不同根管沖洗液對根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效果及對牙本質(zhì)顯微硬度的影響研究

何毅文

廣東省江門市口腔醫(yī)院牙體牙髓科 529000

根管治療是口腔科最常應(yīng)用的治療手段。尤其是對于牙髓、牙根尖周病的治療，更為首選的治療方法[1]。根管治療過程中根管預(yù)備配合沖洗液沖洗能夠?qū)⒉∽兊难栏苤写蟛糠值奈⑸锶コ?，后續(xù)根管內(nèi)封的藥物消毒能夠殺死殘留的微生物，防止炎癥再次發(fā)生[2]。氫氧化鈣是應(yīng)用最為廣泛的根管內(nèi)消毒藥物，其效果優(yōu)于其他牙根管消毒藥物。但是去除氫氧化鈣以后，根管中殘留的藥物與根管內(nèi)殘留的碎屑以混合的形式存在，會(huì)影響根管填充后的封閉性，進(jìn)而最終影響治療效果。雖然沖洗液對于去除氫氧化鈣有一定的效果，但是研究發(fā)現(xiàn)[3]，不同的沖洗液去除氫氧化鈣的效果有一定的差異，同時(shí)會(huì)對牙本質(zhì)的顯微硬度造成影響也有所爭論。基于此，本文探討不同根管沖洗液對根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效果和對牙本質(zhì)顯微硬度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對象 選擇2018年1月—2020年12月我院收集的單根管離體牙100顆。要求所有牙齒均無牙髓治療史，直根，牙根尖發(fā)育完整。牙齒離體后于室溫下保存于10%的甲醛溶液中。實(shí)驗(yàn)前將牙齒表面的牙石和軟組織清理干凈，保存于含有1%苯甲酸鈉的生理鹽水中。

1.2 根管預(yù)備 所有牙齒使用金剛砂片在牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)分界處截去牙冠，拔出牙髓。使用帶指標(biāo)的10號K型不銹鋼銼插入根管中，直至肉眼剛能從牙根尖部位見到銼尖為宜，測量不銹鋼銼的長度，并減1mm為工作長度。使用K型不銹鋼銼常規(guī)進(jìn)行根管預(yù)備，至40號，每次更換銼之前均使用5ml的2.5%NaClO溶液以及5ml的17%EDTA溶液進(jìn)行根管沖洗。

1.3 根管內(nèi)封藥 所有牙齒經(jīng)過根管預(yù)備后使用成品經(jīng)氧化鈣制劑Multi-Cal根管封藥，氧化鋅暫封，放置于36℃，100%濕度的恒溫箱中保存7d。

1.4 分組及氧化鈣去除 7d后去除所有標(biāo)本的暫封物，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50顆，觀察組使用超聲清洗，沖洗液為30ml的2.5%次氯酸鈉溶液(NaClO)+10ml的17%EDTA溶液。對照組使用超聲沖洗，沖洗液為40ml蒸餾水。去除藥物過程中先使用15號K型不銹鋼銼去除根管內(nèi)的藥物，然后使用超聲銼尖伸入至根尖區(qū)域上下提拉緩慢注入液體進(jìn)行沖洗。

1.5 氫氧化鈣清除效果評估 使用掃描電子顯微鏡對氫氧化鈣的清除效果進(jìn)行評估。將每組牙齒隨機(jī)各選擇25顆牙體沿長軸從中間縱向剖開，保證剖面顯露根管，并經(jīng)過根尖孔。將標(biāo)本進(jìn)行干燥，使用JFC-1600噴鍍儀進(jìn)行針孔噴涂金膜，采用掃描電子顯微鏡對根管內(nèi)氫氧化鈣殘留情況進(jìn)行觀察，分別取根管的尖、中、冠三個(gè)區(qū)域在800倍和2 500倍的顯微鏡下進(jìn)行拍照，將取得的照片在電腦上平均分為16個(gè)區(qū)域，對照片上氫氧化鈣的殘留情況、碎屑?xì)埩羟闆r、玷污層的情況進(jìn)行評價(jià)。評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：根管內(nèi)基本無碎屑?xì)埩?，牙本質(zhì)小管的管口擴(kuò)張良好，清晰度好，小管的斷面清晰密集；2分：根管內(nèi)有碎屑、玷污層覆蓋，但面積不足25%，基本可以看見牙本質(zhì)小管口；3分：根管內(nèi)被碎屑和玷污層覆蓋的部分超過25%但不足50%，牙本質(zhì)小管口基本不可見；4分：根管內(nèi)被碎屑和玷污層覆蓋部分超過50%，但不足75%；5分：根管內(nèi)被碎屑和玷污層覆蓋的部分超過75%。

1.6 顯微硬度測量 將兩組剩余的25顆牙齒的牙根從頸緣到根尖垂直于長軸進(jìn)行截?cái)?，分為根頸1/3、根中1/3和根尖1/3三個(gè)部分，每段3～5mm，沿縱溝劈開，分別用#800、#1500、#2000金相砂紙一次打磨，使用橡皮輪進(jìn)行拋光，將標(biāo)本切面向上放置于HMV-G20型顯微硬度測定儀的載物臺(tái)上，測定牙本質(zhì)上3個(gè)點(diǎn)，在加力150g，維持30s的條件下分別加測每個(gè)點(diǎn)的顯微硬度值，取各個(gè)點(diǎn)所得到的硬度值的平均值視為最終數(shù)據(jù)。

1.7 觀察指標(biāo) 比較兩組牙齒氫氧化鈣清除效果評分、氫氧化鈣清除率以及顯微硬度。氫氧化鈣清除效果評分計(jì)算：1分為完全清除，2～3分為清除，4～5分為未清除。有效清除率=(完全清除+清除)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組氫氧化鈣清除效果評分比較 觀察組牙齒冠1/3、中1/3、尖1/3以及總體氫氧化鈣清除效果評分均低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。兩組清洗后掃描電子顯微鏡圖見圖1、2。

表1 兩組牙齒氫氧化鈣清除效果評分比較分)

圖1 觀察組2.5%NaClO+17%EDTA清洗后玷污層殘留情況

圖2 對照組蒸餾水清洗后玷污層殘留情況

2.2 兩組氫氧化鈣清除率比較 觀察組牙齒氫氧化鈣的有效清除率為96.00%，明顯高于對照組76.00%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.153，P=0.042<0.05)，見表2。

表2 兩組牙齒氫氧化鈣清除率比較[n(%)]

2.3 兩組牙本質(zhì)顯微硬度比較 觀察組牙齒根尖1/3、根中1/3、根頸1/3的牙本質(zhì)顯微硬度均低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組牙本質(zhì)顯微硬度比較

3 討論

根管治療術(shù)是目前臨床最為常用的，且治療效果最顯著的根管治療方式。該治療方式首先對感染的牙髓等組織進(jìn)行清理，對根管進(jìn)行預(yù)備成型，使用藥物進(jìn)行消毒、滅菌，最后將根管嚴(yán)密填塞，進(jìn)而達(dá)到消除感染、防止牙根尖周病再次發(fā)生的目的[4]。根管治療術(shù)是牙髓和牙根尖周病變治療的基礎(chǔ)，也是樁核冠修復(fù)的基礎(chǔ)。

在根管治療過程中根管預(yù)備占有重要的地位。根管預(yù)備是將感染根管的物質(zhì)徹底清除，根管預(yù)備出良好形態(tài)的過程，其目的一方面將根管內(nèi)的致病微生物以及感染壞死的牙髓組織清理掉，去除導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生的誘因[5]；另一方面是使根管成為利于后續(xù)沖洗和充填的形態(tài)。根管沖洗是根管預(yù)備中的另一個(gè)重要步驟。因?yàn)橥ㄟ^單純的根管機(jī)械預(yù)備無法徹底清理整個(gè)根管系統(tǒng)。有研究顯示[6]，單純的機(jī)械預(yù)備只能清理根管整個(gè)面積的50%左右，剩余的50%是根冠比和側(cè)枝根管等機(jī)械預(yù)備無法到達(dá)的位置，這些地方仍有大量的細(xì)菌存留，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)出現(xiàn)炎癥反復(fù)發(fā)作的情況。

根管預(yù)備完成的牙齒會(huì)進(jìn)行根管封藥處理。氫氧化鈣是最常見的使用藥物，使用氫氧化鈣糊劑作為根管抗菌藥已經(jīng)有一百年的歷史。氫氧化鈣溶于水后會(huì)使周圍環(huán)境處于強(qiáng)堿性狀態(tài)，pH值達(dá)到10～12。由于炎癥會(huì)產(chǎn)生酸性物質(zhì)，而氫氧化鈣釋放的強(qiáng)堿性環(huán)境能夠?qū)λ嵝晕镔|(zhì)進(jìn)行中和，因此具有很好的減輕疼痛、抑菌以及滅活內(nèi)毒素作用[7]。氫氧化鈣的抗菌作用通過改變細(xì)菌脂多糖的化學(xué)結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，氫氧化鈣釋放出的OH-與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸快速結(jié)合，增強(qiáng)細(xì)菌的膜通透性，使脂質(zhì)過氧化，蛋白質(zhì)出現(xiàn)變性，同時(shí)對細(xì)菌的DNA造成損傷，以達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用。研究證實(shí)氫氧化鈣糊劑由于產(chǎn)黑色素類桿菌等厭氧菌具有高效抗菌作用，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糞腸球菌在6～10min就能夠被飽和的氫氧化鈣所殺死。此外，由于氫氧化鈣微溶于水，因此封入牙齒中能夠長時(shí)間維持藥效，避免了反復(fù)換藥給患者帶來的麻煩和痛苦。由于以上特性，氫氧化鈣是有效的根管消毒藥物和充填材料，具有較小的細(xì)胞毒性，因此更為安全可靠。但是，使用氫氧化鈣作為內(nèi)封藥物，其缺陷是取出時(shí)比其他藥物更為困難，而如果有藥物殘留，會(huì)對后續(xù)治療的效果造成影響。殘留的氫氧化鈣會(huì)影響牙膠的充填，也可能改變根管充填糊劑物理性質(zhì)的封閉能力。因?yàn)闅溲趸}在根管內(nèi)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)形成碳酸鈣，碳酸鈣形成的時(shí)間雖然緩慢，但是會(huì)在根管內(nèi)壁和充填材料之間形成微小的空隙，影響封閉效果。因此，在內(nèi)封后如何更好地清除氫氧化鈣就成為臨床探索的課題。

根管內(nèi)的氫氧化鈣通常會(huì)選擇器械配合沖洗液進(jìn)行去除。臨床最常使用的沖洗方法包括注射器沖洗和超聲波沖洗兩種方法，注射器沖洗的優(yōu)點(diǎn)是可以控制注射器進(jìn)入牙齒的深度和角度，但是無法掌握液體的流速，也無法對根管深部進(jìn)行有效沖洗，尤其是對根下1/3的復(fù)雜根管的清洗作用相對較弱。因此目前更多的治療傾向于使用超聲波進(jìn)行震蕩清洗[8]。根管超聲震蕩清洗是能夠通過超聲波增強(qiáng)清洗液的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而增強(qiáng)根管沖洗消毒的作用。超聲震動(dòng)能夠使更多的沖洗液進(jìn)入根管內(nèi)，達(dá)到更好地去除玷污層和細(xì)菌的目的。超聲蕩洗技術(shù)是通過空穴效應(yīng)、聲流效應(yīng)以及熱效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的，也是目前根管沖洗的趨勢。

根管沖洗液是氫氧化鈣清洗效果的另一重要因素。當(dāng)使用機(jī)械進(jìn)行根管預(yù)備后，會(huì)有2～5μm厚的由細(xì)菌、壞死組織以及玷污層等組成的涂層附著于根管內(nèi)壁，影響了后續(xù)填充材料與根管壁之間的密封性。次氯酸鈉是最常用的沖洗液，具有溶解壞死組織和玷污層的特性，能夠消滅牙本質(zhì)小管中的微生物，降低內(nèi)毒素活性。次氯酸鈉具有的強(qiáng)氧化性和氯化作用是其抗菌作用的基礎(chǔ)，次氯酸鈉能夠在常溫下水解釋放有效氯，具有抗菌活性。抑制根管內(nèi)的厭氧菌，降低牙本質(zhì)小管內(nèi)<100μm的細(xì)菌數(shù)量[9]。次氯酸鈉的抗菌作用與其濃度有關(guān)，濃度越低，其抗菌能力越弱，但是濃度越高，對牙本質(zhì)的顯微硬度會(huì)造成一定的影響。EDTA具有清除根管玷污層的作用，進(jìn)而使抗菌劑能夠深入牙本質(zhì)。次氯酸鈉和EDTA的組合液是臨床上最常使用的根管沖洗液組合，既有清除玷污層的效果，又達(dá)到開放牙本質(zhì)小管的目的[10]。但是此種組合液的缺陷是EDTA在清除玷污層的同時(shí)，會(huì)使牙本質(zhì)發(fā)生脫礦反應(yīng)，同時(shí)侵蝕腐蝕牙本質(zhì)小管。

為了觀察根管沖洗液對根管內(nèi)氫氧化鈣的清除效果以及對牙本質(zhì)顯微硬度的影響，筆者選擇了100顆離體牙齒進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組牙齒冠1/3、中1/3、尖1/3以及總體氫氧化鈣清除效果評分均低于對照組；觀察組牙齒氫氧化鈣的有效清除率明顯高于對照組(P<0.05)，說明與蒸餾水相比，2.5%NaClO+17%EDTA沖洗液的效果更好，能夠更顯著地去除玷污層，開放牙本質(zhì)小管，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。這是因?yàn)槌暿幭幢旧砭湍軌蚋玫厍逑锤軆?nèi)細(xì)微的地方，而次氯酸鈉和EDTA組合應(yīng)用能夠溶解玷污層，達(dá)到徹底清洗的目的。但是從兩組牙齒牙本質(zhì)顯微硬度的影響來看，觀察組牙齒根尖1/3、根中1/3、根頸1/3的牙本質(zhì)顯微硬度均低于對照組(P<0.05)。說明2.5%NaClO+17%EDTA會(huì)降低牙本質(zhì)的顯微硬度。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道5%的次氯酸鈉有更好的殺菌作用，臨床也有較多使用3%濃度的次氯酸鈉，但是考慮到對牙本質(zhì)顯微硬度的影響，本文中所選擇的仍然為2.5%濃度。

綜上所述，2.5%NaClO+17%EDTA清洗后能夠明顯減少根管內(nèi)氫氧化鈣的殘留率，改善清洗效果，但是對牙本質(zhì)顯微硬度有一定的影響，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)該對沖洗液的用量和濃度進(jìn)行評估，在達(dá)到理想的沖洗效果同時(shí)，盡量減少對牙本質(zhì)的損傷。