不同切口白內障囊外摘除術對硬核白內障患者術后視力及內皮細胞的影響

吳啟紅 王 丹 丁圣星

湖北省南漳縣中醫(yī)醫(yī)院眼科 441500

白內障是全球首位致盲眼病，由于眼部晶狀體會隨著年齡增長而逐漸渾濁，因此，白內障在老年群體中發(fā)病率較高。白內障囊外摘除術(ECCE)在治療硬核性白內障患者中具有較大優(yōu)勢，但手術切口大小尚存爭議[1]?；诖?，本文通過病例對照的方法，采用不同切口ECCE術對硬核白內障患者進行治療，探討二者治療效果的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月于我院眼科接受手術治療的硬核白內障患者145例(158眼)，將行小切口ECCE術的患者分為小切口組，共82例(86眼)；將行ECCE術的患者設為ECCE術組，共63例(72眼)。其中小切口組男40例，女42例；年齡53～75歲，平均年齡(57.56±3.19)歲；病程1～9個月，平均病程(4.56±1.03)個月；核硬度分級[2]：Ⅲ級核43只眼，Ⅳ級核28只眼，Ⅴ級核15只眼。對照組男31例，女32例；年齡53～76歲，平均年齡(57.54±3.21)歲；病程2～9個月，平均病程(4.61±1.04)個月；核硬度分級：Ⅲ級核36只眼，Ⅳ級核24只眼，Ⅴ級核12只眼。兩組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準(1)符合手術指征；(2)晶狀體核硬度分級為Ⅲ～Ⅳ級[3]；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、肺、腎等臟器功能不足者；(2)視網膜脫落者；(3)外傷性白內障，青光眼、高度近視、葡萄膜炎及角膜變性等疾病引發(fā)的并發(fā)性白內障；(4)眼部先天結構異常者；(5)凝血功能障礙者；(6)合并嚴重內分泌系統(tǒng)疾??；(7)患有精神疾病者。

1.2 方法 (1)術前均對患者行表面麻醉+球周麻醉。表面麻醉：于術前15min進行，采用奧布卡因滴眼液點入結膜囊內，1～2滴/次，滴3次，每次間隔5min，0.75%布比卡因+2%利多卡因等量混合液2ml，術前1h使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。(2)ECCE術組：上方窿部作為基底結膜瓣，做長鞏膜隧道切口6～7mm，切口距角膜緣后1～2mm，開罐式截囊或環(huán)形撕囊，注入粘彈劑，將核轉至前房，以圈套器托住，同時輕壓切口后唇，圈出核，皮質注吸，植入后房型人工晶體，縫合切口。(3)小切口組：采用鞏膜隧道切口，切口距角膜緣后1.5～2.0mm，反眉形切口，切口長5.5～6.0mm，從角膜緣前1.5mm穿刺入前房，向前房注入粘彈劑，開罐截囊或連續(xù)環(huán)撕囊，充分水分離及水分層，半旋半推晶體核使其半脫離前房，注水晶狀體圈匙，娩出晶體核，抽吸殘留皮質，囊袋內植入后房型人工晶體，沖洗前房內的粘彈劑并形成前房，切口自行關閉或酌情縫合1～2針，結膜下注射地塞米松2mg+慶大霉素2萬單位，上眼膏后加眼墊。

1.3 觀察指標 (1)比較術前、術后3個月兩組視力情況，采用國際標準視力表評估視力，視力表分數越高，患者視力越好。(2)測定兩組手術前后眼壓、前房深度，采用非接觸式眼壓計測定眼壓，眼科AB超測定前房深度。(3)測定兩組手術前后角膜內皮細胞計數，采用NSP-9900Ⅱ型非接觸角膜內皮鏡(日本KONAN公司)測定角膜內皮細胞密度計數、角膜六角形細胞比例。(4)評估兩組患者手術前后生活質量，采用視功能指數量表(VF-14)評估患者生活質量，VF-14滿分56分，VF-14得分與生活質量呈正相關。(5)統(tǒng)計兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組術前、術后3個月視力情況比較 術前兩組視力比較無顯著差異(P>0.05)；術后3個月兩組視力均明顯提高(P<0.05)，且小切口組視力顯著優(yōu)于ECCE術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后3個月視力情況比較[n(%)]

2.2 兩組手術前后眼壓、前房深度比較 術前兩組眼壓、前房深度比較無顯著差異(P>0.05)。術后3個月兩組眼壓顯著低于術前，前房深度顯著高于術前(P<0.05)，且小切口組眼壓顯著低于ECCE術組(P<0.05)，但兩組前房深度比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后眼壓、前房深度比較

2.3 兩組手術前后角膜內皮細胞變化情況比較 術前兩組角膜內皮細胞密度計數、角膜六角形細胞比例比較無顯著差異(P>0.05)；術后3個月小切口組角膜內皮細胞密度計數、角膜六角形細胞比例顯著低于本組術前及ECCE術組術后(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后角膜內皮細胞變化情況比較

2.4 兩組手術前后生活質量比較 術前小切口組VF-14評分為(26.45±3.59)分，ECCE術組為(26.49±4.05)分，兩組比較無顯著差異(t=0.063，P=0.950)。術后3個月兩組VF-14評分均顯著提高(P<0.05)，其中小切口組為(42.86±4.12)分，ECCE術組為(37.56±4.12)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.678，P=0.000)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 小切口組并發(fā)癥發(fā)生率為23.17%，顯著低于ECCE術組46.03%(χ2=8.408，P=0.004<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

白內障是我國常見眼部疾病，是患者致盲的主要疾病之一，因此，找到合適方法對白內障患者進行治療具有重要臨床意義。傳統(tǒng)的ECCE術切口大，術后視力恢復慢、散光嚴重，已經無法滿足臨床需要[4]。小切口ECCE術在傳統(tǒng)ECCE術基礎上改進了晶狀體核處理方法，對眼部組織損傷減少，術后反應及散光小、愈合快，且具有手術時間短、手術方法簡單、設備要求低、價格低的優(yōu)點，適合基層醫(yī)院開展，推廣價值較高。

本文中，術后3個月小切口組視力、眼壓顯著優(yōu)于ECCE術組。其原因分析為：小切口ECCE術在鞏膜上建立隧道切口，距離角膜較遠，術中角膜基本維持原有形狀，術后短時間即可恢復角膜彎曲度，減小散光度數，提高眼睛視力[5]。同時，術中對人工晶狀體進行中心固位，可明顯降低人工晶狀體偏位和脫位可能性，保證了術后視力恢復。小切口ECCE術為自閉式隧道切口，術中眼內壓一種處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低了眼晶狀體后囊和懸韌帶壓力，降低了患者術后眼壓，幫助患者術后視力恢復，同時解除前房擁擠情況，達到眼內引流目的，使術后視力得以快速恢復[6]。

本文中，術后3個月小切口組角膜內皮細胞密度計數、角膜六角形細胞比例顯著低于本組術前及ECCE術組術后，且小切口組生活質量更高。在小切口ECCE術治療中，注吸皮質、碎核娩核、水分離等操作均于囊袋內完成，術中對虹膜和角膜刺激較小，手術時后囊膜向后膨起而前房一直處于密閉狀態(tài)，操作空間較大，術中對角膜內皮損傷較小。同時，手術切口較小還可降低手術對內皮細胞的損傷，降低炎癥反應，角膜內皮細胞損失率也越小。當患者術后視力恢復更快、眼壓更低、角膜損傷更小時，患者視覺功能越好，疼痛程度越低，其生活質量也越好[7]。

本文提示小切口ECCE術治療硬核白內障可顯著降低術后并發(fā)癥。其原因分析為該術治療時對角膜內皮細胞損傷更小，術后眼壓更低，術后恢復更快，并發(fā)癥更少；傳統(tǒng)的ECCE術由于切口較大，術中在眼部后段操作前必須先對鞏膜隧道切口行暫時縫合，這會明顯增加后段操作中切口裂開的可能性，也增加術后炎癥反應，導致術后并發(fā)癥增多。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的ECCE術，小切口ECCE術治療硬核白內障患者可明顯提高患者術后視力，降低術后眼壓，減少角膜內皮細胞損失率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，有臨床推廣價值。