穴位埋線治療皮膚病的應(yīng)用規(guī)律

★ 曲圣元 高德強(qiáng) 崔炳南（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋入穴位，產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用以達(dá)到防治疾病作用的治療方法，是針灸療法中的重要組成部分[1-2］?！鹅`樞·終始》曰：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之?！毕啾葌鹘y(tǒng)的針刺療法，埋線作用時(shí)間長(zhǎng)，可以有效減少患者的就醫(yī)時(shí)間和就醫(yī)成本[3］，臨床中主要用于治療慢性病及久治不愈的疾病。皮膚病病程較長(zhǎng)且遷延難愈，近年來(lái)應(yīng)用埋線治療皮膚病的研究也逐漸增多[4］，然而系統(tǒng)的梳理相對(duì)不足，筆者對(duì)近10年穴位埋線治療皮膚科疾病的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，總結(jié)穴位埋線療法治療皮膚科疾病的優(yōu)勢(shì)病種及應(yīng)用規(guī)律，以期為后續(xù)高質(zhì)量研究提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）和PubMed，發(fā)表時(shí)間限定為2010年1月1日—2021年6月30日。中文檢索詞為標(biāo)題含有“埋線”，全文中含“皮膚科疾病”或“皮膚病”，在“精確”和“模糊”選項(xiàng)中選擇“模糊”，英文標(biāo)題或摘要檢索詞為“catgut implantation” or “catgut embedding”。檢索由兩名研究者（曲圣元、高德強(qiáng)）獨(dú)立完成，然后進(jìn)行核對(duì)、匯總，過(guò)程中出現(xiàn)分歧均通過(guò)與第三作者（崔炳南）討論協(xié)商后確定。

1.2 資料采集

（1）文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)表的期刊論文、學(xué)位論文和會(huì)議論文；文獻(xiàn)類型為皮膚病的臨床研究，皮膚病的范圍參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[5］；治療組以穴位埋線為主要療法；治療組樣本量≥20。（2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：治療組聯(lián)合其他療法、重復(fù)發(fā)表、沒有明確說(shuō)明療效及療效評(píng)價(jià)存在明顯錯(cuò)誤的論文。（3）文獻(xiàn)篩選：閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文后進(jìn)行二次篩選。

1.3 數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)分析

將二次篩選得到的文獻(xiàn)的標(biāo)題、發(fā)表年份、西醫(yī)診斷、研究類型、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)方式、不良反應(yīng)信息錄入到Excel中，核對(duì)以保證準(zhǔn)確性。參照《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[5］和《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6］對(duì)西醫(yī)診斷和穴位名稱字段進(jìn)行規(guī)范化處理。運(yùn)用頻數(shù)分析方法，統(tǒng)計(jì)穴位埋線治療的皮膚科疾病病種、文獻(xiàn)發(fā)表年份、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)情況

初步檢索到文獻(xiàn)745篇。一次篩選后共得到301篇文獻(xiàn)，二次篩選后納入期刊文獻(xiàn)45篇。具體文獻(xiàn)檢索、篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索、篩選流程圖

2.2 穴位埋線每年發(fā)文數(shù)量

從2010年至今穴位埋線治療皮膚病的發(fā)文數(shù)總體呈緩慢上升趨勢(shì)。2010—2015年平均每年發(fā)表3.83篇，2016—2020年平均每年發(fā)表4.2篇，2010—2013年增長(zhǎng)迅速，2013年發(fā)文數(shù)量最多。見圖2。

圖2 穴位埋線治療皮膚病年度發(fā)表論文數(shù)量

2.3 穴位埋線治療病種情況

穴位埋線治療皮膚科疾病共10種，出現(xiàn)頻次位于前五的疾病是蕁麻疹（15篇）、痤瘡（8篇）、帶狀皰疹（5篇）、黃褐斑（5篇）、銀屑?。?篇），其他依次為皮膚瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎等。疾病出現(xiàn)的頻次結(jié)果見圖3。

圖3 穴位埋線療法治療皮膚科疾病頻次情況

2.4 穴位埋線選穴原則

臨床應(yīng)用時(shí)選穴多以遠(yuǎn)部選穴為主，只有帶狀皰疹、黃褐斑、痤瘡采用了近部選穴原則。出現(xiàn)頻次位于前五的皮膚科疾病選穴原則結(jié)果見表1。

表1 穴位埋線治療皮膚科疾病選穴原則頻次

2.5 穴位埋線治療時(shí)間

統(tǒng)計(jì)了每?jī)纱温窬€的間隔時(shí)間、治療療程的中位數(shù)及四分位數(shù)間距。所有皮膚科疾病治療的間隔時(shí)間為14 d，療程為45 d。出現(xiàn)頻次位于前五的皮膚科疾病統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 穴位埋線治療皮膚科疾病治療間隔時(shí)間及療程[P50（P25-P75）］………… d

2.6 穴位埋線療效分析

對(duì)45篇文獻(xiàn)中記錄的病例、痊愈病例、顯效病例、有效病例和無(wú)效病例總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，穴位埋線療法治療所有皮膚科疾病的總體痊愈率為36.74%，總體有效率為91.39%；穴位埋線療法治療皮膚科疾病的痊愈率由高到低分別為帶狀皰疹58.86%、銀屑病34.56%、蕁麻疹35.71%，總有效率帶狀皰疹最高，達(dá)93.71%。見表3。

表3 穴位埋線治療不同皮膚科疾病的療效分布 %

2.7 不良反應(yīng)

共有5篇文獻(xiàn)[7-11］、23例患者在治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中9例患者出現(xiàn)局部血腫，6例患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，4例患者出現(xiàn)脹痛難忍，2例患者出現(xiàn)局部腫脹，2例患者出現(xiàn)暈針。

3 討論

3.1 穴位埋線在皮膚科的應(yīng)用趨勢(shì)

最早1篇穴位埋線治療皮膚病的文獻(xiàn)是發(fā)表于1982年的銀屑病臨床研究，從1982年至今，文章數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，說(shuō)明穴位埋線在皮膚病的治療中得到了較高關(guān)注與應(yīng)用。前期研究表明，1971—2011年發(fā)表的穴位埋線治療皮膚病的臨床研究共97篇，涉及11個(gè)病種，優(yōu)勢(shì)病種為銀屑病，而近10年蕁麻疹、痤瘡報(bào)道逐漸增多，提示穴位埋線治療此類疾病具有較好的研究前景[12］。穴位埋線療法是針灸療法的延伸，利用線體的吸收而對(duì)穴位產(chǎn)生長(zhǎng)久的刺激，且相比針刺干預(yù)，穴位埋線能夠延長(zhǎng)針刺效應(yīng)，增強(qiáng)穴位療效，適用于慢性疾病的治療[13］。

蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)、血管性水腫為特征的皮膚科疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量和人際關(guān)系有較大影響[14］。針刺療法因療效明確、不良反應(yīng)少而被廣泛應(yīng)用于蕁麻疹的治療[15］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了穴位埋線治療慢性蕁麻疹的12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，穴位埋線對(duì)慢性蕁麻疹的治愈率優(yōu)于其他療法，復(fù)發(fā)率低于常規(guī)治療組，不良反應(yīng)較少[16］。痤瘡是一種主要累及面部毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[17］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了3篇穴位埋線治療痤瘡的研究，其中兩項(xiàng)研究證實(shí)了穴位埋線在提高治愈率和降低復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于藥物對(duì)照組，一項(xiàng)研究證實(shí)了穴位埋線聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療的療效無(wú)明顯差別[18］。埋線能誘導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，增強(qiáng)局部新陳代謝，抑制炎癥，從而達(dá)到治療效果[19］。

3.2 穴位埋線治療皮膚病應(yīng)用規(guī)律

穴位埋線治療內(nèi)科疾病選穴以近部選穴為主[12］，而本研究發(fā)現(xiàn)治療皮膚病時(shí)大多采用遠(yuǎn)端取穴的原則，只有在痤瘡、黃褐斑、帶狀皰疹的治療中應(yīng)用近部取穴。蕁麻疹風(fēng)團(tuán)位置不固定，24 h內(nèi)可自行消退，這可能與蕁麻疹皮損時(shí)起時(shí)消、一些皮膚科疾病無(wú)確定的皮損部位相關(guān)，也體現(xiàn)了皮膚科疾病“辨病與辨證論治結(jié)合”的思想。面部埋線治療痤瘡能夠起到改善面部微循環(huán)的作用[20］，配合透刺法，既減少了進(jìn)針的次數(shù)，又增加了刺激的穴位數(shù)量，擴(kuò)大了療效的范圍[11］。黃褐斑皮損采用穴位埋線治療可降低局部雌激素受體水平，刺激黑素皮質(zhì)激素受體（MC1R）表達(dá)降低，從而減少黑素的合成[21］。帶狀皰疹局部埋線有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，提高內(nèi)源性嗎啡肽生成[22］。

穴位埋線的治療間隔時(shí)間與療程均和疾病的發(fā)病特點(diǎn)及規(guī)律有關(guān)。埋線治療皮膚病的治療間隔時(shí)間均在14 d左右，帶狀皰疹的治療間隔時(shí)間最短，為10 d，銀屑病間隔時(shí)間最長(zhǎng)，為20 d。不同皮膚病的治療療程差異較大，蕁麻疹和帶狀皰疹的治療療程最短，為30 d，黃褐斑的療程最長(zhǎng)，為90 d，由此可知，穴位埋線的治療療程和疾病的發(fā)病規(guī)律相關(guān)，與該病內(nèi)治法療程大致相符。已經(jīng)有研究證實(shí)了針刺的留針時(shí)間對(duì)療效有一定影響，如中風(fēng)、急性肌肉軟組織疼痛長(zhǎng)時(shí)間留針療效優(yōu)于短時(shí)間留針[23］。

3.3 穴位埋線研究設(shè)計(jì)及存在的問(wèn)題

研究對(duì)象方面，納入的45篇文獻(xiàn)均為觀察性研究，其中30篇文獻(xiàn)中明確說(shuō)明了研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，有5篇文獻(xiàn)中說(shuō)明了疾病的分型或證型。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)制定不嚴(yán)格、亞型與嚴(yán)重程度限定不明確導(dǎo)致選擇偏倚較大，可能影響研究結(jié)果。納入文獻(xiàn)均為單獨(dú)應(yīng)用埋線療法的研究，干預(yù)方法過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致研究目的寬泛，無(wú)法評(píng)價(jià)埋線的“凈效應(yīng)”。

設(shè)置合理的對(duì)照組是客觀體現(xiàn)干預(yù)措施真實(shí)療效的基礎(chǔ)，本研究所納入的文獻(xiàn)中，有30篇文獻(xiàn)設(shè)置了對(duì)照組，其中以陽(yáng)性藥物為對(duì)照組的文獻(xiàn)共21篇，空白對(duì)照組1篇。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是證據(jù)等級(jí)較高的試驗(yàn)類型，目前尚無(wú)穴位埋線與安慰針對(duì)照的臨床研究，以證明穴位埋線的確切療效及安全性，既往穴位埋線與安慰針對(duì)照的研究多采用穴位埋線與假針刺對(duì)照的方法[24］。不設(shè)置盲法很難避免受試者和研究者的主觀偏見。同時(shí)大多數(shù)研究并未提到隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、研究者與結(jié)果分析者盲法設(shè)置的具體步驟?？紤]到埋線的特點(diǎn)，對(duì)操作者實(shí)行盲法是不現(xiàn)實(shí)的；而對(duì)于受試者盲法的設(shè)置方法，參照針刺治療臨床疾病研究中安慰針的方法。目前針刺治療的臨床研究中有針對(duì)于受試者的盲法設(shè)置，安慰針的設(shè)置方法包括近取非經(jīng)非穴、遠(yuǎn)取非經(jīng)非穴、非病癥治療相關(guān)穴、非經(jīng)非穴淺刺、借助模擬針具、假電針等[25］。

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇是臨床試驗(yàn)研究中較為重要的步驟，客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定可以真實(shí)體現(xiàn)干預(yù)措施的治療效果。本研究納入文獻(xiàn)中，以國(guó)內(nèi)指南或診療標(biāo)準(zhǔn)作為療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)共26篇，其他文獻(xiàn)僅通過(guò)觀察皮疹數(shù)量判斷療效緩解程度，缺少明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，慢性皮膚病病情長(zhǎng)久且很難完全治愈，因此療效評(píng)價(jià)指標(biāo)建議選擇指南推薦的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高埋線相關(guān)臨床研究的說(shuō)服力。以蕁麻疹為例，2018年歐洲蕁麻疹指南與中國(guó)蕁麻疹指南推薦以七日蕁麻疹評(píng)分（7 days urticaria activity score，UAS7）作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，然而近10年來(lái)，幾乎沒有埋線治療慢性蕁麻疹的研究應(yīng)用UAS7評(píng)價(jià)療效，導(dǎo)致研究結(jié)果質(zhì)量不高[26］。

3.4 穴位埋線療法的安全性

穴位埋線常見的不良反應(yīng)包括局部皮膚肌肉的不適感、發(fā)熱、頭暈、頭痛、月經(jīng)紊亂、脫發(fā)等[27］。銀屑病的同形反應(yīng)在1876年由Koebner第一次報(bào)道，將其描述為銀屑病患者原本未受累皮膚，在皮膚受外傷后，也出現(xiàn)了銀屑病皮損[28］。穴位埋線為較強(qiáng)的針刺刺激，出現(xiàn)同形反應(yīng)的可能性較高，繼而加重原有疾病，同形反應(yīng)也可能是穴位埋線在銀屑病中應(yīng)用減少的原因之一。目前埋線常用材料為羊腸線，羊腸線為一種異體蛋白，可能在體內(nèi)吸收過(guò)程中出現(xiàn)局部膚溫升高、紅腫疼痛、線體排異等不良反應(yīng)，而新型可吸收的外科縫合線有更好的生物降解性、適合的長(zhǎng)度和厚度，埋線材料更加安全、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。丁敏等[29］采用可降解纖維PDS縫合線進(jìn)行埋線操作，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。其他的不良反應(yīng)與患者的年齡、體質(zhì)、埋線部位、操作等因素相關(guān)，均可通過(guò)提前與患者進(jìn)行良好溝通、規(guī)范操作等方法以減少發(fā)生概率，對(duì)臨近臟器的穴位進(jìn)行埋線時(shí)要注意進(jìn)針角度和深度[30］。同時(shí)可以借鑒藥物不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)于針具及材料選擇、選穴、手法、無(wú)菌操作進(jìn)行操作規(guī)范審查，再根據(jù)癥狀判斷是否符合不良反應(yīng)[31］。

綜上所述，穴位埋線療法越來(lái)越廣泛應(yīng)用于皮膚科疾病的治療，近10年穴位埋線治療皮膚病的文獻(xiàn)逐漸增多，療效明顯。目前報(bào)道的研究中，安全性較高，但應(yīng)注意埋線影響安全性的潛在因素，包括皮膚病的同形反應(yīng)及埋線材質(zhì)可能出現(xiàn)的異體排異反應(yīng)等不良反應(yīng)。同時(shí)，在研究設(shè)計(jì)方面仍有不嚴(yán)謹(jǐn)之處，今后的研究可以從埋線治療的優(yōu)勢(shì)病種入手，明確納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、研究目的，選擇埋線干預(yù)的介入時(shí)機(jī)、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、國(guó)際認(rèn)可的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等，不斷提升臨床療效，產(chǎn)生高質(zhì)量的循證證據(jù)，挖掘埋線治療的優(yōu)勢(shì)，為皮膚病患者提供更多的就醫(yī)選擇。