骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂的效果及對生活質(zhì)量的影響

陳銀玲，詹文華

子宮脫垂指的是正常部位的子宮沿著陰道下降，到達(dá)坐骨棘水平下甚至完全脫出陰道口[1]。輕度子宮脫垂往往無典型癥狀，嚴(yán)重子宮脫垂則容易引起感染、排尿困難及尿失禁、肛門墜脹、排便困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量，因此需要應(yīng)用合理的方法進(jìn)行治療及干預(yù)[2]。臨床中針對子宮重度脫垂患者常使采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，然而這一方式的治療效果不佳，容易發(fā)生殘端脫垂，且復(fù)發(fā)率高。子宮脫垂骶韌帶高位懸吊術(shù)是一種更有效的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、不影響患者性功能、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本次研究中，應(yīng)用前瞻性分組對比的研究方法，觀察對子宮脫垂患者分別采取骶韌帶高位懸吊術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)的方式治療疾病的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月至2021年11月我院收治的60例子宮脫垂患者為研究對象。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分成2組，懸吊組30例，年齡45～76歲，平均年齡(59.25±2.15)歲，孕次1～5次，平均(2.86±0.46)次，使用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期10例。傳統(tǒng)組30例，年齡55～79歲，平均年齡(66.18±2.13)歲，孕次1～6次，平均(2.91±0.45)次，POP-Q分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合子宮脫垂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要是運(yùn)用腹壓時(shí)宮頸下垂到坐骨棘水平以下(陰道指診距處女膜痕4厘米以下),宮頸完全或部分脫出陰道口外的患者；②術(shù)前均是通過宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，明確患者具備明確手術(shù)指征；③精神狀態(tài)以及意識正常，具備良好溝通交流能力；④患者或者家屬均知情同意并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)系統(tǒng)檢查明確存在心、肝、腎等器質(zhì)性疾病患者；②合并子宮附件疾病以及附件區(qū)惡性腫瘤疾病患者；③存在凝血功能障礙及自身免疫疾病的患者；④合并精神疾病者，認(rèn)識障礙患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 傳統(tǒng)組：選取膀胱截石體位，腹腔鏡輔助下切除骨盆漏斗韌帶、子宮體以及雙側(cè)子宮動靜脈，打開膀胱反折腹膜，轉(zhuǎn)入到陰道內(nèi)鉗夾宮頸，經(jīng)陰道膀胱間隙部位注入0.01%腎上腺素生理鹽水50 mL。于陰道前壁做一T形切口，切口到達(dá)深膀胱筋膜部位，鈍銳結(jié)合分類膀胱陰道部達(dá)膀胱頸大約0.5 cm部位，上推膀胱到達(dá)反折腹膜部位，剪開腹膜延長切口到達(dá)宮頸后側(cè)位置，分離陰道壁環(huán)切陰道穹隆，根據(jù)脫垂分期選擇部分切除或者全切，經(jīng)切口取出切除組織。經(jīng)陰道直腸間隙注入0.01%腎上腺素生理鹽水40 mL，分離直腸陰道間隙，于陰道后壁做一倒T型切口，鈍銳結(jié)合分離陰道后壁達(dá)兩側(cè)直腸筋膜。手術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染發(fā)生，同時(shí)予以半流質(zhì)飲食維持大便通暢。

1.4.2 懸吊組：患者取膀胱截石體位，采取全麻方式，腹腔鏡下分離膀胱腹膜反折、分離膀胱陰道間隙兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁、下達(dá)陰道橫溝水平，環(huán)切陰道壁，切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮。超聲刀避開兩側(cè)輸尿管，沿患者骶韌帶內(nèi)側(cè)貼合韌帶分離骶韌帶及直腸間隙，游離患者宮骶韌帶到足夠深的部位。觀察陰道頂端懸吊后陰道穹隆位置，前后壁膨出明顯矯正，若后壁膨出合并陳舊性會陰裂傷，轉(zhuǎn)陰式行后壁修補(bǔ)與會陰體重建；若患者要求保留子宮，可單純行骶韌帶高位懸吊，經(jīng)陰式行前后壁修補(bǔ)，同樣能到達(dá)預(yù)期手術(shù)效果。術(shù)后采取抗生素預(yù)防感染，提供半流質(zhì)飲食并且保持大便通暢。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效：顯效指子宮或者陰道穹隆均是復(fù)位正常水平，排尿與陰道分泌物正常，患者的不適均全部消失；有效指子宮以及陰道穹隆均復(fù)位，患者排尿與陰道分泌物均正常，但是見輕微腰骶部疼痛不適，下腹有輕微墜脹感；無效指未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。以顯效、有效之和為總有效率。

1.5.2 圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排尿時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5.3 性生活、生活質(zhì)量：2組患者術(shù)后均持續(xù)隨訪12個(gè)月，應(yīng)用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)[4]評價(jià)患者性功能，該量表主要包括12個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均是采取0～4分的5級評分方法，其中1/2/3/4項(xiàng)的評分相反，總分值范圍0～48分，得分越高表明性功能越好。應(yīng)用生活質(zhì)量評分表(QOL)[5]評價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表主要包括生理、心理、精神等方面的內(nèi)容，量表總分為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5.4 并發(fā)癥：包括性交痛、尿失禁、感染等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較：對比患者的治療效果，2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22，P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較：懸吊組的指標(biāo)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者PISQ-12、QOL評分比較：患者在手術(shù)前的評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月患者PISQ-12、QOL評分顯著提高，且懸吊組評分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者PISQ-12、QOL評分比較(分，

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：懸吊組發(fā)生1例性交痛與1例尿失禁，總發(fā)生率為6.67%。傳統(tǒng)組發(fā)生4例性交痛、2例尿失禁以及2例感染，總發(fā)生率為26.67%。

3 討論

子宮脫垂是一種常見的疾病，該疾病是因?yàn)榕枨唤钅ぁ㈨g帶以及肌肉松弛薄弱，對子宮支撐力量減弱引起[6]。引起女性支持組織薄弱基本原因包括分娩創(chuàng)傷以及衰老等，高危因素包括多次陰道分娩史、子宮脫垂家族史等[7]。子宮脫垂的臨床表現(xiàn)有所差異，輕度脫垂患者通常無相關(guān)癥狀，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)腰骶部疼痛或者腰部墜脹，此外可見腫物經(jīng)陰道脫出[8]。針對子宮脫垂，需要采取合理的方式進(jìn)行治療，往往是應(yīng)用手術(shù)的方式進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)治療子宮脫垂常采取陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療，這一方式在既往的應(yīng)用中顯示具有較好的解剖復(fù)位效果，患者的脫垂改善滿意[9]。然而傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)一般應(yīng)用于二度、三度或陰道壁中度膨出或非手術(shù)治療無效而自覺癥狀重的患者，操作簡單并且有一定的效果，但是術(shù)后隨著時(shí)間的推移，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥會逐步顯露，同時(shí)網(wǎng)片暴露引起的疼痛也難以解決，這樣就限制了手術(shù)方式的具體應(yīng)用，所以臨床中應(yīng)積極探討更加合理的手術(shù)方法[10]。骶韌帶高位懸吊術(shù)手術(shù)適應(yīng)證主要是中盆腔及穹隆脫垂者，需保留陰道功能以及同時(shí)需行其他修補(bǔ)手術(shù)者，手術(shù)適應(yīng)證寬。同時(shí)該治療方式是現(xiàn)階段提倡應(yīng)用的方法，該方式的主要優(yōu)勢在于能清晰顯露宮底韌帶以及輸尿管解剖關(guān)系，最大限度避免對患者神經(jīng)血管以及輸尿管造成損傷，在處理上，選擇陰道頂端及宮頸后方實(shí)施固定，能充分考慮骶韌帶起始部位以及周圍結(jié)構(gòu)，這樣更容易選擇安全可靠的縫合位點(diǎn)[11]。

本研究顯示，懸吊組總有效率高于傳統(tǒng)組，表明骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂疾病可以取得同傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)類似的療效。研究結(jié)果顯示，患者在圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)上表現(xiàn)為懸吊組高于傳統(tǒng)組，提示骶韌帶高位懸吊術(shù)的主要優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。主要是骶韌帶高位懸吊術(shù)的方式能夠重建患者筋膜，自陰道前壁開始持續(xù)到陰道后壁，這樣一方面能夠重建支持組織的作用，另外一方面還能保留患者子宮，使得盆腔器官解剖構(gòu)造得以恢復(fù)。

本次研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后6個(gè)月性功能評分與生活質(zhì)量評分較術(shù)前有所提高，而懸吊組術(shù)后各指標(biāo)顯著高于傳統(tǒng)組，表明骶韌帶高位懸吊術(shù)對改善患者的臨床預(yù)后具有積極作用。分析原因主要是子宮脫垂患者性功能的降低源自于疾病引起的盆腔筋膜、韌帶以及肌肉的過度牽張，使支撐力量削弱，性功能隨之降低，而性功能的下降帶來的是生理以及心理功能的變化，患者生活質(zhì)量也顯著降低[12]。采取骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂，通過手術(shù)方式重建支持組織，促進(jìn)患者盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，明顯改善患者的性功能并提高了患者的生活質(zhì)量[13]。

本次研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況方面，懸吊組低于傳統(tǒng)組。主要是骶韌帶高位懸吊術(shù)的方法對患者的盆底組織損傷小，顯著降低了患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者也能夠盡早康復(fù)，預(yù)后滿意。