無氣腹懸吊單孔腔鏡對(duì)降低子宮肌瘤患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬鴻云，桂甜甜，吳 陽，馬 釗

腹腔鏡手術(shù)的傷口較小，手術(shù)時(shí)間也顯著縮短[1]。婦科患者腹腔鏡手術(shù)中需全麻，且為充分暴露器官以更好行手術(shù)切割，需輸入CO2，人工輸注CO2氣體不僅增加腹內(nèi)壓，還可透過腹膜入血提高血液中CO2分壓，激活體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)[2]。無氣腹懸吊式技術(shù)[3]是通過特殊裝置將腹壁提起從而形成手術(shù)空間，無需向腹腔中持續(xù)沖入CO2以營(yíng)造氣腹環(huán)境，可避免CO2輸入對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，提高手術(shù)安全性[4]。本研究比較分析了無氣腹懸吊與常規(guī)氣腹下單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果，并觀察其對(duì)患者的應(yīng)激情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年1月1日至2021年1月1日在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤剔除術(shù)的60例患者，分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組年齡為22～38歲，平均年齡(29.87±2.69)歲，平均體重(52.38±4.76)kg。觀察組年齡為23～39歲，平均年齡(28.42±2.94)歲；平均體重(53.07±4.26)kg。2組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤且選擇單孔腹腔鏡手術(shù)；年齡15～50歲；ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者充分知情，配合隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管系統(tǒng)耗損患者；合并內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病患者；凝血異?；颊撸痪窦膊』颊?。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 麻醉：麻醉由相同水平高年資醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h；入室后建立其靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)等生命體征。通過靜脈依次給患者注射丙泊酚、舒芬太尼及苯磺順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，于腦電雙頻指數(shù)達(dá)40～60且維持30 s進(jìn)行氣管插管，持續(xù)泵入丙泊酚與舒芬太尼，劑量根據(jù)監(jiān)測(cè)值適量調(diào)整，維持其合適麻醉深度。

1.2.2 手術(shù)方法[5-6]：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，取截石位，于臍部弧形切開皮膚，分離至腹腔，切口長(zhǎng)度20～25 mm。對(duì)照組實(shí)施氣腹單孔腹腔鏡：于患者氣孔下方1 cm處作一橫向切口放置氣腹針，確定正確刺入腹腔；采用自動(dòng)氣腹機(jī)以1.5 L/min的速度向腹腔中注入CO2氣體，確保氣腹壓力在12.5～13.5 mmHg；放置腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。觀察組在無氣腹懸吊條件下實(shí)施單孔腹腔鏡：沿著腹白線于恥骨上方4 cm部位用克氏針朝著肚臍方向刺入，針于肚臍下方2 cm 處穿出，用特定牽拉腹壁裝置與吊鏈懸掛克氏針，選臍上方或下方做一弧形切口，將肌肉層分離，于直視下放置穿刺套管與腔鏡鏡頭，其余步驟與對(duì)照組手術(shù)一致。切除組織經(jīng)臍部切口取出后依照相關(guān)規(guī)定送檢，切口采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo):①記錄手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、建立氣腹或懸吊腹壁后(T1)、停止氣腹或懸吊后(T2)不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PET-CO2)、氣道峰壓(Ppeak)；③分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹或懸吊腹壁后(T1)、停止氣腹或懸吊后(T2)、術(shù)后24 h(T3)各時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血，離心后取上清液冷凍保存；采用血糖分析儀(美國強(qiáng)生公司surestep plus)檢測(cè)血糖(GLU)水平，放射免疫法檢測(cè)胰島素(INS)、皮質(zhì)醇(COR)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者呼吸循環(huán)參數(shù)比較:2組術(shù)中MAP水平變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1的HR低于對(duì)照組，觀察組T1、T2時(shí)間段的PET-CO2、Ppeak影響低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者呼吸循環(huán)參數(shù)比較

2.3 2組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較:2組在T0時(shí)刻的GLU、INS、COR、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí)刻2組各指標(biāo)均顯著上升，對(duì)照組GLU、COR、TNF-α在T2時(shí)刻出現(xiàn)最高點(diǎn)，觀察組在T3時(shí)刻出現(xiàn)最高點(diǎn)；2組INS均在T3時(shí)刻出現(xiàn)最高點(diǎn)，且觀察組在T1、T2的INS水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

時(shí)間觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t值P值TNF-α(pg/L) T018.36±2.7417.52±3.261.08>0.05 T121.68±4.5232.54±5.388.46<0.05 T226.41±5.3756.37±6.3519.73<0.05 T327.83±5.2926.33±4.271.20>0.05

3 討論

隨著微創(chuàng)在外科中的使用與發(fā)展，在確?；颊甙踩跋嗤中g(shù)療效下，如何將醫(yī)源性創(chuàng)傷減少至最低，且能使手術(shù)切口更美觀的手術(shù)方式成為臨床研究熱點(diǎn)。無瘢痕經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)外科的新型技術(shù)[7]。單孔腹腔鏡手術(shù)方式為從單一孔道入腹腔，常采用臍部切口，通過臍部自身瘢痕以更好隱藏手術(shù)切口，使腹壁的外觀保持完整，獲得更好美容效果，能降低手術(shù)對(duì)患者造成的身心創(chuàng)傷。目前該技術(shù)已廣泛用于婦科良性疾病與惡性腫瘤根治術(shù)中[8]。

傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)需要CO2氣腹支持而易發(fā)生高碳酸血癥等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心肺功能差、老年患者不適用[9]。懸吊免氣腹腹腔鏡手術(shù)首次用于膽囊切除術(shù)，后懸吊技術(shù)逐漸廣泛用于其他腹部手術(shù)中。將無氣腹懸吊腹腔鏡技術(shù)與單孔腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，在無氣腹懸吊技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用單孔腹腔鏡技術(shù)，形成一種新的手術(shù)方式即無氣腹懸吊單孔腹腔鏡技術(shù)。該技術(shù)不但可以獲得單孔技術(shù)的美容效果，也具有無氣腹懸吊技術(shù)更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。本研究中，2組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，觀察組術(shù)中出血量更少，原因?yàn)闊o氣腹懸吊技術(shù)無需建立氣腹，創(chuàng)傷口更小。對(duì)照組呼吸循環(huán)的影響比對(duì)照組更小，原因?yàn)楦贡趹业跣纬傻目臻g，其腹腔壓與大氣壓一致，對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)影響較小，減少CO2入血而影響血?dú)鈁10]，消除與CO2有關(guān)的影響及風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的安全性，不易對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大反應(yīng)。CO2氣腹可提高腹內(nèi)壓，還能透過腹膜入血升高血液中CO2分壓，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)高碳酸血癥[11]。手術(shù)過程中患者頭部在低位，激活體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，分泌兒茶酚胺物質(zhì)，且下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)也較興奮，提高糖皮質(zhì)激素分泌水平而升高血糖，胰島素分泌隨之上升。故本研究中對(duì)照組于術(shù)中T1、T2的GLU、INS水平高于觀察組，說明CO2氣腹對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)刺激作用高于懸吊式。研究表明，CO2氣腹對(duì)機(jī)體刺激作用取決于血液中CO2分壓與CO2氣腹時(shí)長(zhǎng)，CO2分壓越高氣腹時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體刺激作用越大，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)。COR、TNF-α水平在對(duì)照組手術(shù)中上升極為顯著，研究顯示，對(duì)照組于氣腹后血液中COR、TNF-α水平顯著高于觀察組懸吊后的水平。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)激刺激多來源于CO2氣腹，其強(qiáng)弱與CO2分壓升高程度有關(guān)，氣腹時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。故本研究中對(duì)照組COR、TNF-α水平在術(shù)中上升顯著。觀察組因術(shù)中沒有CO2輸入體內(nèi)，對(duì)機(jī)體刺激較小，不會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，故其應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化幅度低于對(duì)照組。

綜上所述，無氣腹懸吊單孔腹腔鏡技術(shù)具有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，切口小、并發(fā)癥少，相對(duì)于常規(guī)氣腹腹腔鏡能減少術(shù)中出血量，對(duì)患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響更小，且能減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，可作為子宮肌瘤患者一種微創(chuàng)治療方式。