“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法聯(lián)合CSEA對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果及臍帶血藥物濃度的影響

尹 軍,徐向釗,張冬梅,徐淑蘭,潘 華,劉福清,李建文,何 江

分娩鎮(zhèn)痛是指用各種方法使產(chǎn)婦分娩時(shí)的宮縮疼痛緩解甚至消失，鎮(zhèn)痛方法眾多，目前主要以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯為主，“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法是指由一名有生產(chǎn)經(jīng)歷和助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩?！皩?dǎo)樂(lè)”式分娩法可以緩解部分疼痛，也是產(chǎn)婦及家屬認(rèn)可的一種方法[1]。因椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，故我們選擇在產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm以前采用“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法，在宮口開(kāi)至3 cm實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)分娩鎮(zhèn)痛，觀察產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)程時(shí)間，并檢測(cè)新生兒臍帶血藥物濃度，探討“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法聯(lián)合麻醉(CSEA)在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)寧夏第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。選擇2017年1月至2021年1月在寧夏第五人民醫(yī)院年齡20～30歲，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、經(jīng)評(píng)估和篩選可以經(jīng)陰道分娩的單胎初產(chǎn)婦180例。將原發(fā)性子宮收縮乏力和胎兒宮內(nèi)缺氧，有中重度妊高征、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)少者，妊娠合并出血性疾病和患有心肺疾病以及麻醉禁忌證者排除在外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A、B 2組，每組各90例。

1.2 分組

1.2.1 A組：產(chǎn)婦未采用鎮(zhèn)痛方法選擇自然分娩。

1.2.2 B組：采用“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法聯(lián)合CSEA鎮(zhèn)痛組。產(chǎn)婦規(guī)律宮縮即采用“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法，由專(zhuān)業(yè)的助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦在“導(dǎo)樂(lè)”球上均勻地活動(dòng)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，并且嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，持續(xù)至產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3 cm給予CSEA鎮(zhèn)痛，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結(jié)束。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛方法：首先開(kāi)通靜脈通路，麻醉醫(yī)生行CSEA下分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙膝曲向胸前部，常規(guī)消毒選擇腰3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予舒芬太尼0.05 μg/kg,留置硬膜外導(dǎo)管，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵的配方為1%羅哌卡因100 mg與0.9%氯化鈉100 mL，輸注劑量為5～6 mL/h，追加劑量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min，產(chǎn)婦根據(jù)疼痛需求按自控按鍵追加劑量直到鎮(zhèn)痛效果滿意為止。整個(gè)產(chǎn)程由助產(chǎn)士按產(chǎn)科常規(guī)每 h進(jìn)行一次陰道檢查，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒心率，每15～30 min記錄1次，配合腹部觸診和聽(tīng)診了解產(chǎn)婦的子宮收縮和胎兒宮內(nèi)情況，并指導(dǎo)產(chǎn)婦采取舒適的體位娩出胎兒。在胎兒斷臍后采臍動(dòng)脈血2 mL,通過(guò)高效液相-質(zhì)譜儀檢測(cè)血中舒芬太尼和羅哌卡因的藥物濃度，胎兒娩出后給予適量局部麻醉縫合會(huì)陰后拔除硬膜外導(dǎo)管，在產(chǎn)房觀察2 h，無(wú)子宮收縮乏力及出血,送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄所有產(chǎn)婦年齡、身高、體重及孕周，并計(jì)算體重指數(shù)BMI；產(chǎn)程過(guò)程中分別記錄宮口1 cm(T0)、宮口3 cm(T1)、宮口5 cm(T2)、宮口10 cm(T3)、胎兒娩出時(shí)(T4)VAS評(píng)分；在胎兒娩出后1 min和5 min進(jìn)行Apgar評(píng)分；在斷臍后采集臍動(dòng)脈血2 mL檢測(cè)pH值、乳酸和血糖；通過(guò)高效液相-質(zhì)譜儀檢測(cè)臍動(dòng)脈血舒芬太尼和羅哌卡因的藥物濃度；對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行滿意度評(píng)分(0分為不滿意，10分為非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦一般資料比較：2組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較：T0時(shí)2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與A組比較，T1時(shí)刻B組VAS評(píng)分減低，T2-4時(shí)刻B組VAS評(píng)分持續(xù)降低,與T0時(shí)刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較(分，

2.3 2組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治霰容^：2組新生兒臍動(dòng)脈血的pH值和血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組的乳酸水平明顯低于A組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治龅谋容^

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分和臍帶血藥物濃度的比較：2組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組臍帶血中舒芬太尼藥物濃度(105.31±0.2)ng/mL，羅哌卡因藥物濃度(87.01±0.2)ng/mL，兩種藥物濃度均在安全范圍之內(nèi)；B組患者的滿意度明顯高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分和產(chǎn)婦滿意度的比較

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是目前緩解宮縮疼痛的有效方法之一，可有效緩解產(chǎn)前焦慮，在減輕疼痛的同時(shí)有利于產(chǎn)婦休息，舒適地推進(jìn)產(chǎn)程，增加胎盤(pán)灌注，有效改善胎兒的生存環(huán)境，從而提高新生兒的生存質(zhì)量。在寧夏，受傳統(tǒng)生育觀念的影響，眾多產(chǎn)婦認(rèn)為分娩疼痛是必然的，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛持有懷疑態(tài)度，同時(shí)又擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛所使用的麻醉藥物會(huì)影響胎兒的健康，因此拒絕分娩鎮(zhèn)痛。本研究證實(shí)，分娩鎮(zhèn)痛不僅可以緩解疼痛還可以提高母嬰的安全性，這與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致[2]。產(chǎn)程中劇烈的疼痛使產(chǎn)婦需氧量增加，引起體內(nèi)乳酸水平增高，影響胎兒的血氧供給。本研究結(jié)果顯示，未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的新生兒乳酸高于實(shí)施鎮(zhèn)痛組，同時(shí)產(chǎn)婦體內(nèi)的兒茶酚胺含量增多，血氧消耗明顯增加等因素導(dǎo)致宮口擴(kuò)張緩慢等一系列應(yīng)激反應(yīng)。一般而言，初產(chǎn)婦擁有更長(zhǎng)的產(chǎn)程，且缺乏分娩的經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)時(shí)的恐懼和焦慮都可能增加產(chǎn)痛的程度，但是“導(dǎo)樂(lè)”分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),更有利于初產(chǎn)婦[3]。

本研究證實(shí)“導(dǎo)樂(lè)”式分娩鎮(zhèn)痛可以調(diào)節(jié)緊張情緒，緩解產(chǎn)痛。因此從產(chǎn)婦的角度來(lái)講，無(wú)論是否有藥物鎮(zhèn)痛，每一位產(chǎn)婦都渴望擁有“導(dǎo)樂(lè)”的陪伴。分娩鎮(zhèn)痛不但有極大的社會(huì)效益，還有較好的經(jīng)濟(jì)效益[4]。腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯所用的舒芬太尼和羅哌卡因能夠明顯緩解疼痛，使產(chǎn)婦在無(wú)痛狀態(tài)下推進(jìn)產(chǎn)程。同時(shí)產(chǎn)婦精神狀態(tài)放松，減少了恐懼、焦慮，對(duì)自然分娩的順利完成具有重要的臨床意義。本研究采用的鎮(zhèn)痛方法對(duì)新生兒出生后Apgar評(píng)分和血?dú)夥治鼍鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)外研究報(bào)道一致[5]，同時(shí)提高了產(chǎn)婦的滿意度。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛效果確切、不影響新生兒結(jié)局，不影響產(chǎn)婦哺乳，是目前應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[6]，同時(shí)聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)對(duì)產(chǎn)婦減少焦慮具有顯著的效果。

在國(guó)外，產(chǎn)婦宮縮疼痛即刻申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛，在我國(guó)還傾向于宮口開(kāi)至3 cm實(shí)施鎮(zhèn)痛，主要是由于產(chǎn)婦對(duì)疼痛的敏感性不同，認(rèn)為過(guò)早的實(shí)施鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展。宮口開(kāi)至3 cm說(shuō)明產(chǎn)程已經(jīng)發(fā)動(dòng)，采取鎮(zhèn)痛一般不會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展。同時(shí)兩種方法的合用，避免了過(guò)早實(shí)施椎管鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，更適合對(duì)疼痛敏感的產(chǎn)婦。2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較顯示， T1、T2、T3、T4時(shí)B組VAS評(píng)分逐漸減低，說(shuō)明產(chǎn)婦只要有需求就可以實(shí)施鎮(zhèn)痛，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。

本研究采用舒芬太尼0.05 μg/kg蛛網(wǎng)膜下腔注射，藥物用量少且阻滯范圍廣，鎮(zhèn)痛效果明顯，再加硬膜外羅哌卡因持續(xù)鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)婦安全舒適地娩出胎兒。研究結(jié)果顯示，B組胎兒的藥物濃度顯示都在安全范圍內(nèi)[7]，同時(shí)新生兒的Apgar評(píng)分、血糖、pH值與正常分娩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這種鎮(zhèn)痛方法不會(huì)對(duì)胎兒的健康造成影響。本實(shí)驗(yàn)選用的羅哌卡因和舒芬太尼是目前用于分娩鎮(zhèn)痛的主要藥物[8]，國(guó)內(nèi)研究證實(shí)臍帶血中藥物濃度舒芬太尼小于202 ng/mL，羅哌卡因小于133.6 ng/mL均在安全范圍內(nèi)，不會(huì)對(duì)新生兒造成影響[9-10]。前期“導(dǎo)樂(lè)”法的使用，會(huì)減少麻醉藥物的使用劑量，藥物濃度自然降低。同時(shí)提高了產(chǎn)婦的滿意度，使產(chǎn)婦在舒適的環(huán)境下娩出胎兒。兩種鎮(zhèn)痛方法的合理應(yīng)用提高了母嬰的安全性，這與王菁等人提出的實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不僅為產(chǎn)婦提供了無(wú)痛、舒適化醫(yī)療，還降低了剖宮產(chǎn)率、提高了母嬰的安全性報(bào)道一致[11]。

綜上所述，對(duì)于單胎足月的初產(chǎn)婦，積極實(shí)施“導(dǎo)樂(lè)”式分娩法聯(lián)合CSEA分娩法，鎮(zhèn)痛效果確切，產(chǎn)婦滿意度高，兩種方法的合用可以減少麻醉藥的用量，在縮短產(chǎn)程的情況下確保胎兒的安全，值得臨床推廣應(yīng)用。