左室收縮功能、NTproBNP聯(lián)合SOFA評分對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

李政軍,邢向?qū)D,楊麗婷,劉純瑤,潘東峰

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，隨著病情進(jìn)展，進(jìn)一步發(fā)展會導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能不全，膿毒癥介導(dǎo)的心功能障礙是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。研究顯示，合并心功能障礙的膿毒癥患者病情急劇惡化，病死率可由20%上升至90%[2]。左室收縮功能是反映心臟血流動力學(xué)的關(guān)鍵指標(biāo)，對心血管疾病的診斷治療、危險分層和預(yù)后判斷具有重要價值[3]。目前認(rèn)為N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)是臨床診斷成人心功能不全最敏感和最具特異度的指標(biāo)[4]，那么NTproBNP聯(lián)合心功能指標(biāo)是否可以提高膿毒癥患者預(yù)后不良的早期診斷價值需進(jìn)一步研究。本研究通過檢測膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮指標(biāo)，為膿毒癥死亡風(fēng)險的預(yù)警提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用動態(tài)隨訪隊(duì)列，選取2019年至2021年就診于寧夏某三級醫(yī)院ICU、EICU符合膿毒癥的患者289例，其中男160例， 女129例；年齡18～93歲，平均年齡(65.58±16.03)歲。所有患者在住院期間依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入隨訪隊(duì)列，采集患者一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，行彩色多普勒超聲心動圖。從患者診斷為膿毒癥起隨訪至90 d，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組213例和死亡組76例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合序貫器官衰竭 (SOFA)評分≥ 2分者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 <18 歲者；②既往有心律失常、左心室功能減退、急性冠脈綜合征、急性冠狀動脈缺血、急性或慢性心臟瓣膜病變、擴(kuò)張性心肌病、出血性休克、心源性休克、心肌損傷(胸外按壓、電除顫、直流電復(fù)律、胸部創(chuàng)傷、 胸廓切開術(shù)等)患者；③信息錄入不全者。

1.3 資料收集：①臨床資料：收集患者性別、年齡、既往史、心率、SOFA評分等。②實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶(CK)、免疫抑制法檢測酸激酶同工酶 (CK-MB)，采用化學(xué)熒光法測定血漿NTproBNP水平。③心臟彩色多普勒超聲：采用M 型超聲心動圖Teichholz法，應(yīng)用GE Vivid E95超聲診斷儀，M5Sc心臟探頭，頻率2.0～4.5 MHz，自動功能成像(AFI2.0)軟件?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，測量左心室的縮短分?jǐn)?shù)(FS)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：90 d隨訪期內(nèi)膿毒癥患者死亡率為26.29%,死亡組與存活組患者性別、年齡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

2.2 膿毒癥死亡組與存活組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較：死亡組與存活組患者白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者NTproBNP、超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥存活組和死亡組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.3 存活組與死亡組患者左室收縮功能比較：死亡組與存活組患者心輸出量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者FS左心室的縮短分?jǐn)?shù)、射血分?jǐn)?shù)、左室每搏量均低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 膿毒癥存活組與死亡組患者左室收縮功能比較

2.3 膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮功能對死亡的預(yù)測價值：當(dāng)SOFA評分≥12.47分，NTproBNP≥316.4，射血分?jǐn)?shù)(EF)≤62.3，左室每搏量(SV)≤58，心輸出量(CO)≤4.921時，膿毒癥患者的死亡風(fēng)險增大，ROC曲線下面積分別為0.784、0.667、0.608、0.584、0.503；當(dāng)SOFA 評分和NTproBNP聯(lián)合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.854，當(dāng)SOFA 評分、NTproBNP、射血分?jǐn)?shù)三者聯(lián)合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.904，見表4。

表4 膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮功能對死亡的預(yù)測價值

3 討論

膿毒癥死亡率高，危害性大，盡管醫(yī)療技術(shù)的改變使膿毒癥的預(yù)后有極大改善，但其病死率仍高達(dá)20%～50%[2]。早期評估膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測患者預(yù)后目前仍是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。既往有評分系統(tǒng)或某些獨(dú)立的檢測指標(biāo)可用于評估膿毒癥患者預(yù)后[5，6]，但隨著各項(xiàng)檢測技術(shù)的成熟，如何提高膿毒癥患者預(yù)后的評分體系的精度仍需繼續(xù)探索。目前常用的評分系統(tǒng)有簡化急性生理評分(SAPS-Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、 牛津急性疾病嚴(yán)重程度評分(OASIS)、logistic器官功能障礙系統(tǒng)(LODS)等。研究顯示，SOFA、SAPS-Ⅱ和OASIS評分均能預(yù)測膿毒癥患者ICU死亡風(fēng)險，但相較SOFA評分及LODS評分，SAPS-Ⅱ評分和OASIS評分的預(yù)測精度更高[7]，提示我們目前臨床上最常用的SOFA評分在評價膿毒癥死亡風(fēng)險的預(yù)測中還需不斷完善。

左室收縮功能是反映心臟血流動力學(xué)的關(guān)鍵指標(biāo),其在心血管病的診斷治療、危險分層和預(yù)后判斷中具有重要價值。目前，左心室的縮短分?jǐn)?shù)(FS)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)是評價左室收縮功能常見的超聲心動圖指標(biāo)，其中射血分?jǐn)?shù)在左室收縮功能評價中占有重要地位，也是臨床中最為關(guān)注的評價心功能的參數(shù)。NTproBNP是一項(xiàng)監(jiān)測心功能的敏感指標(biāo)，與心力衰竭程度密切相關(guān)。因膿毒癥患者常伴隨器官功能衰竭，因此NTproBNP可通過反映心功能損傷情況對病情判斷。研究顯示，NTproBNP聯(lián)合SOFA評分對預(yù)后預(yù)測有較高的效能[8]。本研究中我們結(jié)合左室收縮功能指標(biāo)，評價指標(biāo)聯(lián)合對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，獨(dú)立指標(biāo)中SOFA 評分對膿毒癥患者的死亡風(fēng)險的預(yù)測效能最大，ROC曲線下面積為0.784；在左室收縮功能指標(biāo)中，射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)對膿毒癥患者死亡風(fēng)險預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.608、0.584、0.503,射血分?jǐn)?shù)(EF)的預(yù)測效能在左室收縮功能指標(biāo)中最高。當(dāng)SOFA 評分和NTproBNP聯(lián)合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.854，當(dāng)SOFA 評分、NTproBNP、射血分?jǐn)?shù)三者聯(lián)合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.904。說明射血分?jǐn)?shù)可以提高膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能。

綜上所述，在左心室收縮功能指標(biāo)中，左室射血分?jǐn)?shù)對膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能最高，左室射血分?jǐn)?shù)、NTproBNP聯(lián)合SOFA 評分可以提高膿毒癥患者死亡風(fēng)險的預(yù)測效能，臨床中可關(guān)注左室收縮指標(biāo)對臨床的指導(dǎo)作用。