腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a治療早期子宮內膜異位癥臨床療效分析

熊 倬，吳明勇，馬 潔，李 霞，李承杰，齊美敬，劉啟祥

子宮內膜異位癥(Endometriosis)，指具有生長能力的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的體內其他部位，多發(fā)生于育齡期女性。該病可引起女性進行性痛經、慢性盆腔疼痛以及不孕等癥狀，發(fā)病率逐年上升，病程長，易復發(fā)[1]。到目前為止，除了根治性手術，尚無其他方式可以根治子宮內膜異位癥。藥物治療及保守性手術均有較高的復發(fā)率，腹腔鏡非根治手術治療后子宮內膜異位癥的復發(fā)率高達30%～50%[2]。如何以最少的經濟消耗、最大程度地減小患者的疼痛，幫助患者完成生育，減少疾病復發(fā)概率，提高患者生活質量，是臨床醫(yī)生的研究目標[3]。手術聯(lián)合藥物治療，可以減少復發(fā)概率，或者延長復發(fā)時間[4]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是人工合成的十肽類化合物，其作用與天然的促性腺激素釋放激素(GnRH)類似，但其穩(wěn)定性好，半衰期長，效價是天然GnRH的100倍，可以通過競爭性結合GnRH受體，引起受體減少，達到“藥物垂體切除”的效果，從而使異位子宮內膜組織萎縮[5]。本文回顧性分析了在疾病早期即采用新型腹腔鏡手術方式聯(lián)合GnRH-a的治療方式治療盆腔有病灶的子宮內膜異位癥的患者，評估患者治療后各項指標，評價該聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文選取自2017年4月至2018年12月被診斷為子宮內膜異位癥患者102人，符合納入標準，年齡22～42歲。按照患者意愿術后是否選擇聯(lián)合GnRH-a藥物治療，分為2組，A組(實驗組)52人，術后聯(lián)合GnRH-a治療3個療程；B組(對照組)50人，僅選擇手術治療，所有患者治療結束后隨訪1年。對A組患者術后立即給予GnRH-a對癥治療1次，之后每間隔28 d 予以GnRH-a治療1次，共3次。

1.2 納入標準：患者有周期性下腹疼痛、性交痛等，不孕，伴/不伴后穹隆及骶韌帶等處觸痛結節(jié)，婦科B超檢查提示附件區(qū)包塊；前3月未進行子宮內膜異位癥相關治療；選擇早期腹腔鏡手術治療術，術后病檢確定為子宮內膜異位癥；無生殖系統(tǒng)其他疾??；肝腎等臟器功能正常，無藥物禁忌癥；積極配合完成全部治療；已婚，有生育要求，有正常性生活且未避孕未孕2年及以上；男方精液檢查結果正常，術后有正常性生活，未選擇其他方式干預妊娠；采用新型腹腔鏡手術方式，術中分離粘連，基本恢復盆腔正常解剖，美蘭實驗檢查輸卵管通暢度，且雙側輸卵管均通暢者。

1.3 效果評價：治療結束后半年評估患者疼痛(不規(guī)則腹痛、痛經、性交痛)自覺癥狀，B超觀察腫瘤變化。療效評定標準[6]：自覺癥狀及體征完全消失，B超檢查盆腔包塊及病灶消失為顯效；自覺癥狀及體征減輕，B超檢查盆腔包塊及病灶消失為有效；若自覺癥狀無明顯變化甚至加重，B超檢查無盆腔包塊及病灶為無效。總有效率=顯效率+有效率。采取患者治療前及治療后半年血清CA125、FSH及E2對比分析，評估兩種治療效果。為了評估2組患者復發(fā)率及妊娠率，延長隨訪時間至治療結束后1年，對治療結束后1年內再次出現(xiàn)疼痛等自覺癥狀及體征，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或盆腔病灶為復發(fā)。對治療結束后1年內有過妊娠，包括正常妊娠、早產、流產、異位妊娠等，評估2組患者術后復發(fā)率及妊娠率。

2 結果

2.1 2組患者總體療效比較：2組患者治療后半年進行臨床療效比較，A組總有效率94.2%，明顯高于對照組(86.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.21，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后臨床指標比較：2組患者治療前及治療后半年A組CA125平均值降至(5.53±0.56)U/mL，較B組(15.56±2.50)U/mL明顯低，差異有統(tǒng)計學意義；A組治療后FSH(2.52±0.88)mIU/mL明顯下降，較B組(4.06±0.94)mIU/mL明顯低，差異有統(tǒng)計學意義；E2的趨勢同F(xiàn)SH，A組(22.85±0.32)pg/mL治療后明顯下降，下降趨勢較B組(44.56±0.86)pg/mL明顯低，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者治療前后CA125及激素水平比較

2.3 2組患者治療后1年內妊娠率及復發(fā)率比較：A組妊娠率(53.8%)高于B組(34%)，差異有統(tǒng)計學意義；A組治療后1年內無復發(fā)患者，而B組有2人復發(fā)，復發(fā)率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組患者治療后1年內妊娠率及復發(fā)率比較

3 討論

腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術的范疇，其創(chuàng)傷相比傳統(tǒng)開腹手術明顯減少，能夠減輕患者術后的疼痛；其次屬于美容手術，腹部切口僅1～2 cm。卵巢癌的經典手術方式是腫瘤細胞減滅術，是指盡可能切除所有肉眼可見的腫瘤組織，包括轉移病灶，盡量減少人體的腫瘤負荷，延長患者的生存期。根據(jù)本研究前期臨床經驗，對于有生育要求且診斷不孕的子宮內膜異位癥患者，選擇在疾病早期手術，采用新型腹腔鏡手術方式。該手術方式是借鑒卵巢癌腫瘤細胞減滅術的一種手術方式。子宮內膜異位癥雖然屬于良性疾病，但因其生物學行為類似惡性腫瘤，有生長、浸潤、轉移、復發(fā)等行為，基于此，本文借鑒卵巢癌腫瘤細胞減滅術的手術方式，術中盡量切除一切肉眼可見子宮內膜異位病灶組織，包括深部病灶組織，微小病灶即使無法切除也要電凝破壞，并且術中盡量恢復盆腔正常解剖，從而給后期備孕創(chuàng)造正常的受孕環(huán)境。本研究前期研究觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內膜異位癥患者選擇早期手術與藥物保守治療一段時間失敗后再次手術，病灶完全切除率減低，組織硬化、粘連、解剖結構破壞明顯，增加了手術難度，而且手術對卵巢功能破壞較大，患者術后即使同樣聯(lián)合藥物治療，效果都相對較差。因此，本文選擇在子宮內膜異位癥患者疾病早期即選擇新型的腹腔鏡手術方式，以達到對病灶盡可能徹底切除的效果。

對于子宮內膜異位癥所造成的不孕，有諸多原因，對于早期子宮內膜異位癥，比較受認可的觀點是微小病灶對盆腔微環(huán)境的改變。對于中、重度子宮內膜異位癥患者，主要考慮盆腔解剖改變，從而影響輸卵管功能、影響卵巢發(fā)育及排卵等[7]。手術雖然切除或破壞肉眼可見病灶，盡可能恢復盆腔正常解剖，但對于小的深部組織病灶，或造成的輸卵管運卵功能降低原因之一的輸卵管內異位病灶，無法切除，因此手術后聯(lián)合藥物治療至關重要。

治療子宮內膜異位癥的藥物眾多[8]，其中還包括一些中藥[9]，與GnRH-a相比較，大多數(shù)藥物雖然廉價，但效果均較差且副作用大。近幾年，臨床上更傾向于選擇使用GnRH-a，該藥物可以明顯減低復發(fā)率，改善患者生活質量[4]。GnRH-a是天然的促性腺激素釋放激素的同工異質體，可抑制卵巢分泌性激素，而子宮內膜異位癥是激素依賴性疾病，GnRH-a可抑制子宮內膜異位病灶生長，使病灶萎縮[10]。另一方面，GnRH-a可提高輔助性T細胞有絲分裂活性以及數(shù)量，提高患者免疫力，從而間接治療子宮內膜異位癥[11]。而且，GnRH-a藥物半衰期長，藥效穩(wěn)定，是目前治療子宮內膜異位癥最有效的藥物[12]。

研究者們嘗試了各種與之相關的治療方式，包括單用GnRH-a，聯(lián)合曼月樂，聯(lián)合手術[13]等。單用GnRH-a，子宮內膜異位病灶負荷重，無法徹底消除病灶，不能很好增加妊娠率，復發(fā)率高。新型腹腔鏡手術后選擇使用GnRH-a，不但可以縮小甚至消滅微小病灶，而且該藥物可以改變盆腔微環(huán)境，降低炎性介質表達，軟化輸卵管，從而提高妊娠率[14]。

手術聯(lián)合GnRH-a治療子宮內膜異位癥復發(fā)率最低，且治愈率最高[15]。本文選擇了就診我科被確診為子宮內膜異位癥患者，根據(jù)患者術后是否選擇使用GnRH-a，隨機分為2組，治療后分析評價患者相關指標，評價治療效果。對照組僅行手術治療，實驗組術后聯(lián)合GnRH-a治療三次，在手術基礎上聯(lián)合藥物治療，目的是殺滅手術無法切除的微小病灶，盡量提高患者治療效果，減低患者復發(fā)率。從本研究的數(shù)據(jù)中可以看到，實驗組GnRH-a總的有效率明顯高于對照組。實驗組僅選擇聯(lián)合GnRH-a治療3次，是因為在前期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)長期使用GnRH-a會影響患者卵巢功能；而短時間使用，不但治療效果好，而且僅個別患者有潮熱、盜汗，性欲下降等不適，大部分患者無明顯不適，停藥后癥狀可消失，并可立即備孕。極少數(shù)患者低雌激素癥狀明顯，可反向添加補充雌激素緩解癥狀，適當?shù)姆聪蛱砑涌梢灾委熂磿r副作用和防止長期后遺癥。有研究證明反向添加雌激素是安全的，對于病情嚴重患者，GnRH-a可聯(lián)合反向添加雌激素延長治療至1年[15]。并有研究指出減少GnRH-a劑量或增加劑量之間的間隔已被證明是有效的，成本較低，且能維持低雌激素環(huán)境[16]，可以用于后期臨床治療中。