超聲壓力-應(yīng)變環(huán)技術(shù)評估結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病患者左心室心肌做功的應(yīng)用價值研究

沈 潔， 鄭紅雨， 趙毅蘭， 甘小玲， 羅 麗， 潘 艷

結(jié)締組織病(connective tissue disease，CTD)是一種自身免疫性疾病，可累及多器官、多系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)、心臟常受累。結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病(connective tissue disease complicated with interstitial lung disease，CTD-ILD)是一組由CTD引起的間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，其發(fā)病率較高，約占ILD的15%～25%[1]。目前已知對CTD患者心臟受損的研究，包括心肌纖維化、冠脈病變、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣膜[2-3]，但對CTD-ILD患者心功能研究較少，尤其在左心室心肌做功的定量評價方面。Russell等[4]提出了一種通過量化心肌做功來評估心功能的非侵入性方法，稱之為壓力-應(yīng)變環(huán)(pressure-strain loop,PSL)，其在疾病早期診斷方面具有一定優(yōu)勢[5-6]。本研究采用超聲PSL技術(shù)，從量化心肌做功角度評價CTD-ILD患者左心功能，并探討其影響因素，為臨床檢測CTD-ILD左心功能異常尋找一種新的超聲診斷指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1研究對象 隨機選取2018年2月至2019年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的CTD-ILD患者共28例(CTD-ILD組)，男5例，女23例，平均年齡(50.36±12.55)歲。其中系統(tǒng)性硬化癥6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，多發(fā)性肌炎/皮肌炎4例，干燥綜合征4例，混合型CTD 5例。限制性通氣障礙23例，彌散功能障礙24例。同期招募28名年齡和性別相匹配的體檢健康者作為對照組，男7名，女21名，平均年齡(48.68±8.00)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CTD的診斷符合《臨床診療指南-風(fēng)濕病分冊》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)ILD的診斷符合美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society，ERS)共識的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)對照組為健康成年人，無心、肺、肝、腎、免疫系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及其他疾病所致的ILD；(2)有煙酒史、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2)；(3)合并高血壓、糖尿病、腎功能不全；(4)圖像資料質(zhì)量不佳者。

?GLS； ?心肌做功參數(shù)(GWI、GCW、GWW、GWE)圖1 CTD-ILD患者應(yīng)變及心肌做功參數(shù)圖

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料及常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組LVDd、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CTD-ILD組PASP較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料及常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較[n(%)，M(P25，P75)]

2.2兩組應(yīng)變及心肌做功參數(shù)比較 與對照組相比，CTD-ILD組GLS絕對值、GWI、GCW及GWE均減低，GWW升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)變及心肌做功參數(shù)比較[M(P25，P75)]

2.3心肌做功參數(shù)與GLS、PASP相關(guān)性分析結(jié)果GWI、GWE與GLS絕對值呈正相關(guān)(P<0.05)，GWW與GLS絕對值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 心肌做功參數(shù)與GLS、PASP相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1CTD是一類因自身免疫機制失調(diào)所致的慢性炎癥性免疫性疾病，可累及多系統(tǒng)、多器官，其中以心臟病變和ILD尤為常見。CTD心臟損害發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與自身免疫機制紊亂及慢性炎癥有關(guān)。免疫復(fù)合物引起自身免疫炎癥反應(yīng)并激活補體，炎癥所造成的氧化應(yīng)激，以及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞活性增加，可導(dǎo)致心肌纖維化。此外，慢性炎癥導(dǎo)致血液中單核細(xì)胞聚集，引起血管內(nèi)皮功能障礙以及血管內(nèi)-中膜增厚、纖維化等，進而引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化[11-14]。在多種機制的共同作用下，心肌、冠狀動脈、心包、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等均可能出現(xiàn)損害，導(dǎo)致心功能受損[15]。CTD患者心臟受累大多起病隱匿、病程緩慢，早期可無臨床癥狀，不易引起重視。隨著病情進展，則會出現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾病，包括心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等，此時往往提示心臟已受損嚴(yán)重，難以逆轉(zhuǎn)[16-17]。

3.2CTD-ILD可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化伴炎癥，其病理學(xué)基礎(chǔ)為間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細(xì)胞成簇狀增生。肺纖維化不可逆進展導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失，隨著疾病進展可出現(xiàn)肺動脈高壓、右心功能不全[18]，盡早抗纖維化治療可以延緩疾病惡化。

3.3本研究采用PSL技術(shù)對CTD-ILD患者左心功能受損進行定量評估，以期在心肌嚴(yán)重受損之前能夠獲得有效證據(jù)，做出早期、快速的診斷，從而進行有效干預(yù)，對于延緩疾病進展、改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。PSL是在二維斑點追蹤成像的心肌分層應(yīng)變技術(shù)的基礎(chǔ)上，加上后負(fù)荷測量，可有效抑制負(fù)荷依賴性，能夠?qū)φw和節(jié)段心肌做功進行定量分析，近年已有學(xué)者在臨床研究中證實了PSL在不同心臟疾病中的預(yù)測價值[19]。

3.4本研究兩組LVDd、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究相符[20]，說明常規(guī)超聲心動圖檢查尚不能敏感、準(zhǔn)確地評估CTD-ILD患者左室結(jié)構(gòu)及心肌功能異常。LVEF由于受影響因素較多，因此不能準(zhǔn)確評估早期心功能受損。分析其原因可能為：一方面，盡管左室心肌功能已有受損，代償機制仍可使LVEF維持正常；另一方面，常規(guī)LVEF評估基于二維幾何假設(shè)，而CTD-ILD患者左室形態(tài)易受右心解剖及功能改變而發(fā)生形變，從而降低了評估的準(zhǔn)確性。因此，常規(guī)的LVEF評估CTD-ILD患者左室收縮功能不夠準(zhǔn)確。本研究結(jié)果中，CTD-ILD組GLS絕對值減低，與以往研究結(jié)果相符[20]，說明在LVEF尚未提示異常時，GLS可敏感評估心肌功能異常情況，但由于該參數(shù)可能受到后負(fù)荷因素影響，所以尚需要更有效的參數(shù)提供更多有效信息。本研究結(jié)果顯示，CTD-ILD組心肌做功參數(shù)GWI、GCW及GWE均減低，GWW升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CTD-ILD組患者左室收縮功能異常，心肌功能受損。其原因可能包括CTD可導(dǎo)致心肌纖維化、冠狀動脈粥樣硬化，造成心肌缺血、心包炎癥病變，限制心室室壁運動。部分CTD-ILD患者合并肺動脈高壓，右心容量及壓力負(fù)荷加重，右室解剖結(jié)構(gòu)及功能亦可發(fā)生改變[21-22]，間接影響左室收縮功能。GWI、GCW、GWE與GLS絕對值呈正相關(guān)，GWW與GLS呈負(fù)相關(guān)，說明心肌做功參數(shù)是以心肌應(yīng)變參數(shù)為基礎(chǔ)，雖然應(yīng)變參數(shù)可較好定量左室心肌形變能力，但負(fù)荷依賴的特性可影響其心肌功能評估的準(zhǔn)確性。無創(chuàng)方法構(gòu)建的左室PSL與應(yīng)變參數(shù)相比，結(jié)合了應(yīng)變及克服后負(fù)荷因素影響，可反映心肌做功及代謝情況，是一種定量心肌做功的新方法，可在傳統(tǒng)GLS的基礎(chǔ)上提供更多心肌做功信息。

3.5本研究的局限性：(1)本研究樣本數(shù)量較少，未能按CTD、ILD的類型、嚴(yán)重程度等進行分組比較；(2)ILD診斷以肺高分辨率CT為標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)活檢證實；(3)肺動脈收縮壓的估測以超聲心動圖為準(zhǔn)，而非右心導(dǎo)管。結(jié)果僅作為左室PSL應(yīng)用于CTD-ILD患者左室功能評估的初步探索，有待進一步擴大樣本量進行更為全面、細(xì)化的研究。

綜上所述，PSL通過做功參數(shù)量化評估CTD-ILD患者左室心肌功能具有潛在價值。本研究發(fā)現(xiàn)，心肌做功參數(shù)敏感發(fā)現(xiàn)早期心肌功能受損，進一步說明PSL作為一項簡單、無創(chuàng)的檢測方法，可以作為一項補充指標(biāo)，用于評估CTD-ILD患者的左室功能狀態(tài)，為臨床診治提供更多參考資料。