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    PDCA循環(huán)模式在冠脈CTA影像檢查過程中的應(yīng)用

    2022-10-10 07:18:30王維嘉
    關(guān)鍵詞:屏氣技師造影劑

    王維嘉

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000)

    隨著CT技術(shù)的發(fā)展,高轉(zhuǎn)速的多排探測(cè)器CT使用越來越廣泛。冠脈CTA作為一種無創(chuàng)的、便捷的冠狀動(dòng)脈檢查方式,目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但也受多方面因素(患者心率、屏氣程度、采集期像、給藥濃度等等)的影響,成功率較普通CT掃描項(xiàng)目相對(duì)低,有時(shí)需要依靠診斷人員高超的能力與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行圖像診斷。PDCA質(zhì)量管理循環(huán)程序是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出來的一種高效的質(zhì)量管理辦法,包括了四個(gè)方面:計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)[3]。該方法能夠通過不斷改進(jìn)與修正,使結(jié)果呈現(xiàn)出“螺旋式上升”。如果能夠?qū)DCA循環(huán)模型應(yīng)用到冠脈CTA的檢查過程中,制定出一套標(biāo)準(zhǔn)化流程,對(duì)于冠脈CTA的檢查效率將產(chǎn)生積極影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性地選取2021年7月—2021年12月在PDAC循環(huán)模式前后于本院放射科進(jìn)行冠脈CTA檢查的231例PDCA前與196例PDCA后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:行動(dòng)自如、交流順暢、聽力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①心率低于50次/分,收縮壓大于180 mmHg;②急性心肌梗死,嚴(yán)重的心功能不全,嚴(yán)重的肺部疾病不能配合吸氣屏氣。選入的患者中,男性268人,女性159人,年齡49歲~79歲,平均年齡(69.5±5.4)歲。PDCA管理前后患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以進(jìn)行分組比較。

    1.2 方法

    1.2.1 檢查前準(zhǔn)備

    根據(jù)日常工作,詢問技師、診斷醫(yī)師和護(hù)士三類人群冠脈CTA檢查中出現(xiàn)過的問題,如:病人心律不齊導(dǎo)致的采集期像缺失、病人由于緊張出現(xiàn)的各種不適(心跳加快;呼吸不勻)、各種不良反應(yīng)的發(fā)生(最常見的有造影劑過敏與造影劑外滲)、圖像出現(xiàn)模糊、錯(cuò)層及偽影。針對(duì)問題,進(jìn)行PDCA循環(huán)管理,制定出一套冠脈CTA檢查的標(biāo)準(zhǔn)化流程,并嚴(yán)格執(zhí)行。

    (1)心理與靜脈準(zhǔn)備:對(duì)大多數(shù)患者來說,接觸放射檢查的機(jī)會(huì)并不多。陌生的環(huán)境、未知的流程與可能出現(xiàn)的疾病都會(huì)對(duì)患者造成心理壓力,由此出現(xiàn)緊張焦慮的情緒,影響呼吸和心率。而心動(dòng)過快對(duì)于大多數(shù)CT機(jī)型來說不利于冠脈成像。這時(shí)就需要技師與護(hù)士在檢查前簡(jiǎn)單介紹檢查流程,語速緩慢但清晰的講述注意事項(xiàng),保證每位患者能夠清楚理解,放松警惕,緩解緊張情緒。檢查前還需選擇正確的留置針,尋找合適的靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。由于該檢查是血管造影,造影劑流速相對(duì)大,具有一定的血管刺激性,一般情況下選擇18G靜脈留置針,穿刺點(diǎn)首選肘正中靜脈,前臂靜脈與手背靜脈也可。部分患者靜脈條件差,可以選擇其他穿刺點(diǎn)并酌情降低流速。穿刺后要用透明敷貼固定針頭位置,防止針頭位移,引起造影劑外滲。

    (2)呼吸與屏氣訓(xùn)練:良好的屏氣能夠減少冠脈CTA圖像的運(yùn)動(dòng)偽影,提高成功率。檢查前,技師應(yīng)向患者說明屏氣的重要性,并進(jìn)行“吸氣,屏住,呼氣”的訓(xùn)練,叮囑患者屏氣時(shí)長,不要吸氣過度,保證胸腹部的平穩(wěn)。有條件的情況下,可以讓患者跟隨機(jī)器指令進(jìn)行訓(xùn)練,熟悉檢查流程。遇到配合差的患者,要及時(shí)請(qǐng)家屬在做好防護(hù)的前提下在機(jī)房?jī)?nèi)配合(捏鼻子或者發(fā)出指令)。

    (3)心率和心律評(píng)估:緊張與焦慮會(huì)帶來心率上升。在檢查前的交流中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)語氣平穩(wěn)和善,吐字清晰,盡量消除緊張帶來的心率波動(dòng)。對(duì)于心率過快的患者,檢查完成后及時(shí)檢查圖像,進(jìn)行后處理。對(duì)于心律不齊的患者,提前詢問醫(yī)生是否有藥物能進(jìn)行控制,并告知檢查存在失敗可能。

    (4)掃描準(zhǔn)備:掃描前應(yīng)囑咐患者禁食4 h以上,不要服用茶、咖啡、奶茶等含有咖啡因成分的飲品,以免影響心率。告知造影劑注射風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng),患者需簽署不良反應(yīng)知情同意書。檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史與甲狀腺病史,肝腎功能障礙與青霉素過敏患者嚴(yán)禁檢查。如病情需要一定要檢查的,需在醫(yī)生陪同下再次簽署告知書。

    患者掃描體位為腳先進(jìn),女性患者應(yīng)解開內(nèi)衣金屬扣并上拉,以減少內(nèi)衣金屬物品對(duì)掃描區(qū)域產(chǎn)生偽影。將心電監(jiān)護(hù)的電極片貼在正確的位置,觀察心電圖,確保電極片接觸良好。囑咐患者雙手上舉,暴露出穿刺點(diǎn)并保證穿刺點(diǎn)沒有發(fā)生彎折。有條件的情況下,使用加熱毯提前對(duì)造影劑進(jìn)行加溫,減少血管刺激[4]。囑咐患者注射造影劑之后產(chǎn)生發(fā)熱是正?,F(xiàn)象,患者不要亂動(dòng),配合好吸氣屏氣。由護(hù)士進(jìn)行留置針管路壓力測(cè)試,用40 mL生理鹽水常規(guī)流速進(jìn)行測(cè)試。如壓力超過正常值,可適當(dāng)調(diào)整流速再進(jìn)行測(cè)試。同時(shí)應(yīng)當(dāng)觸摸流入靜脈感受流量狀況。如壓力繼續(xù)異常,應(yīng)當(dāng)重新尋找穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,預(yù)防造影劑外滲的可能。進(jìn)床前在患者下腹部覆蓋好鉛布,保護(hù)患者少受輻射。詢問患者是否安裝過支架或進(jìn)行過心臟搭橋手術(shù),根據(jù)回答,選擇不同的掃描計(jì)劃。

    (5)關(guān)于硝酸甘油的使用:對(duì)于非低血壓患者來說,舌下含服硝酸甘油可以對(duì)血管起到良好的擴(kuò)張作用。所以在患者進(jìn)入檢查室時(shí),就應(yīng)確認(rèn)患者血壓,讓血壓合適的患者舌下含服硝酸甘油。有研究表明,舌下含服10 min或掃描前使用硝酸甘油噴霧時(shí)擴(kuò)張血管的效果最佳[5]。

    (6)設(shè)備養(yǎng)護(hù):CT球管長時(shí)間未使用突然啟用的情況下會(huì)產(chǎn)生圖像偽影,對(duì)球管壽命也會(huì)產(chǎn)生不良影響。所以長時(shí)間未使用時(shí),應(yīng)首先進(jìn)行預(yù)熱,待熱容量達(dá)到50%后再進(jìn)行正式掃描[6]。每周對(duì)CT機(jī)進(jìn)行一次空氣校準(zhǔn)。定期對(duì)CT使用人員進(jìn)行操作培訓(xùn),規(guī)范操作方法和注意事項(xiàng)。

    1.2.2 檢查方法

    檢查采用東芝320排螺旋CT進(jìn)行掃描,參數(shù)設(shè)定為100 kV,自動(dòng)毫安秒,層厚0.5 mm,容積掃描,觸發(fā)閾值設(shè)置為180 HU?;颊哐雠P位,腳先進(jìn),掃描范圍自氣管分叉至膈底,包括整個(gè)心臟。感興趣區(qū)設(shè)置在掃描范圍中間處,即心臟中間位置層面。采用雙筒高壓注射器,造影劑用量參考之前發(fā)表過的一些文獻(xiàn)[7-9],為了減少造影劑對(duì)肝腎帶來的負(fù)擔(dān),同時(shí)保證血管充盈良好,流速根據(jù)掃描時(shí)的千伏數(shù)進(jìn)行調(diào)整。一般情況下,100 kV對(duì)比劑選擇流速為5.0 mL/s,劑量為:體重(kg)×0.7 mL。根據(jù)心臟大小和心功能情況可進(jìn)行適度調(diào)整。造影劑選用碘帕醇注射液(典比樂)。0.9%氯化鈉溶液注射速度同造影劑速率,用量40 mL。大量的鹽水沖洗除了可以延長灌注時(shí)間,還能快速?zèng)_刷殘留在血管壁上的造影劑,減少靜脈炎的發(fā)生概率。注射造影劑后,技術(shù)員需密切觀察感興趣區(qū)層面與觸發(fā)ROI,到達(dá)閾值后延時(shí)6 s開始掃描。護(hù)士要密切觀察高壓注射器的注射壓力反饋。一旦壓力超過正常限度且檢測(cè)層面未見造影劑的,應(yīng)立即停止注射與掃描。此外,技術(shù)員還要通過內(nèi)部攝像頭觀察患者活動(dòng),如患者出現(xiàn)異常的痛苦面孔,也應(yīng)立即停止掃描,入內(nèi)查看。每位護(hù)士都應(yīng)清楚了解造影劑外滲和過敏反應(yīng)的處理方法[10],如患者發(fā)生上述情況,要立即處理,保證患者安全。

    1.2.3 檢查完成后

    掃描結(jié)束后囑咐患者在休息區(qū)休息等候30 min方可拔出留置針后離去。護(hù)士應(yīng)記錄好造影劑注射結(jié)束時(shí)間,并告知患者和家屬。叮囑患者多飲水,盡早將造影劑排出體外,減少腎毒性。技師應(yīng)盡快查看圖像,進(jìn)行簡(jiǎn)單的VR與MIP重建。如發(fā)現(xiàn)血管模糊、斷層等情況,立即進(jìn)行心電編輯,進(jìn)行圖像再重建。心電編輯時(shí)應(yīng)選擇QRS波形較好的一段進(jìn)行編輯。再重建之后的圖像如果還是存在問題,應(yīng)聯(lián)系臨床醫(yī)生詢問是否再次檢查,并及時(shí)聯(lián)系患者說明情況,詢問患者意愿。如需再次檢查的,酌情減少造影劑注射量,并在檢查完成后叮囑患者多飲水。

    1.3 指標(biāo)選擇

    詳細(xì)記錄心率、血壓、年齡、體重等數(shù)值。檢查完成后首先由樹坤軟件進(jìn)行AI智能識(shí)別,對(duì)能夠識(shí)別的圖像進(jìn)行自動(dòng)后處理。對(duì)于AI無法識(shí)別的圖像由診斷醫(yī)生進(jìn)行手動(dòng)重建,之后全部上傳到PACS系統(tǒng)。之后由放射科高年資醫(yī)生進(jìn)行圖像質(zhì)量的分級(jí),(一級(jí):圖像清晰,各分支血管充盈無偽影;二級(jí):圖像質(zhì)量尚可,有一到兩支血管邊緣有模糊,無錯(cuò)層;三級(jí):圖像質(zhì)量差,有多段血管管壁模糊,圖像有錯(cuò)層,對(duì)診斷結(jié)果有影響)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用()表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對(duì)比

    管理前后患者的年齡相差不大,體重分布不均,管理后患者的心率和血壓均低于管理前患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

    表1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對(duì)比()

    表1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對(duì)比()

    指標(biāo) 管理前 管理后 t P年齡/歲 68.5±7.5 71.2±5.7 2.575 >0.05體重/kg 75.3±3.8 74.1±5.2 2.486 >0.05收縮壓/mmHg 140.2±7.5 132.8±6.3 2.511 <0.05舒張壓/mmHg 92.3±2.6 81.7±3.3 2.349 <0.05心率/(次·min-1) 82.2±6.7 71.5±3.9 2.084 <0.05

    2.2 管理前后冠脈CTA的成像質(zhì)量對(duì)比

    管理后的圖像血管分級(jí)為一級(jí)的比例高于管理前,二級(jí)三級(jí)的比例低于管理前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 管理前后冠脈CTA的成像質(zhì)量對(duì)比 單位:例

    結(jié)果顯示,PDCA循環(huán)前的冠脈圖像中,評(píng)級(jí)為一級(jí)的圖像占36.8%(85/231),二級(jí)占61.5%(142/231),三級(jí)占1.7%(4/231);PDCA循環(huán)后的冠脈圖像中,評(píng)級(jí)為一級(jí)的圖像占66.8%(131/196),二級(jí)占32.1%(63/196),三級(jí)占1.1%(2/196)。PDCA循環(huán)后的圖像質(zhì)量明顯高于之前。前后相對(duì)比,結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    由結(jié)果可以看出,PDCA循環(huán)模型能夠提高冠脈CTA圖像質(zhì)量,增加一級(jí)圖像的數(shù)量,減少二三級(jí)圖像的數(shù)量。從結(jié)果來看,安撫好病人情緒,可以改善病人的心率和血壓,配合好屏氣以及及時(shí)查看并再重建圖像是檢查成功率提高的關(guān)鍵。安撫好病人情緒對(duì)控制心率有幫助;良好的屏氣可以減少冠脈各分支的偽影;及時(shí)查看并再重建圖像可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題圖像,進(jìn)行挽救。由此可見,設(shè)定冠脈CTA標(biāo)準(zhǔn)化流程,并讓操作技師了解冠脈CTA流程,嚴(yán)格實(shí)施,對(duì)圖像質(zhì)量有幫助。

    絕大多數(shù)行冠脈CTA的患者都為首次檢查,由于不熟悉檢查流程與注意事項(xiàng),很容易產(chǎn)生緊張焦慮的情緒,影響心率與屏氣配合度,進(jìn)而影響檢查結(jié)果。所以有條件的話,可以對(duì)技術(shù)員進(jìn)行話術(shù)培訓(xùn),在言語上安撫病人情緒,對(duì)于不同情況的病人應(yīng)該如何應(yīng)對(duì),以期用更好的態(tài)度和風(fēng)貌服務(wù)病人。同時(shí),提高護(hù)理水平,謹(jǐn)慎對(duì)待每一步操作,注射前確認(rèn)管路通暢,注射中關(guān)注壓力值變化,注射后留意病人反應(yīng),交代好注意事項(xiàng)。

    由于該管理方案實(shí)施時(shí)間短,而技師的日常工作量大,在實(shí)施過程中仍然存在一些問題:硝酸甘油含服時(shí)間過晚,導(dǎo)致冠脈血管舒張不充分;對(duì)病人的疑問解釋不充分,讓病人對(duì)檢查產(chǎn)生緊張心理;檢查時(shí)技師發(fā)出吸氣屏氣指令太急促,導(dǎo)致病人屏氣不佳或者失?。粰z查后的圖像回看不夠及時(shí),對(duì)一些有些圖像質(zhì)量不過關(guān)的病人通知不及時(shí),導(dǎo)致有些病人已經(jīng)拔針進(jìn)食,再次檢查需要時(shí)間,對(duì)后續(xù)工作造成了影響,對(duì)病人自身的就診也帶來了影響。技師對(duì)冠脈圖像質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)的判斷能力有限,特別是冠脈模糊影與冠脈狹窄的鑒別;后續(xù)需要積極落實(shí)PDCA循環(huán)的細(xì)節(jié),增強(qiáng)技術(shù)員的責(zé)任心,確保檢查前準(zhǔn)備工作做到位,確保檢查后圖像沒有問題才能讓病人離開。加強(qiáng)技師業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),在每周的讀片會(huì)上講解冠脈的解剖知識(shí),選取優(yōu)質(zhì)和不合格的冠脈圖像進(jìn)行原因分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷加強(qiáng)技師業(yè)務(wù)能力水平。

    對(duì)于心律不齊、心動(dòng)過快、房顫等心臟問題的病人,在進(jìn)行冠脈檢查時(shí),一次成功率不高,需進(jìn)行二次檢查。如果能通過藥或其他手段控制心率平穩(wěn),可能能夠提高檢查一次成功率。此外,病人的屏氣程度也對(duì)檢查結(jié)果有影響。年紀(jì)大屏氣能力差的病人,即使在家屬輔助屏氣的情況下,仍有很高的失敗率。如果能提前進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,可能能夠改善屏氣項(xiàng)目。

    此外不同機(jī)型不同檢查方法對(duì)冠脈CTA的檢查結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響。東芝320排CT的優(yōu)勢(shì)是不需要移床,可直接進(jìn)行容積掃描。圖像的連續(xù)程度高,錯(cuò)層情況少。應(yīng)用多排的探測(cè)器機(jī)型,可以減少掃描時(shí)間,對(duì)檢查成功率也有幫助。除此之外,西門子公司的force機(jī)型也對(duì)冠脈CTA的檢查極具優(yōu)勢(shì)。大螺距flash掃描,對(duì)于心率低于70且平穩(wěn)的病人檢查效果非常好,成功率很高。由于掃描速度快,病人甚至不需要屏氣。有研究也表明,flash對(duì)于一些心率高但平穩(wěn)的病人檢查效果也不錯(cuò)。對(duì)于flash掃描不適用的病人,可以使用逐層掃描法。缺點(diǎn)是要對(duì)逐層掃描圖像進(jìn)行拼接,對(duì)于心跳不規(guī)律的病人失敗率高。此外,重建算法的選擇,也會(huì)影響圖像的拼接效果。選擇合適的算法可以將錯(cuò)層圖像進(jìn)行拼接,模糊圖像進(jìn)行處理,產(chǎn)生更好的曲面重建。后期會(huì)通過使用不同機(jī)型、選擇更加合適的重建算法方案來繼續(xù)檢驗(yàn)PDCA的效能。

    此次研究對(duì)比劑和0.9%氯化鈉溶液只采用了相對(duì)固定的流速和劑量,沒有考慮到個(gè)性化掃描。目前各大醫(yī)院逐漸開始采用低對(duì)比劑、低流速的掃描方案,以期用最少劑量的造影劑來獲得最佳效果的圖像。后續(xù)會(huì)繼續(xù)優(yōu)化參數(shù),采用個(gè)性化掃描方案來檢驗(yàn)PDCA的效能。

    綜上所述,PDCA循環(huán)對(duì)冠脈CTA的檢查很有幫助,能夠持續(xù)改進(jìn)檢查中遇到的問題,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行推廣。

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