腹部分指包埋、二期植皮治療手指脫套傷的療效分析

吳凡，張文忠，許濤，劉宏君

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；2.蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

手指脫套傷是臨床上常見的手外傷并且較難處理，多是由于機(jī)械碾軋時(shí)手指保護(hù)性回抽引起，從而導(dǎo)致皮膚、皮下組織與骨組織以及肌腱分離，引起手指脫套傷。目前治療方法有很多，如各類帶蒂皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及第2足趾甲皮瓣修復(fù)[1-2]。傳統(tǒng)的腹部皮瓣為長(zhǎng)方形皮管卷曲形成一個(gè)管道，將脫套的手指插入其中進(jìn)行修復(fù)，此種方式簡(jiǎn)便易行。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，皮管蒂部易被壓迫，一定程度上影響了皮瓣血運(yùn)，手部功能恢復(fù)一般[3]。為此，2017年1月-2020年8月，我院嘗試將此種術(shù)式改進(jìn)，設(shè)計(jì)制造數(shù)個(gè)腹部隧道，將分指插入腹部隧道中包埋并進(jìn)行二期植皮，應(yīng)用于臨床，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例11指，男4例，女2例；年齡42～55歲，平均49.3歲，右手4例，左手2例。示指3指，中指5指，環(huán)指3指。均采用腹部皮下分指包埋、二期植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)方式

一期分指腹部包埋：患者在臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹部局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，輔以靜脈麻醉?；颊咂脚P于手術(shù)臺(tái)，麻醉生效后反復(fù)用雙氧水、生理鹽水沖洗后上肢及腹部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。對(duì)患指進(jìn)行充分的清創(chuàng)止血，于患指對(duì)側(cè)下腹部切開寬2.5 cm皮條（數(shù)量同患指數(shù)），于深筋膜下分離皮下組織至腹壁?？耸厢樄潭ɑ贾傅恼浦戈P(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，將患指沿腹壁切口埋入腹壁?？p合切口與各指皮緣斷面。清點(diǎn)手術(shù)器械后包扎，繃帶固定于腹壁。術(shù)后患肢制動(dòng)、保暖，給予抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥處理，并于4周后行二期植皮。

二期植皮：患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，平臥于手術(shù)臺(tái)上，麻醉生效后常規(guī)消毒上肢與腹部，鋪無(wú)菌巾并開始手術(shù)。術(shù)中沿各患指進(jìn)入腹部處向兩側(cè)切開皮膚、皮下組織，將皮瓣攜帶在指背預(yù)留部分皮膚，將手指連同皮瓣一起切開并游離。充分止血后沖洗腹部，清點(diǎn)器械紗布后縫合腹部切口。縱向劈開患指，修剪各指的皮下組織，將攜帶的皮瓣修成全厚皮片，分別植于患指指體。拔除患指掌指關(guān)節(jié)的克氏針。反復(fù)沖洗、清點(diǎn)器械紗布后包扎，返回病房。術(shù)后給予抗感染、消腫、止痛等對(duì)癥治療，兩周拆線。

2 結(jié)果

本組植皮5例成活，1例失敗。出院后6例隨訪4～15個(gè)月，平均5.6個(gè)月。植皮外觀良好，質(zhì)地柔軟，兩點(diǎn)辨別覺8～10 mm，平均8.5 mm，外觀無(wú)明顯臃腫，指腹感覺恢復(fù)，指屈曲感覺良好。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定：優(yōu)4例，良1例，優(yōu)良率83.3%。

典型病例：患者 男，53歲，右手示、中、環(huán)、小指開放性損傷后疼痛出血、活動(dòng)受限3 h就診。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療。四周后行右手皮瓣斷蒂術(shù)+取皮植皮術(shù)+克氏針取出術(shù)。術(shù)后示、中、環(huán)指指體皮膚貼合，示指遠(yuǎn)節(jié)皮膚覆蓋，示、中、環(huán)、小指指甲缺如，環(huán)指末節(jié)發(fā)黑、發(fā)硬，提示末節(jié)指骨壞死，有再次擇期手術(shù)治療可能，周圍無(wú)紅腫發(fā)熱，皮溫可，其余肢體運(yùn)動(dòng)感覺正常，血運(yùn)良好(圖1-6)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)

圖2 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)

圖3 術(shù)前對(duì)側(cè)腹部隧道設(shè)計(jì)

圖4 二期植皮術(shù)后

圖5 術(shù)后4個(gè)月掌側(cè)

圖6 術(shù)后4個(gè)月背側(cè)

3 討論

3.1 手指脫套傷的常見治療方法

截指術(shù)：截指術(shù)是早期治療手指脫套傷的常用方式，一般適用于小指、環(huán)指。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，亦可較好地保留整個(gè)手的功能并盡可能早地參加工作。對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，且血管條件較差的老年患者截指術(shù)仍是一種可選的術(shù)式。缺點(diǎn)：對(duì)于示指、中指或多指脫套傷，尤其是拇指，截指術(shù)會(huì)使傷指短縮，手指功能大部分喪失。

再植修復(fù)：早期認(rèn)為傳統(tǒng)意義上脫套傷不宜做再植，因手指脫套皮膚血管內(nèi)膜廣泛損傷，若不吻合血管，將會(huì)引起皮膚不可逆性壞死。優(yōu)點(diǎn)：⑴只要脫套性離斷指體仍完整，清創(chuàng)時(shí)能找到可供吻合的血管，應(yīng)盡量予以再植，再植能夠保留原有皮膚的全層厚度，外形美觀；⑵具有良好的延展性和柔韌性，能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；⑶感覺恢復(fù)好，指端敏感度高。即使后期有小部分皮膚壞死，再予以植皮或皮瓣修復(fù)也可縮小修復(fù)面積。缺點(diǎn)：臨床上手指脫套皮膚往往挫傷嚴(yán)重甚至毀損，找不到可供吻合的血管，甚至撕脫的指體丟失(本組6例均為此種情況)，實(shí)行再植術(shù)條件苛刻，且需要嫻熟的顯微外科技術(shù)。

皮瓣修復(fù)：包括傳統(tǒng)腹部皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、第2足趾皮瓣。目前臨床上所使用的腹部皮瓣，雖覆蓋效果較好，但存在外形不美觀、功能及感覺恢復(fù)差的現(xiàn)象，并且需要進(jìn)行多次手術(shù)來(lái)修復(fù)手指外形，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。

3.2 分指腹部包埋、二期植皮治療的優(yōu)缺點(diǎn)

我院目前嘗試的一期分指包埋、二期修復(fù)，克服傳統(tǒng)腹部皮瓣的缺點(diǎn)，具備優(yōu)勢(shì)：⑴一次性地完成分指包埋，不需后期進(jìn)行分指手術(shù)，從而減少患者的手術(shù)次數(shù)，降低治療費(fèi)用，減少患者痛苦；⑵二期進(jìn)行植皮而不是皮瓣修復(fù)，術(shù)后手指外形恢復(fù)良好，不臃腫；⑶植皮成活后可持續(xù)進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，避免數(shù)次皮瓣修形后造成手指功能損失。不足之處：⑴固定時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)腹部皮瓣手術(shù)一期包埋時(shí)間約為3周，但我們所進(jìn)行的一期腹部包埋約需4周，以使患指表面的肉芽組織長(zhǎng)得更好；⑵該手術(shù)需受傷后即時(shí)行一期包埋，若拖延數(shù)日的擇期手術(shù)，腹部包埋的效果較差，植皮成活率低[7-9]。本組6例，5例皮瓣成活，恢復(fù)良好，1例失敗，優(yōu)良率為83.3%。失敗的1例為擇期手術(shù)，后期去除壞死組織后再次行植皮治療。

綜上所述，一期分指包埋、二期植皮的腹部皮瓣手術(shù)能有效地保留指體，而且較好地恢復(fù)手指的外形、感覺和運(yùn)動(dòng)功能，并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少多次手術(shù)所帶來(lái)的傷害，且手術(shù)難度不大，各級(jí)醫(yī)院均可開展。