雙層人工真皮在合并大面積皮膚及皮下組織缺損再植中的應(yīng)用

李中成，劉雪濤，丁偉，于子云，劉超，耿士亮

（中國人民解放軍陸軍第80集團軍醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科研究所 骨科手外一組，山東 濰坊 261000）

在高能量損傷中，如壓砸、擠軋、鈍器等直接作用均可致皮膚及皮下組織壞死缺損，而大面積的皮膚及皮下組織缺損在再植后對再植指（趾）體的成活影響較大[1]。如何保護好修復的血管、神經(jīng)、肌腱骨骼等組織提高成活率，一直是我們顯微外科醫(yī)師努力尋找的方法。2020年6月-2021年6月，我們應(yīng)用組織工程產(chǎn)品雙層人工真皮修復材料覆蓋復雜再植時大面積皮膚皮下組織缺損創(chuàng)面8例，再植指（趾）體全部成活，病情穩(wěn)定后行游離植皮修復創(chuàng)面，受供區(qū)恢復理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例7指2趾，男6例，女2例；年齡21～55歲，平均37.6歲。拇指3指，示指2指，拇示指各1指，趾2趾；最大皮膚及皮下組織缺損面積7.0 cm×6.0 cm，最小皮膚及皮下組織缺損面積1.5 cm×1.0 cm，平均4.0 cm×3.0 cm。4例再植術(shù)后伴有骨質(zhì)外露，3例再植術(shù)后伴肌腱及血管外露，1例伴骨質(zhì)及肌腱外露，均不宜一期游離植皮修復創(chuàng)面；受傷機制：機器絞傷4例，沖床沖傷2例，交通事故傷2例。受傷至初次手術(shù)時間平均為4.5 h。

1.2 手術(shù)方法

本組均在神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。清創(chuàng)再植，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調(diào)整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10 min。首先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈，無菌生理鹽水沖洗，再以1%洗必泰液泡洗創(chuàng)面及離斷指（趾）體三遍，每遍約5 min，完畢后術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。傳統(tǒng)“地毯式”清創(chuàng)，去除嚴重挫傷皮緣及皮下失活組織，修整骨折斷端，再次雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面兩遍，復位骨折端后有效固定，肌腱線修復屈伸肌腱，完畢后顯微鏡下再次清創(chuàng)后修整血管神經(jīng)斷端，吻接動靜脈及神經(jīng)，動靜脈比2∶3，完畢后絲線縫合皮緣，皮膚缺損處予雙層人工真皮覆蓋，覆蓋血管、神經(jīng)、肌腱、指骨等重要組織；術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，再植指體成活穩(wěn)定后（再植術(shù)后2周）行二次手術(shù)治療。去除人工真皮，見創(chuàng)底肉芽組織生長良好，無紅腫滲出。游離植皮，麻醉起效后患肢近段上氣囊壓力止血帶，調(diào)整至適合有效壓力,每小時放松止血帶10min，術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。顯微鏡下擴創(chuàng)，注意保護重要血管神經(jīng)等組織避免誤傷，去除增生皮緣及表層肉芽組織，取皮刀切取相應(yīng)面積的全厚皮片，供區(qū)無菌油紗貼敷后無菌敷料輕加壓包扎，全厚皮覆蓋皮膚缺損區(qū)后縫合皮緣固定。荷包加壓包扎固定，術(shù)后規(guī)律抗炎止痛等對癥支持治療，1周后去除荷包見植皮成活良好，術(shù)后10 d創(chuàng)面換藥見植皮完全成活，出院。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高以利于血液循環(huán)；規(guī)律應(yīng)用抗生素預防感染，規(guī)律抗凝、抗痙攣藥物治療，輔助止痛藥物治療；術(shù)后3 d左右根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換創(chuàng)面敷料；植皮區(qū)內(nèi)層敷料保留至創(chuàng)面完全愈合后自行脫落。

2 結(jié)果

本組再植指（趾）體全部成活，術(shù)后2周均行全厚皮片游離移植修復創(chuàng)面，植皮全部成活，供區(qū)愈合良好。術(shù)后經(jīng)2～10個月隨訪，患指（趾）成活良好，植皮區(qū)皮膚質(zhì)地良好，相比傳統(tǒng)皮瓣修復無明顯臃腫，患指（趾）功能得到理想恢復，拇指握持功能滿意，患足行走較傷前無明顯不適。

典型病例：患者1女，55歲，因左手拇指外傷離斷3 h急診來院。完善相關(guān)檢查后予以急診再植。再植術(shù)后見皮膚皮下組織缺損6.0 cm×5.0 cm，屈肌腱及掌骨部分裸露，面積約1.5 cm2，不能一期游離植皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)中皮膚缺損及血管神經(jīng)肌腱骨質(zhì)裸露處予以人工真皮覆蓋，手術(shù)順利，術(shù)后指體成活良好。術(shù)后2周病情穩(wěn)定后予以二次手術(shù)去除人工真皮，見肉芽組織生長良好，無骨質(zhì)肌腱外露，行全厚皮片游離移植。術(shù)后規(guī)律抗炎、抗痙攣等對癥治療，一周后拆包見植皮完全成活，兩周拆線創(chuàng)面愈合良好，再植指體成活良好（圖1-3）。

圖1 術(shù)前斷指創(chuàng)面

圖2 人工真皮覆蓋后創(chuàng)面

圖3 全厚游離皮片修復術(shù)后

圖4 斷趾再植術(shù)后

圖5 再植術(shù)后創(chuàng)面

圖6 全厚游離皮片修復術(shù)后

3 討論

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升，高能量創(chuàng)傷造成的手足外傷亦逐年增多。而高能量創(chuàng)傷往往致使大量皮膚及皮下組織毀損缺損，從而使創(chuàng)傷修復難度增大。雖然現(xiàn)代顯微醫(yī)療技術(shù)不斷進步，但在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時離斷指（趾）體再植難度仍然極大，術(shù)后再植成活率極低，即使成活后患指外觀功能也難以達到滿意效果。雙層人工真皮的應(yīng)用，不但降低了手術(shù)難度，提高了術(shù)后再植的成活率，同時減少了創(chuàng)傷，改善了再植術(shù)后外觀及功能[2]。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)修復

在伴大面積皮膚及皮下組織缺損時，在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中，除短縮指（趾）體外，再植時我們經(jīng)常同時應(yīng)用游離皮瓣、帶蒂皮瓣、游離植皮等修復[3-4]。這不僅增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，增加了創(chuàng)傷，同時也降低了再植術(shù)后的成活率。再植術(shù)后患指外觀及功能均較差，一般僅能達到保留指（趾）體的目的，難以令患者及家屬滿意[5-8]。

3.2 雙層人工真皮

我們應(yīng)用的雙層人工真皮均為Lando雙層人工真皮，其為含有硅膠膜層和海綿狀膠原支架層的雙層真皮替代物。雙層人工真皮上層為具有半透膜性質(zhì)的醫(yī)用硅橡膠膜，其作用類似表皮，可以控制水分蒸發(fā)及阻止微生物入侵；下層為由膠原蛋白-硫酸軟骨素構(gòu)建的海綿狀真皮支架層，具有良好的生物相容性和低免疫原性，起到細胞生長支架的作用，有利于移植部位血管內(nèi)細胞和Fb的侵入生長，形成支架-新生毛細血管-細胞復合體，2～3周充分血管化后即可移植自體刃厚皮。隨后，真皮支架將逐漸降解并被新生真皮組織所替代。雙層人工真皮可有效引導新的真皮再生，減少、抑制瘢痕增生，從而恢復創(chuàng)面的彈性、柔韌性，改善外觀功能，甚至在部分創(chuàng)面修復中，雙層人工真皮可直接覆蓋暴露的骨、肌腱，替代傳統(tǒng)皮瓣移植手術(shù)。在面積較大的皮膚缺損創(chuàng)面上使用人工真皮可早期封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面體液包括水及血漿蛋白等丟失，從而減少機體營養(yǎng)物質(zhì)消耗。同時人工真皮血管化后只需移植刃厚皮，不僅皮片成活率高，而且供皮區(qū)愈合快、損傷小、瘢痕形成輕，相對于皮瓣移植手術(shù)，其時間短、麻醉風險低[9-12]。

3.3 注意事項

雙層人工真皮作為新型創(chuàng)面修復材料，雖然其具有一定優(yōu)勢，但其價格較高；術(shù)中清創(chuàng)一定徹底，術(shù)后應(yīng)規(guī)律抗炎，預防感染；創(chuàng)面換藥應(yīng)及時；病情穩(wěn)定后及時二次手術(shù)植皮修復創(chuàng)面。雖然有報道創(chuàng)面可自行愈合，但其面積一般較小，且愈合時間較長，再植術(shù)后如創(chuàng)面長期不愈合，則對再植后患指（趾）功能恢復極為不利。

綜上所述，筆者認為在伴大面積皮膚、皮下組織缺損的再植中，一期應(yīng)用雙層人工真皮修復創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后二期手術(shù)覆蓋創(chuàng)面，可極大降低手術(shù)風險，提高再植成活率，改善再植術(shù)后外觀及功能，同時可有效降低患者的綜合住院周期及治療費用，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。