游離甲皮瓣移植再造拇指缺損

楊小文，江吉勇，汪金平，曾凡雨，陳永健

（1.暨南大學(xué)附屬深圳華僑醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 深圳 518111；2.廣州和平骨科醫(yī)院創(chuàng)傷顯微五區(qū)，廣東 廣州 510315）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例；年齡18～52歲，平均36.2歲。致傷原因：擠軋傷6例，機(jī)器絞傷6例，電鋸傷3例。受傷類型：Ⅱ度缺損6例，Ⅲ度缺損4例，拇指末節(jié)軟組織脫套傷5例。所有病例急診或亞急診行游離趾甲瓣移植進(jìn)行再造。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)后住恒溫病房，常規(guī)臥床1周，予對癥“抗炎、抗凝、抗痙攣”治療，及時更換敷料，避免血管蒂受壓。如傷口愈合好，術(shù)后10～12 d拆線，3周后可逐漸加強(qiáng)手指功能訓(xùn)練。術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況決定何時拔除克氏針及更高強(qiáng)度功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

典型病例：患者 男，因左手拇、示、中指電鋸傷致疼痛流血6 h入院。入院查體：左拇指Ⅱ度缺損，示、中指近節(jié)指骨骨折，肌腱、血管、神經(jīng)損傷。予急診清創(chuàng)，示中指骨折復(fù)位內(nèi)固定，肌腱、血管神經(jīng)修復(fù)，拇指創(chuàng)面人工真皮覆蓋。傷后5 d行游離左側(cè)甲皮瓣+髂骨再造拇指缺損，游離右側(cè)旋髂淺動脈穿支皮瓣修復(fù)左甲皮瓣供區(qū)術(shù)（圖1-8）。

圖1 術(shù)前拇指缺損

圖2 術(shù)前甲皮瓣皮瓣設(shè)計

圖3 甲皮瓣拇指再造術(shù)畢外觀

圖4 旋髂淺動脈穿支皮瓣設(shè)計

圖5 趾供區(qū)皮瓣修復(fù)術(shù)后外觀

圖6，7 術(shù)后6個月隨訪再造拇指、趾供區(qū)外觀

圖8 腹股溝供區(qū)僅遺留線狀瘢痕

3 討論

3.1 拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損修復(fù)方式的選擇

拇指約占整個手功能的40%，拇指通過其伸、屈、內(nèi)收、外展、對掌等動作，使手能準(zhǔn)確而靈活地完成捏、抓、握、持、夾、擰等許多重要的動作。如何修復(fù)拇指的缺損，對恢復(fù)手部功能有巨大的影響。對于不同程度拇指的缺損，應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣、指動脈皮瓣或者環(huán)指指動脈島狀皮瓣與拇指橈側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣瓦合等方式修復(fù)，手術(shù)無需吻合血管，降低了操作風(fēng)險，是修復(fù)拇指缺損的有效方法[1-5]。近年來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣在臨床得到了廣泛應(yīng)用，對于手部鄰近皮瓣修復(fù)增加的副損傷越來越受到人們的關(guān)注，從而追求質(zhì)地更好、更為隱蔽的供區(qū)；手指缺損的精準(zhǔn)修復(fù)需要達(dá)到一個供區(qū)、受區(qū)的平衡。手足同源趾外形最接近拇指組織，趾甲大小，指紋質(zhì)地均符合再造需求，供區(qū)比較隱蔽，是修復(fù)拇指缺損的一種良好方法。

3.2 游離趾甲瓣移植修復(fù)拇指末節(jié)缺損的優(yōu)點(diǎn)

拇指末節(jié)缺損的修復(fù)重建，不僅需注重手指外觀，還需關(guān)注皮瓣感覺、功能的恢復(fù)；不僅要恢復(fù)拇指握持、精細(xì)挾捏的運(yùn)動功能，還要最大程度地恢復(fù)拇指指腹靈敏的感覺功能，只有精細(xì)的感覺和靈活的運(yùn)動功能互相結(jié)合，才是功能完善的手指[6-7]。游離甲皮瓣移植修復(fù)拇指末節(jié)缺損的優(yōu)點(diǎn)在于手足同源，再造的手指感覺、功能、外形均與健側(cè)相當(dāng)，外形逼真；特別是術(shù)后拇指指腹感覺一定程度的恢復(fù)，對于手部對掌、捏握活動意義重大[8]。趾趾腹皮膚結(jié)構(gòu)與拇指指腹非常接近，表面有羅紋存在，皮膚內(nèi)感覺神經(jīng)末梢非常豐富，術(shù)后再造拇指外形逼真，感覺、功能恢復(fù)良好，手術(shù)僅需一次完成，患者住院時間明顯縮短，可早期重返工作崗位，符合“缺多少、補(bǔ)多少，缺什么、補(bǔ)什么”的原則，故趾甲瓣游離移植是修復(fù)拇指末節(jié)組織缺損非常理想的方法。

3.4 本術(shù)式的注意事項(xiàng)