橈骨遠端骨折42例臨床治療方法及療效

趙雁波，張廣峰，吳丹丹

（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，山西 大同 037004）

橈骨遠端骨折為骨科常見且多發(fā)的一種創(chuàng)傷性 骨折，回顧性分析我科2016年1月-2020年1月共收治的42例橈骨遠端骨折病例，將治療體會及療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男32例，女10例；年齡12～78歲。左側18例，右側23例，雙側1例。致傷原因：墜落傷16例，摔傷22例，交通事故傷4例。并發(fā)腰椎骨折1例，骨盆骨折1例，合并精神障礙1例，合并Ⅱ型糖尿病6例，高血壓病8例。均為新鮮閉合性骨折。骨折AO分型：A型14例，B型22例，C型6例。入院后，完善化驗及相關檢查，積極治療并發(fā)癥及合并癥，骨折于傷后至治療時間2 h～7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位石膏外固定

13例保守治療組均為65歲以上患者，摔倒致一側橈骨遠端粉碎性骨折，均有強烈保守治療意愿。急診在局部麻醉后，持續(xù)對抗牽引，盡可能糾正成角、短縮嵌插及側方移位后，石膏托固定，復查腕關節(jié)X線片，觀察橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節(jié)面的完整性及平整度，其中有4例行二次復位。

1.2.2 手術治療

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。4例骨骺未閉合患者行有限切開復位克氏針固定，石膏托外固定治療；14例行橈骨遠端掌側Henry入路，鋼板內(nèi)固定治療；11例行有限切開復位克氏針結合單邊外固定架治療。

2 結果

本組40例獲12～24個月隨訪，2例失訪。骨折均愈合良好。13例手法復位保守治療患者中，骨折區(qū)高度丟失6例，均有不同程度的掌傾角丟失，功能恢復優(yōu)2例，良5例，差5例，1例失訪；手術治療患者均無高度丟失，4例克氏針內(nèi)固定及14例鋼板內(nèi)固定患者，腕關節(jié)功能恢復均優(yōu)；11例外固定架固定患者中，功能恢復優(yōu)5例，良5例，失訪1例。觀察發(fā)現(xiàn)，自費較公費及有第三方責任患者功能康復訓練積極，功能恢復早，優(yōu)良率高。本組未出現(xiàn)腕管綜合征、肌腱斷裂、局部復雜性疼痛綜合征等并發(fā)癥。

典型病例：患者1男，67歲，摔傷致左橈骨遠端粉碎性骨折并尺骨莖突骨折，AO分型：B型。術前及手法整復石膏外固定術后囑患者回當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院及時甘露醇消腫，給合口服云南白藥治療，傷區(qū)冷敷，期間觀察傷區(qū)腫脹變化情況，觀察肢端皮溫及感覺變化情況，如有張力性水皰形成、皮膚壓傷潰破、手部感覺逐漸變差及皮溫變低，需及時處置，行石膏松解及皮膚損傷的有效治療。傷后1周，腫脹有消退，需及時復查，更換石膏，避免骨折端的復位丟失，指導患者積極行手指屈伸活動訓練，1個月后更換伸直位石膏托，術后7周拆除石膏托，指導患者逐漸行腕關節(jié)非負重活動訓練（圖1，2）。

圖1，2 左橈骨遠端粉碎性骨折及手法整復后X線片

患者2女，12歲，交通事故致右尺橈骨遠端骨折，橈骨干骺端骨折，AO分型：A型。行有限切開復位、單純克氏針固定并石膏外固定，術后1個月拆除石膏托，指導患兒逐漸適度行腕關節(jié)活動訓練，術后7周拔除克氏針，繼續(xù)功能訓練（圖3，4）。

圖3，4 右尺橈骨遠端骨折及有限切開復位克氏針內(nèi)固定術后X線片

患者3男，34歲，墜落傷致右橈骨遠端粉碎性骨折，AO分型：B型。行有限切開復位、外固定架固定術，術后7周拆除外固定架，指導患者行腕關節(jié)非負重功能訓練（圖5，6）。

圖5，6 右橈骨遠端骨折及有限切開復位外固定術后X線片

患者4男，23歲，交通事故致左橈骨遠端粉碎性骨折，AO分型：C型。Henry入路切開復位、低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定術，術后疼痛減輕后，即指導患者行手及腕非負重活動訓練（圖7，8）。

圖7，8 左橈骨遠端骨折及Henry入路切開復位、低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定術后X線片

3 討論

橈骨遠端骨折多為墜落性損傷、摔傷、交通事故致傷。老年人因骨質(zhì)疏松，橈骨遠端骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折，為低能量摔傷后常見骨折部位。對橈骨遠端骨折，因治療費用、功能恢復、治療滿意度要求不高等因素，老年人選擇保守手法復位石膏托固定為多。但石膏外固定不能有效對抗軸向負荷[1]。依據(jù)文獻報道大部分的復位丟失發(fā)生于1周內(nèi)[2]，因此，應在術后1周攝X線片復查，如果出現(xiàn)較為明顯的復位丟失，應慎重選擇后續(xù)的治療方法。有學者認為[3]，對于中老年橈骨遠端骨折采用非手術治療較妥，因中老年患者的骨折復位影像學結果與最終功能的恢復情況與年輕人不同。有學者總結橈骨遠端骨折手術與非手術治療后12個月的腕關節(jié)及前臂活動度、末次隨訪時患者滿意度，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明在術后影像學結果和功能方面切開復位掌側鋼板內(nèi)固定手術優(yōu)于手法復位石膏外固定，但兩種治療方式均可獲得良好的腕關節(jié)活動度和患者滿意度[4]。對相對穩(wěn)定性骨折，可選擇保守治療。但在傷后腫脹加重期間，需加強觀察傷區(qū)病情變化情況，特別是有無神經(jīng)及血管壓迫，有無皮膚損傷，是否需及時行石膏松解及皮膚損傷的相應處置。

掌側入路鋼板內(nèi)固定是目前常用的方法，可有效支撐、提供足夠的穩(wěn)定性，降低橈骨復位后縮短、塌陷的風險，只要術中仔細操作，避免橈血管及正中神經(jīng)的副損傷，術后可早期行手指及腕關節(jié)功能訓練，有利于恢復腕關節(jié)功能[5]。

而對部分橈骨遠端關節(jié)面的壓縮性骨折、橈骨遠端較長段粉碎性骨折、不愿再行切開內(nèi)固定取出患者，需在手法牽引盡可能復位骨折區(qū)后，克氏針結合單邊外固定支架固定方式加以治療[6]。有學者對外固定架固定（EF）與切開復位內(nèi)固定(ORIF)治療橈骨遠端骨折行Meta分析，研究結果發(fā)現(xiàn)，ORIF在掌傾角、尺偏角、尺骨變異率方面優(yōu)于EF[7]。其原因為ORIF治療是通過切開復位，骨折部位切開后直視下的骨折復位變得更加精準，而EF治療時多采用手法或經(jīng)皮撬撥復位。此外，解剖鋼板對復位后的維持強度同樣優(yōu)于外固定架，減少了二期復位丟失，是ORIF治療患者術后可獲得更加良好解剖形態(tài)的主要原因[8]。外固定架可以提供跨關節(jié)的持續(xù)軸向牽引，維持關鍵的橈骨長度，克服橈骨骨折后重疊、嵌插造成的橈骨短縮。所以，與ORIF治療相比，EF治療后橈骨高度同樣可恢復理想高度，并無顯著差異。

作者以為，只要掌握適應證，采用自己熟悉的治療方法，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)骨折類型、程度、年齡及患者意愿，分別可行手法復位石膏外固定、閉合或結合有限切開復位克氏針內(nèi)固定或結合單邊外固定架固定、切開復位掌側鋼板內(nèi)固定等治療，還需及時清除固定裝置，積極地隨訪和有效地指導功能康復訓練，才能得到更好的功能恢復[9]。