FOCUS-PDCA 程序干預(yù)模式在腦卒中出院患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

劉麗爽 ，饒平 ，郎朗 ，張平

（1）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心;2）人事管理部，北京 100144）

腦卒中是腦部血液循環(huán)障礙而引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有突發(fā)性、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[1]。近年來，由于其較高的發(fā)病率、致殘率與死亡率，已引起全球健康領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[2]。據(jù)報(bào)道，全世界每年新增約1 370 萬例，致死率位于全球第2 位，我國每年新增約330 萬例，發(fā)病率居我國慢性病之首[3]。部分腦卒中患者出院后仍不能恢復(fù)正常的活動(dòng)能力，生活質(zhì)量明顯下降[4]。因此，對(duì)出院后的腦卒中病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理是非常重要的。但延續(xù)性護(hù)理的有效實(shí)施受多種因素的影響，如宣教內(nèi)容及方式、溝通技巧、效果監(jiān)督等。FOCUS-PDCA 是將質(zhì)量管理按照發(fā)現(xiàn)（Find）、組織（Organize）、明確（Clarify）、理解（Understand）、>選擇（Select）、>計(jì)劃（Plan）、>執(zhí)行（Do）、>檢查（Check）、處理（Act）順序進(jìn)行循環(huán)的程序，已有學(xué)者將其應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量的改革中，且取得較好的效果，逐漸被人們認(rèn)可[5]，但較少有將其應(yīng)用于腦卒中延續(xù)性護(hù)理中。因此，本研究應(yīng)用FOCUS-PDCA 循環(huán)程序，通過成立腦卒中延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量提升小組，深度剖析延續(xù)性護(hù)理流程，修訂干預(yù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)督與反饋等措施，取得較好效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020 年5 月至2020 年9 月期間即將出院的50例腦卒中患者納入對(duì)照組，其中，男41例，女9例，年齡29～78 歲，平均（59.98±10.03）歲；另選取2020 年10 月至2021 年2 月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院即將出院的50例患者納入觀察組，其中，男39例，女11例，年齡32～74 歲，平均（61.33±9.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）首次發(fā)病，意識(shí)清楚，無智力障礙，能夠準(zhǔn)確回答問題；（3）能理解問卷內(nèi)容且愿意接受干預(yù)者；（4）患者所居住小區(qū)在醫(yī)院所屬管轄區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失語、癡呆患者；（2）合并明顯的心、肝、肺等功能障礙或惡性腫瘤；（3）臨床資料不完整者。研究對(duì)象均知曉并自愿參與本次研究，通過了作者單位倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。2組患者在性別、年齡、腦卒中類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

表1 2組患者的基線資料比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)延續(xù)性護(hù)理方式，出院前醫(yī)生根據(jù)患者身體恢復(fù)情況制定居家訓(xùn)練計(jì)劃，出院時(shí)發(fā)放健康手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行鍛煉、飲食、服藥等方面的健康宣教，出院后護(hù)士每周1 次電話隨訪，詢問患者訓(xùn)練實(shí)施進(jìn)度，并提醒患者按時(shí)復(fù)查，必要時(shí)上門指導(dǎo)；觀察組則在常規(guī)形式的基礎(chǔ)上應(yīng)用FOCUS-PDCA 程序，明確常規(guī)延續(xù)性護(hù)理效果不佳的問題，通過成立護(hù)理質(zhì)量提升小組，做好康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、健康宣教等改進(jìn)措施。2組干預(yù)時(shí)間均為3 個(gè)月。觀察組具體實(shí)施方法如下。

1.2.1 F-發(fā)現(xiàn)向?qū)φ战M50 名出院的腦卒中患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)了護(hù)理措施落實(shí)不到位、護(hù)理效果不佳、護(hù)理流程不規(guī)范等問題。

1.2.2 O-組織建立腦卒中延續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，選取科室主任1 名，護(hù)士長1 名及組員8 名。科室主任為組長，負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施的組織和策劃，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督和把控；護(hù)士長為工作督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督導(dǎo)組內(nèi)成員進(jìn)行工作，同時(shí)負(fù)責(zé)組內(nèi)成員的責(zé)任劃分，保證護(hù)理干預(yù)措施的全面落實(shí)。

1.2.3 C-明確小組成員針對(duì)目前延續(xù)性護(hù)理流程進(jìn)行討論，認(rèn)為產(chǎn)生以上問題的主要原因可能與醫(yī)患溝通方式較單一、患者居家鍛煉接受指導(dǎo)不及時(shí)、患者飲食用藥不合理、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)延續(xù)性護(hù)理流程不清晰等，需要根據(jù)上述原因做進(jìn)一步改進(jìn)。

1.2.4 U-理解對(duì)于延續(xù)性護(hù)理過程中出現(xiàn)的阻礙因素，通過圍繞人、材、環(huán)、法等方面分析根本原因：醫(yī)護(hù)因素。醫(yī)護(hù)在患者出院前為患者制定詳細(xì)的居家康復(fù)計(jì)劃，但由于工作量大、責(zé)任心不強(qiáng)、理論知識(shí)欠缺等原因未能對(duì)出院患者進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤與干預(yù)，導(dǎo)致患者鍛煉方式不規(guī)范、用藥飲食不合理等，影響了延續(xù)性護(hù)理實(shí)施效果；患者因素：患者理解能力下降、對(duì)醫(yī)護(hù)的配合度低、較大程度依賴照護(hù)者等原因都可導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理措置落實(shí)不佳；材料因素：無簡明易懂的宣傳圖冊(cè)及康復(fù)鍛煉參照?qǐng)D，缺乏居家康復(fù)效果自我評(píng)估工具；環(huán)境因素：缺乏居家鍛煉時(shí)間與場(chǎng)所，無康復(fù)成功案例的激勵(lì)；方法因素：無便捷的溝通方式、監(jiān)督機(jī)制不完善，宣教內(nèi)容及方法普適性差，缺乏心理護(hù)理。

1.2.5 S-選擇根據(jù)上述原因選擇可改進(jìn)的流程，擬定改進(jìn)流程：成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，制定切實(shí)可行的入戶指導(dǎo)計(jì)劃；依據(jù)全面、整體、循序漸進(jìn)的原則擬定居家訓(xùn)練方案；利用網(wǎng)絡(luò)形成有效的雙向溝通路徑；完善圖形并茂的宣傳手冊(cè)及相關(guān)紙質(zhì)材料；進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.6 P-計(jì)劃以根本原因?yàn)橐罁?jù)制定腦卒中延續(xù)性護(hù)理措施：建立腦卒中患者出院后與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通機(jī)制；完善健康宣教的內(nèi)容與形式；加強(qiáng)腦卒中患者的心理護(hù)理，提高其康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主觀能動(dòng)性，保證延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的落實(shí)效果。

1.2.7 D-實(shí)施根據(jù)以上計(jì)劃對(duì)腦卒中出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施，具體情況如下：（1）與醫(yī)護(hù)人員溝通不暢干預(yù)。線上以微信app 為工具，成立腦卒中患者居家訓(xùn)練群組，群內(nèi)設(shè)置管理員，負(fù)責(zé)患者的答疑解惑及傳達(dá)、反饋疾病信息；線下由?？谱o(hù)士上門訪問，每周2 次，給與患者康復(fù)鍛煉、飲食等指導(dǎo)；（2）患者對(duì)相關(guān)知識(shí)缺如干預(yù)。定期通過微信發(fā)送腦卒中健康教育知識(shí)，包括腦卒中預(yù)防及并發(fā)癥、腦卒中的快速識(shí)別、康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化視頻、良肢位擺放等，護(hù)士通過線上打卡或線下提問的方式實(shí)施督導(dǎo)，對(duì)完成度較高的實(shí)施毛巾、水杯等獎(jiǎng)勵(lì)措施，以提高患者的積極性；（3）康復(fù)鍛煉干預(yù)。醫(yī)生每周一次進(jìn)行線上評(píng)估，并根據(jù)患者的完成程度提高或降低訓(xùn)練要求，護(hù)士則線上監(jiān)督，線下入戶指導(dǎo)，以保證康復(fù)訓(xùn)練效果的最大化；（4）患者主觀意識(shí)薄弱干預(yù)：及時(shí)關(guān)注患者在居家訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，交流中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)懶散、不重視或?qū)祻?fù)失去信心的情況，應(yīng)及時(shí)排解與鼓勵(lì)。

1.2.8 C-檢查小組可定期通過PPT 匯報(bào)、問卷調(diào)查、實(shí)時(shí)反饋等形式確認(rèn)延續(xù)性護(hù)理效果，針對(duì)問題及時(shí)討論后，通過不斷修改與完善方案來提高延續(xù)性護(hù)理效果。

1.2.9 A-執(zhí)行對(duì)以上流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，形成可實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理工作模式，并進(jìn)一步總結(jié)問題，以需要改進(jìn)的問題為目標(biāo)實(shí)施下一個(gè)PDCA 循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）改良Barthel 指數(shù)（modified barthel index，MBI）：通過修飾、進(jìn)食、穿衣等10 個(gè)條目來評(píng)價(jià)日常生活能力，滿分100 分，總分越高表示日常生活能力越強(qiáng)[7]；由課題組成員對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)定；（2）改良式Fugl-Meyer 評(píng)定量表（fuglmeyer assessment scale，F(xiàn)MA）[8]：評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能，總分100 分，得分越高，說明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好；由課題組成員及康復(fù)師共同對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)定；（3）自制《腦卒中延續(xù)性護(hù)理滿意度評(píng)估量表》：評(píng)估患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的滿意度，包括護(hù)士的護(hù)理態(tài)度、儀容儀表、專業(yè)能力、干預(yù)方法等，該調(diào)查表已經(jīng)過我院臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，信效度良好。滿分100 分，評(píng)分越高表明患者滿意度越高；由課題組成員對(duì)患者干預(yù)后進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料以算術(shù)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組比較用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)BI 量表得分比較

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組患者的MBI 得分均高于干預(yù)前（P＜ 0.05），且觀察組干預(yù)后得分顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05），觀察組患者的日常生活能力進(jìn)一步提高，見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后MBI 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

表2 2組患者干預(yù)前后MBI 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.001。

2.2 2組患者FMA 量表得分比較

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組患者FMA 得分均高于干預(yù)前（P＜ 0.05），且干預(yù)后觀察組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后FMA 量表得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

表3 2組患者干預(yù)前后FMA 量表得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

與對(duì)照組比較，**P ＜ 0.001。

2.3 2組患者滿意度比較

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序干預(yù)后，觀察組患者的護(hù)理滿意度得分高于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表4。

表4 2組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

表4 2組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

與對(duì)照組比較，**P ＜ 0.001。

3 討論

3.1 基于FOCUS-PDCA 程序的延續(xù)性護(hù)理可提高腦卒中出院患者的生活質(zhì)量

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷優(yōu)化，腦卒中患者的生存率已大幅度提高，但大部分患者在出院后仍存在不同程度的功能障礙，嚴(yán)重降低了其生活質(zhì)量[9]。因此，出院后的居家康復(fù)對(duì)于腦卒中病人具有非常重要的作用。相關(guān)研究表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)起到一定的推動(dòng)作用，降低再次住院的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[10]。吳圣婕[11]在其研究中指出，將FOCUS-PDCA 程序干預(yù)應(yīng)用在醫(yī)療護(hù)理工作中，可科學(xué)分析影響護(hù)理效果的原因，對(duì)其不斷改進(jìn)以提高護(hù)理質(zhì)量。許麗[12]則以PDCA 循環(huán)為框架，通過對(duì)原有出院指導(dǎo)中的不足之處加以修改，制定出針對(duì)不同患者的健康指導(dǎo)，取得較好效果。本研究以FOCUSPDCA 程序?yàn)橐罁?jù)，根據(jù)不同患者的身體情況制定出個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，在經(jīng)過為期3 個(gè)月的干預(yù)后，觀察組患者在MBI、FMA 方面均有提高，且均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PDCA 循環(huán)管理法在臨床護(hù)理工作中一直保持有較高實(shí)施率[13]，本研究通過發(fā)現(xiàn)、組織、明確、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查、執(zhí)行等多個(gè)過程的循環(huán)分析，明確腦卒中延續(xù)性護(hù)理服務(wù)效果不佳的主要原因，針對(duì)主要影響因素制定改進(jìn)措施，保證了延續(xù)性護(hù)理措施的有效性。因此，基于FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┠X卒中延續(xù)性護(hù)理，能顯著改善肢體運(yùn)動(dòng)方面的后遺癥，隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善，患者的日常生活能力也有進(jìn)一步的提高，從而提高了生活質(zhì)量。

3.2 基于FOCUS-PDCA 程序的延續(xù)性護(hù)理可提高腦卒中出院患者的滿意度

腦卒中患者治療后遺癥恢復(fù)緩慢，需要持續(xù)的護(hù)理康復(fù)[14]。但由于家庭康復(fù)訓(xùn)練脫離了醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，患者對(duì)康復(fù)鍛煉的知識(shí)掌握程度與依從性并不高，難以達(dá)到理想的護(hù)理目標(biāo)[15]。而不同程度的肢體功能障礙則會(huì)影響患者的生活水平，帶來難以承受的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理是以患者疾病恢復(fù)程度為依據(jù)，制定與肢體運(yùn)動(dòng)程度相適應(yīng)的居家訓(xùn)練計(jì)劃，可保證患者從院內(nèi)護(hù)理到出院后居家護(hù)理的連續(xù)性，包括患者出院時(shí)的出院指導(dǎo)、轉(zhuǎn)運(yùn)、居家護(hù)理指導(dǎo)及定期隨訪等。而在以上延續(xù)性護(hù)理過程中，護(hù)士起到了非常重要的作用。患者滿意度是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的指標(biāo)，護(hù)理服務(wù)滿意度是衡量護(hù)理服務(wù)水平的核心指標(biāo)[16]。在本研究中，護(hù)士通過入戶指導(dǎo)、健康宣教、督導(dǎo)實(shí)施等過程，提高了患者鍛煉的積極性及康復(fù)效果，進(jìn)一步提高了患者滿意度。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，將FOCUS-PDCA 程序應(yīng)用于腦卒中延續(xù)性護(hù)理，優(yōu)化了護(hù)理流程，改善了患者的日常生活能力、肢體活動(dòng)能力及滿意度，有效促進(jìn)了腦卒中患者的良性轉(zhuǎn)歸，具有一定的臨床意義。