羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對患者術(shù)后免疫功能、腫瘤標(biāo)志物影響

朱正寧 錢 晶

1.武警海警總隊醫(yī)院(嘉興，314001)；2浙江省嘉興市婦幼保健院

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，根治手術(shù)是目前治療宮頸癌最直接有效的手段，但術(shù)中長時間麻醉及術(shù)后疼痛會增加患者應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，影響患者術(shù)后康復(fù)，并可能會增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險[1-2]。相關(guān)研究指出[3]，神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉相比，能有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)患者免疫功能，增強(qiáng)單核細(xì)胞殺滅癌細(xì)胞的功能，能有效降低腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險。腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉是指在腰方肌周圍注入麻醉藥物，經(jīng)胸腰筋膜傳導(dǎo)至胸椎旁間隙從而起到麻醉阻滯及鎮(zhèn)痛的效果[4]。既往腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉主要用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中，多項研究表明腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。然而，關(guān)于腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉用于宮頸癌鎮(zhèn)痛效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及血清腫瘤標(biāo)記物的影響則缺乏相關(guān)研究。羅哌卡因?qū)脔０奉惥植柯樽硭幬?，主要用于神?jīng)阻滯麻醉中，而舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著[6-7]。本研究探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉在宮頸癌術(shù)中效果，為宮頸癌臨床麻醉提供指導(dǎo)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月—2021年6月本院擇期行宮頸癌根治手術(shù)患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為宮頸癌，且無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；符合宮頸癌根治手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；患者對本研究內(nèi)容知情并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等臟器功能異常；凝血功能及免疫功能異常；合并其他部位腫瘤；術(shù)前接受過放化療治療；對羅哌卡因或舒芬太尼過敏者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組(n=64)及對照組(n=64)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，入室后建立靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓及血氧飽和度，給予面罩吸氧，行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測。兩組行全身麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3 μg/kg+咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg，待患者肌松滿意，BIS降至45～55后行氣管插管。導(dǎo)管與麻醉機(jī)相連通后行機(jī)械通氣，氧流量維持1L/min，潮氣量為7 ml/kg，呼吸末二氧化碳分壓維持30～40 mmHg，術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～4 mg/kg/h，使BIS值維持40～60，若患者術(shù)中心率、血壓出現(xiàn)波動則間斷輸注1.50ng/ml舒芬太尼，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。兩組術(shù)畢行自控鎮(zhèn)痛：將舒芬太尼2 μg/ml、昂丹司瓊(亞邦醫(yī)藥股份有限公司)3mg加入0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，自控劑量3 ml，鎖定時間15 min。觀察組術(shù)中采用M-Turbo型彩超診斷儀行腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉，探頭頻率3～6 MHz，將探頭置于腹部，清晰顯示腹部結(jié)構(gòu)后將探頭移至腋中線，然后滑動探頭值腹內(nèi)外斜肌的橢圓形肌肉處，顯示腰方肌，再移動探頭至背側(cè)顯示腰方肌后側(cè)，通過短軸平面技術(shù)，將穿刺針從腹側(cè)插入背側(cè)，并通過注射生理鹽水定位，確認(rèn)后每側(cè)各注射0.4%羅哌卡因20 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用劑量、疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9]、應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能及血清腫瘤標(biāo)準(zhǔn)物的變化。①疼痛評價：分別于術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h采用視覺模擬評分表(VAS)進(jìn)行評價，VAS總評分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分：總評分為1～6分，1分為煩躁不安，2分為安靜、清醒；3分為嗜睡，但對外界反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠，能被快速喚醒；5分為入睡，對呼叫遲鈍；6分為嗜睡，對呼叫無反應(yīng)。③血液樣本制備：分別于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者靜脈血取上清，采用酶聯(lián)免疫法測定茶酚胺(CA)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(CORT)、癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原125(CA125)、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCCA)。CA試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)，E試劑盒由深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司生產(chǎn)，CORT試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司生產(chǎn)，CEA試劑盒由北京利米生物科技有限公司生產(chǎn)，CA125試劑盒由上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司生產(chǎn)，SCCA試劑盒由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司生產(chǎn)；采用美國BD公司提供的FACS流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及CK細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組年齡、腫瘤分期、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用劑量

觀察組術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用劑量均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用劑量比較

2.3 VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組術(shù)后1 h VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無差異(P>0.05)；術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分觀察組低于對照組，術(shù)后12 h、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時段VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分，

2.4 應(yīng)激反應(yīng)比較

血清CA、E、CORT水平兩組術(shù)前無差異(P>0.05)，術(shù)后24 h觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 免疫功能比較

CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞，術(shù)前兩組比較無差異(P>0.05)，術(shù)后24 h 觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后24h t P NK細(xì)胞(%)術(shù)前 術(shù)后24h t P 觀察組641.68±0.321.45±0.244.6000.00025.45±4.8520.25±4.786.1090.000對照組641.66±0.291.02±0.2114.3000.00025.36±4.6914.36±4.5213.5100.000 t0.37010.7870.1077.162 P 0.7120.0000.9150.000

2.6 血清腫瘤指標(biāo)水平比較

血清CEA、CA125、SCCA水平，兩組術(shù)前無差異(P>0.05)，術(shù)后24 h觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)準(zhǔn)水平比較

3 討論

圍手術(shù)期疼痛感會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，促使血管緊張素及去甲狀腺素升高，不僅影響患者心肺功能，而且會導(dǎo)致免疫功能下降，影響機(jī)體修復(fù)，不利于患者預(yù)后[10]。因此圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低手術(shù)不良反應(yīng)具有重要意義。腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉與常規(guī)鎮(zhèn)痛泵相比，能讓羅哌卡因由胸腰筋膜快速向椎旁間隙擴(kuò)散，從而達(dá)到區(qū)域阻滯效果，有效緩解疼痛[11]。本研究經(jīng)超聲引導(dǎo)將羅哌卡因注射在宮頸癌患者腰方肌中，觀察組術(shù)后24 h自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼使用劑量均少于對照組，考慮可能由于腰方肌阻滯麻醉能通過局部麻醉藥物擴(kuò)散值腹壁層或椎旁間隙，較切口局部浸潤麻醉能為患者提供更長效(術(shù)后24～48 h)鎮(zhèn)痛效果，從而減少患者使用鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分均低于對照組，說明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉能起到良好鎮(zhèn)痛作用。朱海彬等[12]對子宮肌瘤患者行羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵與單純鎮(zhèn)痛泵麻醉相比，腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉能減少患者舒芬太尼使用量且鎮(zhèn)靜效果理想。本研究顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，說明與鎮(zhèn)痛泵相比，腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉在減輕患者疼痛感的同時能獲得理想的鎮(zhèn)靜效果；此外觀察組評分為2～3分，說明腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)靜效果安全，不會引起患者鎮(zhèn)靜過度。

手術(shù)疼痛會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，從而引起應(yīng)激激素異常分泌及血流動力學(xué)改變，損傷患者各器官功能，影響患者睡眠，引起患者不良情緒，不利于患者術(shù)后康復(fù)[13]。CA對維持機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定及調(diào)節(jié)心血管功能具有積極意義，其水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[14]。CORT和E屬于應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時會導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸異常興奮，大量分泌CORT和E，因此血清CORT和E水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h血清CA、E、CORT水平均低于對照組，說明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯較鎮(zhèn)痛泵能更好地減輕患者根治手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。這可能與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯較鎮(zhèn)痛泵能起到更好地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

宮頸癌根治手術(shù)由于腫瘤消耗會導(dǎo)致患者自身免疫功能低下，而圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)會引起機(jī)體免疫調(diào)控失衡，進(jìn)一步損害患者免疫功能[16]。研究指出[17]，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的阿片類藥物對機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性同樣具有抑制作用。多種因素的影響會導(dǎo)致宮頸癌患者圍手術(shù)期免疫功能顯著下降，從而影響術(shù)后康復(fù)。T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞屬機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，在抑制腫瘤生長及轉(zhuǎn)移中起重要作用[18]。其中CD3+細(xì)胞可反應(yīng)機(jī)體免疫水平；CD4+細(xì)胞起到輔助增加免疫應(yīng)答的作用；CD8+細(xì)胞可促進(jìn)免疫因子分泌，NK細(xì)胞屬于廣譜殺傷細(xì)胞，能對機(jī)體起到防御及監(jiān)視作用[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平均高于對照組，說明腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉能有效減輕患者圍手術(shù)期免疫抑制。這是因為腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉中使用的羅哌卡因可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答效應(yīng)，從而激活T細(xì)胞及NK細(xì)胞活性，進(jìn)而改善機(jī)體免疫功能[20]。

血清CEA、CA125、SCCA是目前診斷宮頸癌常用標(biāo)志物，有助于臨床醫(yī)生快速、準(zhǔn)確地評估患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h血清CEA、CA125、SCCA水平均低于對照組，說明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉通過有效提高患者術(shù)后免疫功能，從而降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險。研究指出[22]，腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)層面修飾，這種修飾可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及抑制細(xì)胞生長。而利多卡因可誘導(dǎo)細(xì)胞間黏附因子磷酸化，從而抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生長。

綜上所述，宮頸癌患者術(shù)中采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉能有效減輕患者術(shù)后疼痛感及應(yīng)激反應(yīng)，改善患者免疫功能，抑制血清腫瘤標(biāo)志物生成。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者病情盡量選擇鎮(zhèn)痛效果理想的麻醉方案，以減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制。由于本研究樣本量較少，關(guān)于腰方肌神經(jīng)阻滯麻醉對宮頸癌患者免疫功能及腫瘤標(biāo)志物的具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。