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    吲哚菁綠輔助腹腔鏡肝切除術(shù)治療Caroli病一例

    2022-10-03 05:11:56張維吳昊鈞陳利平
    肝膽胰外科雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:肝段膽汁膽管

    張維,吳昊鈞,陳利平

    (1.華西醫(yī)院上錦分院 普外一科,四川 成都 611730;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科,四川 成都 610041)

    筆者團(tuán)隊(duì)近日成功為一例Caroli病患者實(shí)施了吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)輔助腹腔鏡肝切除術(shù),術(shù)中清晰顯示病變界線,提高了手術(shù)治療的可視化和精準(zhǔn)化,值得進(jìn)一步研究和推廣。現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者女性,30歲,BMI 23.2 kg/m2。體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位入院,體格檢查及血液檢查無異常,CT示肝右后葉見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、迂曲條狀低密度影,未見強(qiáng)化,膽管源性病變可能,性質(zhì)待定,單純Caroli?。啃腥S重建顯示包塊主要位于肝Ⅶ段,呈分葉狀,范圍約5~6 cm(圖1)。術(shù)前診斷為Caroli病,擬行腹腔鏡下病變肝段切除?;颊哂谛g(shù)前3 d靜脈推注12.5 mg ICG。

    圖1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

    術(shù)中首先使用彩超在肝臟表面標(biāo)識病變投影,然后切換到熒光模式,可見熒光顯影范圍與彩超確定的邊界完全貼合,以此判斷ICG顯影病變范圍成功。于是熒光模式下按照預(yù)切線緊貼病變范圍劈肝。肝斷面中看見熒光,表明離病變距離已較近,則適當(dāng)修正切線,以完全將顯影肝組織切除為準(zhǔn)(圖2)。肝內(nèi)管道辨識困難時(shí),切換回普通模式操作。最終精準(zhǔn)完成腹腔鏡下肝臟病變切除,部分術(shù)中過程如圖3所示。手術(shù)時(shí)間110 min,術(shù)中出血約100 mL,剖視標(biāo)本見圖4。

    圖2 熒光模式離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí),Caroli病變及臨近肝組織顯示紫色,術(shù)中以此引導(dǎo)修正斷肝平面(圓圈處可見病變)。

    圖3 部分手術(shù)過程

    圖4 術(shù)后剖視標(biāo)本

    術(shù)后患者無≥Clavien-DindoⅡ級[1]并發(fā)癥發(fā)生,恢復(fù)良好,術(shù)后7 d順利出院。病理結(jié)果示:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴膽管源性囊腫,囊壁纖維組織增生伴散在炎性細(xì)胞浸潤,符合先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良,傾向Caroli病。取材病變近遠(yuǎn)處肝組織切片,均為正常,未提示肝硬化改變。

    2 討論

    Caroli病是一種發(fā)育異常疾病,發(fā)病機(jī)制尚未闡明,目前較為公認(rèn)的假說為肝內(nèi)大膽管發(fā)生膽管板畸形,即膽管板再塑出現(xiàn)部分或完全停滯,使門管區(qū)存在大量胚胎樣膽管結(jié)構(gòu)。這些未發(fā)育成熟的膽管可發(fā)生非特異性炎性壞死,導(dǎo)致膽管出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性病變[2]。有研究表明Caroli患者的膽管癌變率較正常人高出10~20倍,合并先天性肝纖維化的Caroli患者還可表現(xiàn)為門靜脈高壓癥及其繼發(fā)癥狀,如腹水、食管靜脈曲張出血、肝脾腫大等[3]。切除局部病灶的Caroli病是可以治愈的,由此可消除膽管癌變的高風(fēng)險(xiǎn),腹腔鏡肝切除目前是安全有效的手術(shù)方式[3-4]。然而如果病變位置不適合行規(guī)則的肝段切除,術(shù)中只能依靠彩超定位病變范圍,病變界線在肝實(shí)質(zhì)中幾乎不可辨認(rèn),劈離肝組織過程中缺乏有效引導(dǎo),因此容易造成切除不徹底或切除過多肝組織的情況。

    經(jīng)文獻(xiàn)檢索,國內(nèi)外尚無應(yīng)用ICG示蹤病變進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)治療Caroli病的相關(guān)報(bào)道。本例患者病變位于部分肝Ⅵ和Ⅶ段,筆者團(tuán)隊(duì)術(shù)前規(guī)劃行腹腔鏡不規(guī)則肝切除,使用術(shù)中彩超定位切除范圍、斷肝過程中實(shí)時(shí)引導(dǎo)切面,并試探性觀察ICG是否對病變顯影作用。ICG具有熒光特性,以及經(jīng)血管內(nèi)注入肝臟攝取后100%從膽汁排泄的特征。其價(jià)格低廉,過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。當(dāng)劑量大于0.5 mg/kg時(shí),發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)約為0.003%[5],估計(jì)病死率為1/330 000[6]。ICG在肝膽胰外科的臨床實(shí)用性已受到廣泛認(rèn)可,其應(yīng)用范圍不斷被拓展。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道肝臟良性病變?nèi)绺窝芰?、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝段萎縮等均可運(yùn)用ICG實(shí)現(xiàn)病灶顯影[7],這也與筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)類似。根據(jù)不同手術(shù)方案及ICG顯像目的,ICG的注射途徑、劑量、注射時(shí)間均不相同。關(guān)于Caroli病變范圍顯影目前國際上并無經(jīng)驗(yàn)借鑒。本例患者使用ICG目的是顯示病變肝內(nèi)的界限,術(shù)前猜測Caroli病變擴(kuò)張的膽管可能會導(dǎo)致膽汁瘀滯,使造影劑滯留,因此采用術(shù)前染色的方式,經(jīng)驗(yàn)性選擇在術(shù)前3 d為患者靜脈注射12.5 mg ICG。術(shù)中證實(shí)ICG顯影有效,術(shù)后標(biāo)本在熒光模式下觀察,可見擴(kuò)張膽管囊壁,其中膽汁及臨近肝組織均有熒光。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果和術(shù)中顯影情況,筆者猜測ICG主要滯留在異常的囊壁組織和其膽汁中,臨近肝組織觀察到顯影可能為深面病變組織熒光的穿透性所致,其詳細(xì)的機(jī)制需后續(xù)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)闡述、證實(shí)。

    綜上,術(shù)前3 d左右小劑量靜脈注射ICG可以術(shù)中顯影Caroli病肝內(nèi)病變范圍,引導(dǎo)腹腔鏡肝切除術(shù)安全有效,使手術(shù)治療更加精準(zhǔn)化、可視化。

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