長蛇灸對強直性脊柱炎的炎癥因子水平及關(guān)節(jié)活動度的影響

左 政，王耀羚，宋 敏，吳 婧，李亞楠，代 毆

(云南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種自身免疫性疾病。臨床以起病隱匿、病程長久和纏綿難愈為特點。主要臨床表現(xiàn)伴有下腰部疼痛、脊柱關(guān)節(jié)僵硬，部分患者有外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如急性虹膜睫狀體炎或虹膜炎等。本病發(fā)病年齡多在20～30歲，8歲以前及40歲以后發(fā)病者少見[1]，歐美國家(紐約修訂標準)報告不同區(qū)域患病率約67.7/10萬～197/10萬人口(20歲以上)[2-3],在國內(nèi)(中國)大約為0.4%[1]。本病男女比率研究報告差異較大，一般從4∶1至10∶1[4-5]；國內(nèi)男女之比為10.6∶1。當前AS機理和防治的研究重點在于對其慢性炎癥的有效干預(yù)和調(diào)節(jié)。自2019年—2020年以來，筆者采用長蛇灸治療AS患者30例，與目前常規(guī)西藥塞來昔布膠囊(西樂葆)治療對照，探討長蛇灸對AS的炎癥因子水平及關(guān)節(jié)活動度的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2019年6月—2020年8月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院及昆明滇龍中醫(yī)診所就診的AS患者，共60例。按就診順序依次編號，從隨機數(shù)據(jù)表中某一位置開始連續(xù)取 10個2位的隨機數(shù)，隨機數(shù)排出序號后，規(guī)定序號1～5為觀察組，5～10為對照組，每組各30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡16～52歲，平均年齡(26±1)歲；病程1.2～10.3年，平均病程(2.0±1.4)年。對照組中男性17例，女性13例；年齡15～54歲，平均年齡(27±1)歲；病程1.3～11.2年，平均病程(2.4±1.2)年。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會1984年修訂的AS診斷標準[2]：①下腰部疼痛、僵硬持續(xù)≥3個月，活動后上述癥狀改善，靜息后不減輕；②腰椎功能活動受限：如前/側(cè)屈與伸直；③胸廓的擴展度<各性別同齡人的正常值(以第4肋為標準，擴張度≤12.5 cm)；④X線顯示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎為Ⅱ～Ⅳ級或單側(cè)為Ⅲ～Ⅳ。

診斷AS須具備④，并分別附加①～③條中任何1條可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]:凡癥見腰骶、胯腰痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎(少數(shù)可見由上而下)，或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能,或見腰彎、脊突、頸重,或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利之征象，均可診為大僂。

1.3 納入標準

①符合AS西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候標準；②年齡15～54歲；③符合基礎(chǔ)用藥條件(口服柳氮磺胺吡啶)；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書，能夠遵從醫(yī)囑堅持治療者。

1.4 排除標準

①已知的代謝性疾病或可能干擾受試者參與的任何其他不受控制的醫(yī)療狀況或合并癥；②在招募前1個月內(nèi)接受過灸法治療者；③在招募前患有其他癌癥者；④有精神障礙、無民事行為能力者。

2 治療方法

2.1 觀察組

在口服柳氮磺胺吡啶的基礎(chǔ)上采用長蛇灸治療。取穴：選取兩組經(jīng)穴，Ⅰ組：以脊柱督脈經(jīng)穴大椎穴至腰俞穴為主;Ⅱ組：以兩側(cè)華佗夾脊穴頸1至骶髂關(guān)節(jié)部為主。長蛇灸灸粉：參照《中醫(yī)痹病學(xué)》[7]選用麝香、馬錢子、川烏、海風(fēng)藤、海桐皮、伸筋草、羌活、獨活、川芎、當歸、杜仲、淫羊藿、雷公藤與冰片(上述中藥除麝香外按1∶1比例配方，麝香與其他藥的比例為0.25∶1)，將上述中藥配方打磨成細藥粉備用。讓患者裸露腰背部，常規(guī)消毒，先用梅花針垂直叩刺要施灸部位的經(jīng)穴，叩刺強度：使其有明顯充血、潮紅但不出血為度。在施灸處(叩刺處)撒上薄薄的一層制作好的長蛇灸中藥灸粉，鋪兩層紗布，將生姜搗碎成姜泥，將姜泥鋪于紗布上，放寬1.5 cm左右(涵蓋督脈經(jīng)穴與兩側(cè)華佗夾脊穴)、厚3 cm的姜泥，然后把姜泥壓平，將細艾絨搓捏呈紡錘形(兩端細，中間粗)置于姜泥上，分段點燃艾絨(蛇頭、蛇身和蛇尾)，讓艾絨自然燃燒(即灸完1壯)，換新艾絨再灸2壯，共灸3壯。每周灸2次，每次灸3壯，連續(xù)灸1個月(8次)后行相關(guān)檢測。長蛇灸一般灸后不出現(xiàn)水泡，如出現(xiàn)水泡，在無菌操作下刺破水泡引流，并用藥棉擦干，涂上龍膽紫藥水，保持清潔干燥，避免感染。

2.2 對照組

在口服柳氮磺胺吡啶的基礎(chǔ)上給予塞來昔布膠囊(西樂葆,規(guī)格：100 mg，國藥準字H20140106，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))治療，100 mg/次，2次/d，連續(xù)口服治療1個月。柳氮磺胺吡啶(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020450)：第1周1片/次，3次/d；第2周2片/次，3次/d；第3周4片/次，2次/d，后維持。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

兩組在治療前、治療后均于早晨8:00—9:00空腹抽取10 mL于肝素鈉抗凝管中,用于檢測如下指標：①ELISA法檢測外周血IL-17、TNF-α;②流式細胞術(shù)檢測CRP、ESR。關(guān)節(jié)活動度,檢查方法參照《實用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)》[1]。

3.2 療效評定標準

參考《中藥新藥治療AS的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。顯效：臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能、生化指標、正常工作或生活基本恢復(fù)；有效：臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能和生化指標明顯改善,能工作或生活；緩解：臨床癥狀緩解、關(guān)節(jié)功能和生化指標有所改善但工作或生活受礙；無效：病情無改善或惡化。

總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組AS患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為83.33%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AS患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組AS患者治療前后IL-17、TNF-α水平比較 治療前兩組IL-17、TNF-α水平比較，觀察組IL-17、TNF-α水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組IL-17、TNF-α水平較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IL-17、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組AS患者治療前后IL-17、TNF-α水平比較

3.4.3 兩組AS患者治療前后CRP、ESR水平比較 治療后觀察組CRP、ESR水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組CRP較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組ESR水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組CRP、ESR水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AS患者治療前后CRP、ESR水平比較

3.4.4 兩組AS患者治療前后關(guān)節(jié)功能活動度比較 治療后觀察組關(guān)節(jié)功能活動度較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組關(guān)節(jié)功能活動度較治療前有所改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組關(guān)節(jié)功能活動度改善較對照組明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能活動度比較

4 討論

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性進行性炎癥性自身免疫性疾病，是世界公認的難治病。臨床以骶髂關(guān)節(jié)炎為主要標志，并可不同程度累及外周關(guān)節(jié)(主要是髖、膝等大關(guān)節(jié))，晚期可造成髖關(guān)節(jié)和脊柱強直畸形、患者功能活動受限，甚至因骨代謝異常造成的骨質(zhì)破壞和異位骨化，最終可能導(dǎo)致終身殘疾，嚴重影響患者的正常生活和工作。AS的發(fā)病原因至今尚不清楚，一般認為該病由遺傳、感染、環(huán)境因素、自身免疫及內(nèi)分泌相互作用所致。對于AS的治療，目前尚缺乏特異治療，美國脊柱炎協(xié)會發(fā)布的AS治療指南以非甾體類抗炎藥(Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)和腫瘤壞死因子拮抗劑(TNF inhibitor，TNFi)作為一線藥物推薦治療[9]，NSAID雖然可以控制癥狀，但長期使用對患者心血管、胃腸道和肝腎功能損傷較大，并且對關(guān)節(jié)影像學(xué)改善并不明顯；TNFi能迅速控制炎癥和改善癥狀，但長期應(yīng)用存在誘發(fā)感染與腫瘤等潛在風(fēng)險。二線藥(慢作用藥)如柳氮磺胺吡啶(SASP)、雷公藤多甙(T)、硫唑嘌呤(AZA)、甲氨喋呤(MTX)和三線藥(糖皮質(zhì)激素)[10]。上述藥物對緩解疾病癥狀均有一定療效。但近期有的學(xué)者臨床觀察柳氮磺吡啶等二線藥只對外周關(guān)節(jié)有效，對中軸關(guān)節(jié)無效。因此，臨床亟待探索新的治療手段。

根據(jù)AS發(fā)病的部位、癥狀等，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”中“骨痹”“腎痹”“大僂”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”等范疇。AS的病因病機為“腎虛為本，感受風(fēng)寒濕熱為標”。已故著名中醫(yī)學(xué)家焦樹德教授根據(jù)自己幾十年的臨床經(jīng)驗，認為AS的主要病機為腎督陽虛、寒邪深侵，提出了補腎強督的治療大法。長蛇灸，又稱輔灸，常取督脈及膀胱經(jīng)施治，灸后皮膚潮紅、水皰和結(jié)痂脫落為止。該灸法其灸面廣、艾炷大、火氣足和溫通力強，非一般灸法所及。能起到溫補督脈、強壯真元、調(diào)和陰陽和溫通氣血之功。適合于督脈諸證和慢性、虛寒性疾病。通過艾灸的熱力作用，將藥物的有效成分透過皮膚滲入腧穴，將艾灸與腧穴、藥物辨證結(jié)合，從而產(chǎn)生了“綜合效應(yīng)”。左政等[11]認為長蛇灸是通過溫通經(jīng)脈、鎮(zhèn)痛消炎、增強或調(diào)節(jié)免疫機能而實現(xiàn)其治療作用。

雖然AS的發(fā)病機制目前尚不清楚，但可以肯定的是AS的發(fā)病與免疫功能異常、炎癥的產(chǎn)生有關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)Th17細胞與多種自身免疫病有關(guān)[12-13]，Th17由幼稚型T細胞分化而來，主要通過分泌的炎性因子IL-17、IL-6、IL-21、IL-22、IL-26及瘤壞死因子-α(TNF-α)等來促進中性粒細胞的動員、募集和活化，介導(dǎo)促炎癥反應(yīng)，啟動急性炎癥。因此IL-17被認為是Th17反應(yīng)的特異性標志[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為93.33%，優(yōu)于對照組總有效率83.33%，觀察組IL-17、TNF-α、CRP及ESR炎癥因子水平較治療前明顯下降，關(guān)節(jié)活動度較治療前明顯改善，表明長蛇灸能有效降低AS細胞炎癥因子水平，進而改善AS患者的慢性炎癥狀態(tài)，其作用的機制可能與長蛇灸具有抗炎作用有關(guān)。另外，長蛇灸能有效改善AS關(guān)節(jié)功能活動度，防止關(guān)節(jié)畸形，降低致殘率。對照組IL-17、TNF-α及CRP較治療前有所下降，ESR較治療前明顯下降，關(guān)節(jié)活動度較治療前有所改善，表明塞來昔布膠囊有一定的抗炎作用。治療后觀察組細胞炎癥因子水平及關(guān)節(jié)活動改善度與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明長蛇灸在降低細胞炎癥因子水平及關(guān)節(jié)活動改善度方面優(yōu)于塞來昔布膠囊。本研究結(jié)果將為長蛇灸治療AS效應(yīng)研究及臨床推廣提供理論依據(jù)。

由于研究時間及經(jīng)費有限，因此納入大量樣本有一定的難度，本研究樣本量較小，觀察周期較短，試驗結(jié)果向外推廣拓展有一定的難度。另外，由于針灸干預(yù)的特殊性，本研究無法實施雙盲，只能實施單盲,只能對患者、風(fēng)濕科醫(yī)生、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與結(jié)局評估者設(shè)盲，對針灸醫(yī)師不設(shè)盲,這一點從一定程度上影響了試驗結(jié)果的客觀性。