硬膜穿孔后硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合程控脈沖式輸注應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

許霞霞，井子夜，韓筱雅，楊彩霞，楊保仲

我國(guó)自開(kāi)展無(wú)痛分娩以來(lái)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切、母嬰安全性高，一直是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。其中硬膜分娩鎮(zhèn)痛(epidural anesthesia，EP)與蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯(combined subarachnoid-epidural block anesthesia，CSEA)是目前臨床主要應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，但EP存在起效緩慢、單側(cè)或斑片狀感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯等問(wèn)題，CSEA有較多的副作用，包括產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大及母體瘙癢、胎兒心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高等[1]。硬膜外穿孔后硬膜外鎮(zhèn)痛(dural puncture epidural，DPE)阻滯技術(shù)作為一種新型的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，有望在兩者間找到平衡點(diǎn)，趨長(zhǎng)避短。在分娩鎮(zhèn)痛的維持中我國(guó)現(xiàn)多采用傳統(tǒng)的持續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)模式，與間歇給藥相比，CEI麻醉藥的藥量消耗較多、器械助產(chǎn)率較高[2-3]。本研究觀察硬膜穿孔后硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合程控脈沖式輸注(programmed intermittent epidural bolus infusion，PIEB)應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果，提出更加完善的分娩鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的足月、單胎、頭位的健康初產(chǎn)婦119例，年齡23～34歲；孕周38～41周；身高150～170 cm；體重60～85 kg；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為20.0～39.9 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。所有產(chǎn)婦懷孕期間均無(wú)用藥史；產(chǎn)前評(píng)估均無(wú)頭盆不稱、宮縮乏力等；分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中無(wú)異常未改行手術(shù)分娩；凝血功能、血常規(guī)檢查均在正常范圍之內(nèi)；無(wú)產(chǎn)道分娩、椎管內(nèi)麻醉禁忌證；無(wú)產(chǎn)科、內(nèi)科合并癥。所有產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為EP+CEI組(A組，30例)、EP+PIEB組(B組，30例)、DPE+CEI組(C組，30例)、DPE+PIEB組(D組，29例)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有產(chǎn)婦入室后均于鎮(zhèn)痛前連接心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度及血壓監(jiān)測(cè)，并建立靜脈通路。在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前，對(duì)產(chǎn)婦在子宮主動(dòng)收縮期間進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，排除VAS評(píng)分≤5分產(chǎn)婦。產(chǎn)婦宮口開(kāi)3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛(一次性使用麻醉穿刺包：蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20153662369)，所有產(chǎn)婦均使用17G硬膜外穿刺針，穿刺點(diǎn)選擇第3腰椎與第4腰椎間隙，之后C組、D組用25G Whitacre蛛網(wǎng)膜下隙麻醉針刺破硬脊膜，但并不直接在蛛網(wǎng)膜下隙注射藥物，均采用19G末端封閉硬膜外導(dǎo)管，其留置深度為4～5 cm，注入1.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147)3 mL，觀察5 min后無(wú)局部麻醉藥中毒表現(xiàn)及其他異常后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注首劑0.125%羅哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763)+0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)5 mL。將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵(脈沖式鎮(zhèn)痛泵或普通型鎮(zhèn)痛泵，由江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20173541272)，所有產(chǎn)婦均在成功娩出嬰兒后立即停止運(yùn)行鎮(zhèn)痛泵。4組維持鎮(zhèn)痛的用藥配方均為0.125%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液150 mL。鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置參數(shù)：A組、C組首量、持續(xù)背景量為6.0 mL/h，自控給藥量為每次6.0 mL，鎖定時(shí)間為30 min；B組、D組脈沖頻率為每小時(shí)1次，脈沖容量每次6.0 mL，自控給藥量為每次6.0 mL，鎖定時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，分別于阻滯前(T0)、阻滯后5 min(T1)、阻滯后10 min(T2)、阻滯后20 min(T3)、阻滯后30 min(T4)、阻滯后60 min(T5)、阻滯后120 min(T6)進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)估產(chǎn)婦子宮收縮時(shí)分娩疼痛程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為不痛，10分為難以忍受的疼痛。充分鎮(zhèn)痛：有收縮時(shí)VAS評(píng)分≤3分，無(wú)收縮時(shí)VAS評(píng)分≤3分且下一次收縮時(shí)VAS評(píng)分仍≤3分。于鎮(zhèn)痛30 min(T4)和分娩結(jié)束即刻評(píng)估改良Bromage評(píng)分，評(píng)價(jià)各組產(chǎn)婦的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯效果。改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)損傷；1分為完全阻滯(腳及踝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng))；2分為基本完全阻滯(只有腳可以運(yùn)動(dòng))；3分為部分阻滯(只有踝關(guān)節(jié)可以運(yùn)動(dòng))；4分為仰臥時(shí)可檢測(cè)到較弱的髖關(guān)節(jié)彎曲(膝關(guān)節(jié)可完全彎曲)；5分為仰臥時(shí)無(wú)法檢測(cè)到髖關(guān)節(jié)彎曲；6分為可部分屈膝。

收集其宮縮(由宮縮儀追蹤證實(shí))、胎兒結(jié)局(Apgar評(píng)分)、母體不良反應(yīng)(瘙癢、低血壓、尿潴留、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等)、產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)需求情況(需求次數(shù)及有效按壓次數(shù))、藥物消耗情況(硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物消耗、硬膜外產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛藥物消耗、硬膜外鎮(zhèn)痛維持藥物消耗、總消耗量)，以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征(產(chǎn)婦年齡、身高、體重、BMI、孕周等)。

2 結(jié) 果

2.1 4組一般資料比較 4組產(chǎn)婦年齡、BMI、身高、體重、孕周差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，組別與時(shí)間存在交互作用(F=10.521，P<0.001)，則無(wú)需進(jìn)行主效應(yīng)的分析，應(yīng)進(jìn)行組別和時(shí)間的簡(jiǎn)單效應(yīng)。根據(jù)邊際均值單變量結(jié)果，組別的簡(jiǎn)單效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)，4組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，4組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，A組、B組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組、D組T2時(shí)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。由圖1可見(jiàn)C組、D組VAS評(píng)分≤3分的時(shí)間明顯早于A組、B組。

表2 4組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

圖1 各組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

2.3 4組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分比較 與鎮(zhèn)痛后30 min比較，4組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時(shí)改良Bromage評(píng)分均明顯升高(P<0.05)。在鎮(zhèn)痛后30 min、分娩結(jié)束時(shí)，4組改良Bromage評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 4組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 4組自控鎮(zhèn)痛需求、藥物消耗情況比較

2.4.1 PCEA有效按壓次數(shù) 兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數(shù)的交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.916，P=0.341)。兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的PCEA有效按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=58.018，P<0.001)，說(shuō)明EP、DPE兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)之間的PCEA有效按壓次數(shù)的主效應(yīng)明顯。兩種藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.819，P<0.001)，說(shuō)明CEI、PIEB兩種藥物輸注方式的PCEA有效按壓次數(shù)的主效應(yīng)明顯?？梢哉J(rèn)為DPE較EP自控鎮(zhèn)痛需求降低，PIEB較CEI自控鎮(zhèn)痛需求降低。詳見(jiàn)表4。

表4 兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物輸注方式產(chǎn)婦硬膜外止痛有效按壓次數(shù)比較(±s) 單位：次

2.4.2 藥物消耗用量 兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物輸注方式的藥物消耗情況的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.189，P=0.043)，則無(wú)需進(jìn)行主效應(yīng)的分析，應(yīng)進(jìn)行兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物輸注方式的簡(jiǎn)單效應(yīng)。邊際均值單變量結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的簡(jiǎn)單效應(yīng)明顯，即當(dāng)藥物輸注方式采用CEI時(shí)，不同分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)EP、DPE之間的藥物消耗量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=48.475，P<0.001)；當(dāng)藥物輸注方式采用PIEB時(shí)，不同分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)EP、DPE之間的藥物消耗量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.168，P<0.001)。藥物輸注方式的簡(jiǎn)單效應(yīng)明顯，即當(dāng)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)采用EP時(shí)，不同藥物輸注方式CEI、PIEB之間的藥物消耗量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=67.125，P<0.001)；當(dāng)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)采用DPE時(shí)，不同藥物輸注方式CEI、PIEB之間的藥物消耗量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=27.469，P<0.001)?？梢哉J(rèn)為DPE較EP藥物消耗量減少，PIEB較CEI藥物消耗量減少。詳見(jiàn)表5。

表5 兩種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物輸注方式產(chǎn)婦藥物消耗情況比較(±s) 單位：mL

2.5 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 4組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.6 4組胎兒結(jié)局情況比較 4組胎兒結(jié)局(Apgar評(píng)分、新生兒體重)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表7。

表7 4組新生兒Apgar評(píng)分、體重比較(±s)

3 討 論

目前，我國(guó)為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題，開(kāi)放“三孩”政策，二胎及三胎產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更大，而造成非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的重要原因之一就是產(chǎn)婦出于對(duì)分娩疼痛的恐懼與擔(dān)憂[2]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦的痛苦，其安全性、有效性也已得到證實(shí)，近年來(lái)越來(lái)越為廣大產(chǎn)婦、產(chǎn)科和麻醉醫(yī)師所接受。

Wilson等[3]研究認(rèn)為，盡管硬膜外注射10 min后產(chǎn)婦達(dá)到充分分娩鎮(zhèn)痛的百分比在技術(shù)上沒(méi)有差異，但與EP相比，DPE達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的時(shí)間更快。這與本研究結(jié)果基本一致，可能是由于硬膜外穿刺置管成功后，注入高容量鎮(zhèn)痛藥物可增高硬膜外腔的壓力，硬膜外腔注入的鎮(zhèn)痛藥物可通過(guò)壓力梯度經(jīng)穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下隙，強(qiáng)化了麻醉藥物從硬膜外腔通過(guò)硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下隙這一過(guò)程，起到類似小劑量持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的作用[1，4]，促進(jìn)了藥物的擴(kuò)散，加快了鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間，改善了鎮(zhèn)痛效果。另外，本研究中CEI模式與PIEB模式VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示鎮(zhèn)痛維持模式對(duì)產(chǎn)婦的VAS評(píng)分無(wú)明顯影響，這與Rodríguez-campoó等[5-6]研究結(jié)果基本一致。

Suzuki等[7]在接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的骨科病人中使用DPE方法，證明了使用26G Whitacre蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，初始硬膜外劑量穿刺硬膜后，麻醉的起效速度更快，骶尾部分布更好，這與本研究的結(jié)果基本一致；但Thomas等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用27G Whitacre蛛網(wǎng)膜下隙麻醉針的DPE技術(shù)分娩的產(chǎn)婦中，DPE與傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛相比沒(méi)有任何益處。另外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，硬膜外腔藥液體積越大越利于麻醉藥轉(zhuǎn)移到蛛網(wǎng)膜下隙，這是由于硬膜外腔的藥物體積越大，造成的硬脊膜兩側(cè)壓力差值越大，藥物越容易通過(guò)硬脊膜穿刺形成的孔道[9]。由此認(rèn)為，穿刺針的管徑、藥物體積會(huì)通過(guò)影響藥物經(jīng)硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下隙的藥量進(jìn)一步影響DPE的鎮(zhèn)痛效果，除此之外，DPE的阻滯效果還取決于多種因素，包括麻醉藥的滲透能力和藥物濃度、硬脊膜兩側(cè)藥物的壓力梯度、穿刺點(diǎn)和硬膜外給藥部位的距離、硬膜外腔注射壓力等[1，10]。

本研究采用DPE技術(shù)聯(lián)合PIEB模式，PIEB是模擬人工推藥通過(guò)設(shè)置好的固定參數(shù)間斷輸注，而CEI則是通過(guò)設(shè)置藥量后在一定時(shí)間內(nèi)恒定速率持續(xù)輸注，PIEB與人工推藥相比具有定量、定時(shí)的精確性特征，與CEI相比具有間隔性的特征，同時(shí)還具有高速性，其輸注速率明顯大于傳統(tǒng)持續(xù)泵[11]，硬膜外阻滯麻醉的藥物彌散面積跟麻醉藥物的推注速率呈正相關(guān)[12]。因此，麻醉藥物推注速率越大，其在硬膜外間隙的彌散面積就越大，鎮(zhèn)痛效果也就更好，與Ojo等[13]研究結(jié)論一致，PIEB用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)優(yōu)于CEI，可能是因?yàn)镻IEB在自動(dòng)注射過(guò)程中高速率產(chǎn)生的高壓力，從而改善了麻醉藥在硬膜外腔的分布，并降低局部麻醉的需求，這進(jìn)一步減少了藥物的消耗量，降低器械分娩風(fēng)險(xiǎn)和提高病人滿意度。

本研究中4組產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明DPE技術(shù)、PIEB輸注模式并不能改善運(yùn)動(dòng)阻滯。但有研究顯示，CEI組與PIEB組在負(fù)荷劑量后30 min的Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在分娩的第10小時(shí)，兩組間存在明顯的時(shí)間交互作用，CEI組Bromage評(píng)分隨著時(shí)間的推移逐漸低于PIEB組[14]。而本研究只觀察至分娩鎮(zhèn)痛后2 h，并沒(méi)有觀察關(guān)于DPE技術(shù)及PIEB模式的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果。George等[15-16]研究認(rèn)為，與CEI相比，PIEB延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少了運(yùn)動(dòng)阻滯，降低了突破性疼痛的發(fā)生率，提高了產(chǎn)婦滿意度。

本研究結(jié)果顯示，D組自控鎮(zhèn)痛需求明顯低于其他3組，同時(shí)其藥物消耗用量也明顯少于其他3組，與Song等[17-18]既往報(bào)道一致，提示DPE分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合PIEB輸注模式可以減少藥物消耗。這可能是因?yàn)橛材ご┢坪螅幬锿ㄟ^(guò)孔道滲透到蛛網(wǎng)膜下隙，維持時(shí)麻醉藥再次注入硬膜外腔后可能會(huì)產(chǎn)生硬膜外容積擴(kuò)張效應(yīng)，即硬膜外注射藥物后硬膜外腔壓力增大，硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下隙壓力差加大，藥物更易進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)，減少了產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛的需求，同時(shí)也減少了藥物的消耗。而藥物消耗量的增多可能會(huì)增加母體運(yùn)動(dòng)阻滯，可能又會(huì)出現(xiàn)更多的難產(chǎn)分娩和器械分娩[5]。

李莉等[19]研究認(rèn)為，與CEI比較，PIEB用于初孕產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率降低。Wilson等[3]注意到DPE比CSEA有更少的母嬰副作用。而本研究結(jié)果顯示，4組間母體不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面，可能是因?yàn)樗幬锊](méi)有直接注入到蛛網(wǎng)膜下隙，有助于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；另一方面，可能是由于Wilson等[3]選擇的研究藥物為布比卡因。而本研究選擇的藥物是目前全國(guó)最常用的羅哌卡因，有研究表明，羅哌卡因組分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦用藥后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率較布比卡因組明顯降低[20]。研究發(fā)現(xiàn)，PIEB 輸送速度降低后硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)產(chǎn)生較低的感覺(jué)阻滯水平，較慢的注射速度方案與較低的低血壓發(fā)生率相關(guān)[21]。另外，本研究中4組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分和新生兒Apgar評(píng)分、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB模式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)母嬰的安全性較高。

本研究的局限性：首先，為控制變量，研究對(duì)象局限于初產(chǎn)婦，關(guān)于DPE以及PIEB在經(jīng)產(chǎn)婦中的效果尚需進(jìn)一步探索；其次，樣本量小，分娩鎮(zhèn)痛后觀察時(shí)間短，關(guān)于DPE及PIEB的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果尚需進(jìn)一步觀察；另外，未對(duì)不同麻醉藥物種類、濃度以及PIEB參數(shù)的設(shè)置對(duì)DPE及PIEB結(jié)果的影響進(jìn)行研究。