銀杏葉片對老年血管性癡呆病人認(rèn)知功能、血液流變學(xué)及血清VEGF、SOD水平的影響

馬玉朝，安文峰，于曉云，王 洋，孫 琰

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，目前全球約有3 600萬例癡呆癥病人，到2030年和2050年，將分別達(dá)到6 600萬例和1.15億例[1]。據(jù)報道，血管性癡呆(vascular dementia，VaD)占所有癡呆的17%～20%[2]。VaD是一種可影響認(rèn)知能力的進(jìn)行性疾病，其原因是腦血流持續(xù)不足導(dǎo)致腦組織局部缺血，氧和營養(yǎng)水平降低，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡[3]。流行病學(xué)研究表明，65歲以上老年人的VaD發(fā)生率為5%～10%，其發(fā)病率隨年齡增長而增加[4-5]。VaD主要危險因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中[6]。VaD病人可能會出現(xiàn)思維遲鈍、健忘、抑郁和焦慮、定向障礙或執(zhí)行功能喪失等癥狀，導(dǎo)致獨立進(jìn)行日常生活的能力下降。因此，這種疾病的發(fā)展給病人造成了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。此外，癡呆病人越來越依賴監(jiān)護(hù)和醫(yī)療護(hù)理，導(dǎo)致病人及其家屬需要承擔(dān)昂貴的醫(yī)療保健費用，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著人們預(yù)期壽命的增加，VaD作為一種公共衛(wèi)生問題逐漸受到關(guān)注。目前尚無治療VaD的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，公認(rèn)的治療藥物包括膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊、加蘭他敏)和N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體拮抗劑(如美金剛)等，這些藥物均被證明能不同程度地改善病人的認(rèn)知功能和行為量表評分[7-8]。然而，這些藥物會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、頭痛、便秘等[9-10]，并且其對病人整體改善的能力也有待確定。銀杏葉提取物具有改善VaD病人認(rèn)知功能、日常生活能力的作用，同時具有良好的耐受性[11]。因此，本研究采用銀杏葉片輔助治療老年VaD病人，觀察其對病人認(rèn)知功能、血液流變學(xué)及血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年10月我院收治的VaD病人102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各51例。試驗組，男35例，女16例；年齡62～85(73.16±7.82)歲；病程4～22(13.41±3.75)個月；癡呆程度：輕度18例，中度22例，重度11例；合并癥：高血壓14例，糖尿病8例，冠心病9例，其他6例。對照組，男31例，女20例；年齡61～85(72.35±8.04)歲；病程5～24(14.27±3.94)個月；癡呆程度：輕度16例，中度23例，重度12例；合并癥：高血壓16例，糖尿病7例，冠心病11例，其他8例。癡呆程度采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)進(jìn)行評定，MMSE評分為21～26分為輕度，10～20分為中度，≤9分為重度。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[12]中VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；中醫(yī)診斷符合《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[13]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)、痰濁阻竅。②年齡>60歲。③已簽署知情同意書者。④能配合治療，按醫(yī)囑服用藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②其他類型癡呆者；③合并其他項目導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙、精神疾病者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；⑤自身免疫疾病病人；⑥惡性腫瘤病人；⑦嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或因其他原因無法配合者。

1.3 治療方法 兩組病人均進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗血小板、控制血壓、控制血糖、降血脂等藥物。對照組服用鹽酸多奈哌齊[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050978]，初始劑量為每次5 mg，每日1次，1個月后根據(jù)治療效果增加劑量至每次10 mg，每日1次。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用銀杏葉片(煙臺榮昌制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20063922)，每次1片(每片0.25 g，含總黃酮苷19.2 mg、萜類內(nèi)酯4.8 mg)，每日3次。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組分別于治療前后采用MMSE和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評估病人認(rèn)知功能，MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個維度共30個項目，每項根據(jù)回答正確與否計1分或0分，總分30分，分值越高，認(rèn)知能力越好；MoCA包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等維度，總分30分，分值越高，認(rèn)知能力越好。②兩組分別于治療前后填寫日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living，ADL)，從進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣等10個方面進(jìn)行評估，總分100分，得分越高提示日?；顒幽芰υ胶?。③分別于治療前后采集兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，使用血液流變學(xué)測定儀(賽科希德，SA-6000)測量血液流變學(xué)指標(biāo)(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度)。④分別于治療前后采集兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、SOD、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平，試劑盒均購自美國賽默飛。⑤記錄兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后主要臨床癥狀改善，MMSE評分提升幅度≥30%；有效：治療后主要臨床癥狀減輕，MMSE評分提升10%～<30%；無效：治療后臨床癥狀無明顯改變甚至惡化，MMSE評分提升幅度<10%[14]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組MMSE、MoCA和ADL評分比較 治療前，兩組MMSE、MoCA和ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MMSE、MoCA和ADL評分均較治療前明顯升高(P<0.05)，且試驗組MMSE、MoCA和ADL評分均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組MMSE、MoCA和ADL評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s) 單位：mPa·s

2.4 兩組VEGF、BDNF和Hcy水平比較 治療前，兩組VEGF、BDNF和Hcy水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VEGF、BDNF水平較治療前明顯升高(P<0.05)，Hcy水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組VEGF、BDNF水平高于對照組(P<0.05)，Hcy水平低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組VEGF、BDNF和Hcy水平比較(±s)

2.5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，兩組SOD、MDA、GSH-Px水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SOD、GSH-Px水平均較治療前明顯升高，MDA水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組SOD、GSH-Px水平高于對照組(P<0.05)，MDA水平低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組病人均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。試驗組發(fā)生惡心嘔吐4例，頭暈2例，腹脹2例，胸悶2例；對照組發(fā)生惡心嘔吐3例，頭暈2例，腹脹1例，胸悶2例。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為19.61%，略高于對照組的15.69%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.270，P>0.05)。

3 討 論

VaD是繼阿爾茨海默病相關(guān)性癡呆之后最常見的癡呆類型[15]。隨著年齡的增長，受損的血管系統(tǒng)導(dǎo)致大腦血流量持續(xù)不斷減少會影響調(diào)節(jié)記憶和認(rèn)知過程的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并最終導(dǎo)致VaD的發(fā)生和發(fā)展。但是，目前尚無確切有效的藥物可以減弱或終止VaD的進(jìn)程。盡管與VaD有關(guān)的確切機(jī)制仍有待闡明，但各種來自腦缺血實驗?zāi)Ｐ偷淖C據(jù)表明，膽堿能功能障礙可能與該病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[16]。因此，膽堿能途徑的調(diào)節(jié)可能是改善VaD的有效治療策略。乙酰膽堿酯酶抑制劑已被證明是治療認(rèn)知障礙的有效治療劑。多奈哌齊是一類哌替啶型乙酰膽堿酯酶抑制劑，能可逆地非競爭性抑制乙酰膽堿酯酶[17]。研究表明，多奈哌齊可明顯改善輕中度AD病人的認(rèn)知功能[18]。然而，單一藥物治療療效有限，臨床中需結(jié)合多類藥物進(jìn)行治療以提高療效。

銀杏葉具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、益肺止咳的功效，其提取物已被廣泛用于各種疾病，包括認(rèn)知功能障礙、頭痛、耳鳴、眩暈、注意力不集中、情緒障礙和心血管疾病[19]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為VaD是氣血瘀滯、痰濁阻竅所致，因此，銀杏葉可對癥治療VaD?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明銀杏葉含有類黃酮、萜內(nèi)酯和銀杏酸，具有抗氧化活性，可通過增加細(xì)胞血液成分的柔韌性增強對缺氧的耐受性并改善血液流變性，從而增強微循環(huán)；具有神經(jīng)保護(hù)作用，其可作為一種多價自由基清除劑，改善線粒體功能，調(diào)節(jié)不同大腦區(qū)域的5-羥色胺水平，增加前額皮質(zhì)區(qū)域的多巴胺水平，減少β淀粉樣蛋白纖維化的發(fā)生，并減弱過度活化的下丘腦-垂體-腎上腺軸[20]。而銀杏葉片包含銀杏葉提取物主要有效成分總黃酮苷和萜類內(nèi)酯，可有效發(fā)揮藥理作用治療VaD。在本研究中，試驗組治療總有效率、MMSE、MoCA和ADL評分均高于對照組，表明使用銀杏葉片輔助治療能提高治療效果，顯著改善VaD病人認(rèn)知功能，緩解臨床癥狀進(jìn)而提高日常生活活動能力。此外，試驗組血液流變學(xué)指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組，表明銀杏葉片能有效降低VaD病人血液黏度，改善血液瘀滯狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)病人恢復(fù)，與張連軍等[21]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率接近，表明銀杏葉片輔助治療VaD病人不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，具有較好的安全性。

VEGF家族參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、存活、分化和血管形態(tài)形成，對于維持脈管系統(tǒng)的最佳功能至關(guān)重要。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，VEGF可由星形膠質(zhì)細(xì)胞局部產(chǎn)生和分泌，隨后與內(nèi)皮細(xì)胞VEGF受體1和受體2結(jié)合，進(jìn)而激活下游通路，調(diào)控細(xì)胞生存、血管生成和血管細(xì)胞通透性。在腦卒中和神經(jīng)退行性疾病中已證實了VEGF的神經(jīng)保護(hù)作用，包括刺激軸突生長、防止凋亡以及促進(jìn)表皮下區(qū)和海馬神經(jīng)發(fā)生[22]。BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中的重要成員，大量存在于大腦和周圍神經(jīng)區(qū)域。在神經(jīng)發(fā)育過程中，BDNF可以改善神經(jīng)元的病理狀態(tài)，促進(jìn)其存活和分化，保護(hù)其免受損傷，并且還可通過多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)神經(jīng)元功能[23]。此外，BDNF可能與NMDA受體協(xié)同影響學(xué)習(xí)和記憶功能。流行病學(xué)研究表明，較高的Hcy水平不僅與心血管疾病和腦卒中有關(guān)，而且與腦小血管疾病(small vascular disease，SVD)獨立相關(guān)[24]。而腦卒中和腦小血管疾病通常被認(rèn)為是認(rèn)知障礙和癡呆的危險因素。因此，高Hcy水平也在VaD的疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮病理作用。Hcy升高會增加血管負(fù)擔(dān)，引起內(nèi)皮功能障礙和平滑肌細(xì)胞增殖、增加高凝性和氧化應(yīng)激，可能導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，進(jìn)而可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。本研究中，試驗組治療后VEGF、BDNF水平高于對照組，Hcy水平低于對照組，提示銀杏葉片能促進(jìn)VEGF、BDNF分泌，抑制Hcy生成，起到保護(hù)血管內(nèi)皮和神經(jīng)細(xì)胞的作用，進(jìn)而改善VaD病人臨床癥狀，提高治療效果。

氧化應(yīng)激被認(rèn)為在VaD的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。事實上，自由基如游離氧會通過與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸等底物發(fā)生反應(yīng)而引起神經(jīng)病理損害并損害大腦。此外，大腦對氧化應(yīng)激高度敏感，因為其多不飽和脂肪酸含量高，代謝所需的氧氣需求量大，而抗氧化劑的濃度明顯較低。機(jī)體具有抗氧化防御機(jī)制，該機(jī)制由抗氧化劑分子(如谷胱甘肽)和酶(如SOD、谷胱甘肽還原酶、過氧化氫酶和GSH-Px)組成，以應(yīng)對氧化應(yīng)激[25]。在生物分子中，脂質(zhì)最容易受到氧化應(yīng)激，多不飽和脂肪酸是主要目標(biāo)之一，脂質(zhì)過氧化形成脂質(zhì)氫過氧化物，其通過反應(yīng)鏈分解為醛[26]。因此，提升抗氧化劑水平能有效改善VaD病人氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕病理損傷。在本研究中，試驗組治療后SOD、GSH-Px水平高于對照組，MDA水平低于對照組，表明銀杏葉片能作為一種有效的自由基清除劑，發(fā)揮抗氧化作用，改善VaD病人氧化應(yīng)激水平，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，銀杏葉片輔助治療老年VaD病人具有較好的治療效果，可能通過提升VEGF、BDNF水平，降低Hcy表達(dá)，以及改善血液流變學(xué)和氧化應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)病人認(rèn)知功能提升，改善生活能力，并具有較好的安全性。