椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的影響

鄭現(xiàn)霞 杜冬梅 韓豐陽

1棗莊市胸科醫(yī)院棗莊市腫瘤醫(yī)院麻醉科，棗莊 277500；2濟南嘉樂生殖醫(yī)院麻醉科，濟南 250001

食管癌發(fā)病部位以胸中段最為常見，手術(shù)治療是食管癌患者主要采用的方式之一，早期食管癌患者在內(nèi)鏡治療下即可取得理想效果，接受外科手術(shù)治療即可達到根治效果，其可通過胸腔探查切除食管病變部位，術(shù)前麻醉操作與食管癌患者預(yù)后恢復(fù)關(guān)系密切［1］?，F(xiàn)階段，全身麻醉是胸腹腔鏡手術(shù)治療胸中下段食管癌患者的常用麻醉方式，其可在麻醉藥物作用下使患者意識喪失、痛覺喪失，但單純?nèi)砺樽碓谂R床應(yīng)用中預(yù)后欠佳。椎旁神經(jīng)阻滯是將阻滯藥物注入椎間孔處神經(jīng)根部位，臨床常用于肋間神經(jīng)痛、癌性疼痛等疾病，且已取得了良好效果。本研究旨在討論椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取棗莊市胸科醫(yī)院收治的86例食管癌患者作為研究對象，選取時間為2020年2月至2021年2月，分組方法依據(jù)隨機數(shù)字表法，將所納入對象分為對照組和試驗組，每組均含有43例患者。其中對照組男31例，女12例，年齡43～71（54.18±6.26）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例。試驗組男33例，女10例，年齡45～75（55.18±7.26）歲；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。兩組患者一般資料經(jīng)計算，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），故兩組可比。診斷標準：參照《食管癌圍術(shù)期的規(guī)范化診療》標準［2］。納入標準：符合上述診斷標準者；具有胸腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證者；患者腫瘤部位于胸中段、胸下段者；患者及家屬知情同意并簽署同意書等。排除標準：伴有嚴重免疫功能障礙者；伴有食管其他病變者；患者因故中途退出者等。本次研究方案已通過棗莊市胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

2、方法

2.1、對照組予以全身麻醉方式 ①進入麻醉準備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②將患者推入手術(shù)室，平躺于手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護儀，檢測患者生命體征、心電圖、血氧飽和度等。③于患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈導(dǎo)管。④咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格為2 ml：2 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203713，規(guī)格為2 ml：100 μg）0.5 μg/kg，羅庫溴銨注射液（福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20183106，規(guī)格為5 ml：50 mg）0.6 mg/kg，靜脈注入。⑤行氣管插管，予以間歇式正壓通氣模式機械通氣。⑥術(shù)中持續(xù)使用吸入性七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格為120 ml）。⑦術(shù)中間斷泵入苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字H20213438，規(guī)格為5 ml：10 mg），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格為2 mg）維持血壓波動在正常范圍內(nèi)。

2.2、試驗組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉 ①進入麻醉準備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②協(xié)助患者彎腰弓背，在超聲設(shè)備引導(dǎo)下選取穿刺點，回抽無異常后取注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規(guī)格：75 mg）20 ml注入椎旁間隙。椎旁神經(jīng)阻滯后，麻醉措施、麻醉藥物均同對照組。

兩組均于術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛：地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規(guī)格為1 ml：5 mg）0.8 mg/kg，鹽酸托烷司瓊注射液（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052460，規(guī)格為5 ml：5 mg）0.2 mg/kg，上述藥物溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，設(shè)置持續(xù)泵入劑量為0.5 ml/h，鎖定時間15 min。兩組均觀察至術(shù)后48 h。

3、觀察指標

①術(shù)后蘇醒相關(guān)指標：觀察并記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸完全恢時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。②術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分量表（Quality of Recovery-40，QoR-40）［3］評分：于患者術(shù)后24 h依據(jù)QoR-40評估患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力5項，總分40～200分，分數(shù)越高表明恢復(fù)質(zhì)量越高。③鎮(zhèn)靜躁動及疼痛情況：分別于術(shù)后4 h、24 h、48 h，依據(jù)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動量表（Ricker sedation-agitation scale，SAS）［4］評分評估患者鎮(zhèn)靜躁動情況，總分為7分，分數(shù)越高表明患者越躁動；分別于術(shù)后4 h、24 h、48 h，依據(jù)視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分評估患者疼痛程度，總分為10分，分數(shù)越高表明疼痛越劇烈［5］。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后嗜睡、惡心、嘔吐和呼吸抑制等發(fā)生率。

4、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)進行計算與分析的軟件為SPSS 22.0，計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1、術(shù)后蘇醒相關(guān)指標

表1所示，試驗組自主呼吸完全恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒相關(guān)指標比較（min，±s)

表1 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒相關(guān)指標比較（min，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)4343自主呼吸完全恢復(fù)時間5.76±0.713.42±0.7414.962＜0.001呼喚睜眼時間11.33±1.527.92±1.3311.071＜0.001拔管時間14.94±1.836.92±1.2525.730＜0.001定向力恢復(fù)時間23.63±3.2711.15±1.2423.401＜0.001

2、QoR-40評分

表2所示，術(shù)后24 h試驗組情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后24 h的QoR-40評分比較(分，±s)

表2 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后24 h的QoR-40評分比較(分，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；QoR-40為恢復(fù)質(zhì)量評分量表

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)4343情緒狀態(tài)30.78±6.2738.44±5.715.923＜0.001身體舒適度41.36±6.5549.92±6.346.158＜0.001心理支持25.57±3.1330.91±3.247.773＜0.001疼痛24.66±3.2829.13±4.255.460＜0.001自理能力18.36±2.9621.24±2.454.915＜0.001總分142.69±11.62172.36±10.5812.380＜0.001

3、鎮(zhèn)靜及疼痛情況

表3所示，術(shù)后4～48 h，兩組SAS、VAS評分均呈逐漸降低趨勢，試驗組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較(分，±s)

表3 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較(分，±s)

注：對照組予以全身麻醉，試驗組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；SAS為Ricker鎮(zhèn)靜-躁動量表，VAS為視覺模擬量表；a為與同組術(shù)后4 h比，P＜0.05，b為與同組術(shù)后24 h比，P＜0.05

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)4343 SAS評分術(shù)后4 h 5.17±0.663.94±0.529.599＜0.001術(shù)后24 h 3.85±0.51a 3.18±0.45a 6.46＜0.001術(shù)后48 h 1.76±0.37ab 0.95±0.24ab 12.044＜0.001 VAS評分術(shù)后4 h 2.88±0.331.45±0.2422.981＜0.001術(shù)后24 h 1.74±0.23a 0.75±0.15a 23.642＜0.001術(shù)后48 h 0.96±0.12ab 0.33±0.07ab 29.737＜0.001

4、不良反應(yīng)發(fā)生情況

表4所示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.266，P=0.132，P＞0.05）。

表4 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

討論

食管癌早期患者多無明顯癥狀，部分患者僅在進食時出現(xiàn)哽咽感、胸骨后異物感，中晚期則表現(xiàn)為進行性吞咽困難、消瘦等，食管癌發(fā)病率、病死率較高［6］。擇期手術(shù)是治療食管癌主要方式之一，全身麻醉是常用麻醉方式，但過程中易導(dǎo)致機體循環(huán)系統(tǒng)紊亂，整體療效欠佳。

椎旁神經(jīng)阻滯首次出現(xiàn)在1906年產(chǎn)科手術(shù)的應(yīng)用中，其是將局麻藥物注入椎旁間隙，使局麻藥物向四周擴散，通過對脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)、椎間孔的作用，以達到阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用，在全麻基礎(chǔ)上使用椎旁神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中麻醉藥物的使用量，有利于患者術(shù)后蘇醒。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者自主呼吸完全恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間短于對照組，術(shù)后24 h試驗組患者QoR-40各項評分高于對照組，表明在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，與耿紅芳等［7］研究結(jié)果相符。

隨著醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，如今超聲定位下行椎旁神經(jīng)阻滯，操作簡單準確，穿刺準確率、安全性大幅提升，可有效減輕患者疼痛程度。同時，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后4 h、24 h、48 h的SAS評分、VAS評分低于對照組，表明在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕患者疼痛程度，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，與黃代強等［8］研究結(jié)果一致。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種麻醉方案均具有較好的安全性。

綜上，在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，減輕患者疼痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明鄭現(xiàn)霞：文章撰寫、醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)及分析解釋數(shù)據(jù)；杜冬梅：行政或技術(shù)、材料支持；韓豐陽：統(tǒng)計分析