神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷對(duì)神經(jīng)細(xì)胞Fas/FasL信號(hào)通路以及細(xì)胞凋亡的影響

陳貴平 李敏 田志華 申建波 崔杰 段海鋒 張浩 茹小紅

晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，晉城 048000

顱腦損傷作為臨床上一類較為常見(jiàn)的外科疾病，誘發(fā)原因較多，包括車禍傷、自然災(zāi)害、墜樓傷等，其中重度顱腦損傷在發(fā)病期間以長(zhǎng)期昏迷為主要表現(xiàn)，或合并呼吸循環(huán)障礙以及去大腦強(qiáng)直等，若不采取積極有效的方法治療可造成較高的致殘率及病死率，對(duì)患者預(yù)后康復(fù)帶來(lái)諸多不良影響［1］。當(dāng)前在臨床工作中針對(duì)患者所采取的促醒方式較多，較為常見(jiàn)的方法包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、感覺(jué)刺激、腦電刺激、呼吸刺激等，且療效之間存在明顯的差異性。曾有研究報(bào)道指出，改善腦缺血缺氧以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)被認(rèn)為是治療重度顱腦損傷的一種可靠方式，在恢復(fù)患者昏迷方面具有積極作用［2］。神經(jīng)節(jié)苷脂鈉作為一種用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能修復(fù)的常見(jiàn)藥物，可對(duì)神經(jīng)重構(gòu)產(chǎn)生修復(fù)效果的同時(shí)，對(duì)顱腦損傷后繼發(fā)的神經(jīng)退化也能產(chǎn)生保護(hù)效果，還可促進(jìn)改善神經(jīng)細(xì)胞膜的活性，減緩神經(jīng)細(xì)胞水腫的發(fā)生?！皝喌蜏兀?2～35℃）治療腦損傷”的方案最早是在20世紀(jì)80年代由Busto所提出，隨后諸多研究也證實(shí)其在腦組織保護(hù)作用上具有較好的效果［3］。本次研究就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的療效進(jìn)行分析，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探討，旨在獲得更好的預(yù)后，結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取晉城市人民醫(yī)院2020年2月至2022年2月收治的重度顱腦損傷患者118例，按照不同治療方案分為對(duì)照組與觀察組，各59例。對(duì)照組有7例，觀察組有5例患者因死亡、中途退出研究導(dǎo)致臨床資料缺失，最終對(duì)照組有52例，觀察組有54例納入研究。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《重型顱腦損傷救治指南第四版（中文翻譯版）》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診；年齡在18歲以上；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜9分；受傷時(shí)間在6 h內(nèi)；傷后昏迷時(shí)間在12 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸部、腹部、脊柱等重要部位損傷性疾病、軀體障礙性疾?。涣紣盒阅[瘤性疾??；因顱腦原發(fā)性疾病所導(dǎo)致的顱腦損傷；血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙性疾病者。本研究經(jīng)晉城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本次試驗(yàn)。

表1 兩組重度顱腦損傷患者的一般資料對(duì)比

2、方法

對(duì)照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，同時(shí)采用變溫毯等對(duì)體溫進(jìn)行控制，并將其肛門溫度維持在37℃［5］。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療，方法：每天給予患者100 mg的神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213）+500 ml的生理鹽水（浙江國(guó)鏡藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020483）靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)治療2周后，每天給予維持劑量20 mg神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液+100 ml的生理鹽水實(shí)施靜脈點(diǎn)滴。在患者入院搶救治療時(shí)給予早期給藥治療。亞低溫治療原則：結(jié)合患者個(gè)體病情，將亞低溫控制在33℃，所采取的亞低溫方法包括全身體表降溫、血管內(nèi)降溫及局部降溫等，連續(xù)治療3～5 d，復(fù)溫時(shí)推薦每隔4～6 h復(fù)溫1℃，連續(xù)12～24 h內(nèi)將（肛門）溫度恢復(fù)至36～37℃，同時(shí)在復(fù)溫期間給予患者鎮(zhèn)靜以及肌松藥物處理。

3、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組臨床療效、治療前后GCS、大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度及腦脊液當(dāng)中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Fas、Fas配體（FasL）、半胱天冬氨酸酶-9（Caspase-9）蛋白水平和住院時(shí)間。⑴療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］：將患者經(jīng)過(guò)治療后2周內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，GCS≥9分，經(jīng)過(guò)呼喚后已經(jīng)能睜眼、單字節(jié)發(fā)音且疼痛反應(yīng)消失評(píng)為顯效；將患者經(jīng)過(guò)治療3～4周后意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，GCS≥9分評(píng)為有效；將患者經(jīng)過(guò)治療4周后患者仍然無(wú)蘇醒的跡象，GCS≤8分評(píng)為無(wú)效；總有效為顯效與有效之和。⑵分別在治療前、治療1周、治療2周及治療4周后對(duì)患者的GCS進(jìn)行評(píng)價(jià)，GCS的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)共3個(gè)指標(biāo)，3個(gè)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)總和作為昏迷指數(shù)［7］。⑶分別在治療前、治療后1周、治療后2周及治療后4周行顱多普勒超聲對(duì)患者的MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。⑷采用腰椎穿刺的方法抽取患者的腦脊液5 ml，對(duì)其進(jìn)行離心處理之后，提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9蛋白水平測(cè)量，全部操作方法按照試劑盒說(shuō)明書上進(jìn)行。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組臨床療效及住院時(shí)間對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比，臨床總有效率較高，住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組重度顱腦損傷患者臨床療效及住院時(shí)間對(duì)比

2、兩組治療前后GCS對(duì)比

兩組治療前GCS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后1周、2周、4周分別與治療前相比，GCS較高，觀察組治療后1周、2周及4周分別與對(duì)照組治療后1周、2周及4周相比，GCS較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組重度顱腦損傷患者治療前后GCS對(duì)比（分，±s）

表3 兩組重度顱腦損傷患者治療前后GCS對(duì)比（分，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)5254治療前6.48±0.786.50±0.790.1310.896治療后1周6.96±0.877.43±0.862.7960.006治療后2周7.54±1.028.58±0.995.324＜0.001治療后4周8.98±1.1210.58±1.246.977＜0.001

3、兩組治療前后MCA對(duì)比

兩組治療前相比，MCA血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后1周、2周、4周分別與治療前相比，MCA血流速度較低，觀察組治療后2周、4周分別與對(duì)照組治療后2周、4周相比，MCA血流速度較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組重度顱腦損傷患者治療前后MCA的血流速度對(duì)比（cm/s，±s）

表4 兩組重度顱腦損傷患者治療前后MCA的血流速度對(duì)比（cm/s，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；MCA為大腦中動(dòng)脈

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)5254治療前105.36±10.86106.21±10.980.4010.690治療后1周88.47±7.5885.33±8.102.0620.042治療后2周81.98±12.8475.45±14.152.4900.014治療后4周72.87±12.8466.86±13.782.3240.022

4、兩組治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對(duì)比

兩組治療后2周與治療前相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治 療 后4周 與 治 療 后2周 相 比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較低，觀察組治療后2周與對(duì)照組治療后2周相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，觀察組治療后4周 與 對(duì) 照 組 治 療 后4周 相 比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較 低，差 異 均 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組重度顱腦損傷患者治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對(duì)比（±s）

表5 兩組重度顱腦損傷患者治療前后TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9對(duì)比（±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染以及解痙攣等治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療；TNF-α為腫瘤壞死因子-α，F(xiàn)asL為Fas配體，Caspase-9為半胱天冬氨酸酶-9

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)5254 TNF-α（mg/L）治療前1.56±0.511.57±0.500.1020.919治療后2周1.04±0.510.83±0.412.3310.022治療后4周0.79±0.320.36±0.129.094＜0.001 Fas（μg/L）治療前28.14±5.2328.20±0.240.0830.935治療后2周34.55±7.2540.14±8.203.722＜0.001治療后4周27.10±5.5810.35±4.1417.500＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)5254 FasL（μg/L）治療前31.25±6.0531.30±7.130.0390.939治療后2周89.34±5.77102.47±5.7811.702＜0.001治療后4周20.87±6.5517.53±5.282.8840.005 Caspase-9（pmol/L）治療前9.05±4.559.10±4.670.0450.965治療后2周23.54±5.4740.69±6.7814.358＜0.001治療后4周14.23±4.698.69±0.258.506＜0.001

討論

顱腦損傷作為一類較為常見(jiàn)的腦外傷疾病，昏迷狀態(tài)是該病在發(fā)生期間的重要特征。在一般情況下，昏迷程度與顱腦損傷的程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，同時(shí)結(jié)合既往臨床工作經(jīng)驗(yàn)可知，顱腦損傷若未能得到及時(shí)有效糾正，非常容易導(dǎo)致患者殘疾或者死亡［8］。因此，對(duì)顱腦損傷采取積極有效的方法治療具有重要意義。

本次研究就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的效果進(jìn)行分析，其中神經(jīng)節(jié)苷脂鈉作為臨床上一種較為常用的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，作用機(jī)制可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：⑴神經(jīng)節(jié)苷脂鈉可快速且輕易地通過(guò)血腦屏障，提高神經(jīng)細(xì)胞表面的Na+-K+-ATP酶活性，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載以及脂質(zhì)過(guò)氧化所起到的穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用，從而可有效促進(jìn)改善細(xì)胞膜的活性，調(diào)節(jié)改善細(xì)胞膜通透性［9-10］。⑵神經(jīng)節(jié)苷脂鈉還可對(duì)神經(jīng)細(xì)胞所釋放出的興奮性氨基酸產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步加快受損腦細(xì)胞的修復(fù)速度，減輕腦水腫對(duì)腦組織帶來(lái)的損傷。有臨床研究顯示，低溫腦保護(hù)可作為治療重度顱腦損傷的一種常用方法，其目的在于通過(guò)有效降低腦氧耗，從而對(duì)腦功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用［11-12］。本次研究中所采取的亞低溫治療在臨床工作中較為常見(jiàn)，其主要作用機(jī)制可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：⑴亞低溫的應(yīng)用可對(duì)垂體前葉素的分泌產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，由此盡可能地減少兒茶酚胺的釋放，此時(shí)皮質(zhì)醇含量也會(huì)減低，避免對(duì)胰島素及生長(zhǎng)激素帶來(lái)不良影響，減輕腦組織酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。⑵亞低溫應(yīng)用可使得血栓素A2的生成受到一定的抑制，此時(shí)腦內(nèi)前列腺素及血栓A2的水平也會(huì)達(dá)到一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，最終達(dá)到改善腦灌注的目的［15-16］。⑶由于亞低溫應(yīng)用可減少細(xì)胞毒性損害的滲出量，從而促進(jìn)改善細(xì)胞功能，并有效避免細(xì)胞死亡等［17-18］。在本次研究中，就神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的效果進(jìn)行觀察，可見(jiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫的應(yīng)用獲得了更高的臨床總有效率，住院時(shí)間相應(yīng)縮短，GCS以及腦血流動(dòng)力得到改善，證實(shí)了該治療方法的應(yīng)用可有效地促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞修復(fù)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜通透性，改善腦灌注，保護(hù)腦組織功能，與既往報(bào)道基本一致［19-20］。

本次研究對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的作用機(jī)制進(jìn)行深入探究，增加了神經(jīng)細(xì)胞Fas/FasL信號(hào)通路以及細(xì)胞凋亡指標(biāo)的觀察，其中細(xì)胞凋亡又被稱為細(xì)胞程序性死亡，在生理狀態(tài)下所發(fā)生的凋亡能夠呈現(xiàn)出一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡趨勢(shì)，有效維持組織正常功能以及細(xì)胞群體上的穩(wěn)定性［21-22］。一旦出現(xiàn)病理改變后，這些病理因素可導(dǎo)致死亡信號(hào)的釋放，并對(duì)凋亡細(xì)胞的通路產(chǎn)生一定激活作用，從而使得此類凋亡表現(xiàn)也不斷增強(qiáng)［23］。有相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，細(xì)胞凋亡的發(fā)生主要通過(guò)Caspase蛋白家族所介導(dǎo)，并由此產(chǎn)生凋亡復(fù)合體，同時(shí)在此期間存在著Fas/FasL外源通路以及經(jīng)過(guò)線粒體所介導(dǎo)的內(nèi)源凋亡通路，前者通道開(kāi)放后可促進(jìn)線粒體釋放出一系列的細(xì)胞凋亡啟動(dòng)因子及激活因子，并在釋放到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)之后再與Caspase-9前體相結(jié)合而形成凋亡復(fù)合體［24］。這種凋亡復(fù)合體隨后經(jīng)過(guò)一系列的激活、裂解以及級(jí)聯(lián)反應(yīng)后，作用在DNA修復(fù)酶以及ADP核糖聚合酶上，從而引起DNA修復(fù)功能上的障礙，誘發(fā)并加重凋亡的發(fā)生及發(fā)展［25-26］。而另外一條外源的凋亡信號(hào)則是通過(guò)利用TNF-α作為凋亡信號(hào)因子，在與Fas蛋白結(jié)合后，對(duì)Fas及FasL激活，同樣作用在Caspase-9前體相結(jié)合而形成凋亡復(fù)合體，最終達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞凋亡的目的［27-28］。在本次研究中，觀察組治療后2周與對(duì)照組治療后2周相比，TNF-α較低、Fas、FasL及Caspase-9較高，觀察組治療后4周與對(duì)照組治療后4周相比，TNF-α、Fas、FasL及Caspase-9較低，經(jīng)過(guò)此變化推測(cè)神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷可通過(guò)作用在Fas/FasL凋亡信號(hào)通路而對(duì)細(xì)胞凋亡過(guò)程的發(fā)生產(chǎn)生較強(qiáng)抑制作用，但具體作用于何位點(diǎn)或環(huán)節(jié)，需要在接下來(lái)的研究中進(jìn)一步深入分析及研究［29-30］。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷可促進(jìn)改善患者的昏迷程度，臨床效果突出，可通過(guò)作用于神經(jīng)Fas/FasL信號(hào)通路的過(guò)程，對(duì)細(xì)胞凋亡的發(fā)生產(chǎn)生抑制效果，縮短住院時(shí)間，獲得良好預(yù)后。在接下來(lái)的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而更好地對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合亞低溫治療重度顱腦損傷的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突