精細化護理干預對維持性血液透析患者透析間期體質量控制的效果觀察

鐘莉萍 湯嘉敏 蘇彩虹 鄺秋甜 李嘉琳 蘇妍妍

南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院腎病學科，廣州 510800

透析間期體質量增加過多是一個普遍存在的問題，也是影響透析患者預后的一個關鍵因素［1］。血液透析間期未對患者體質量進行控制，患者容易并發(fā)心血管疾病，增加死亡風險［2］。透析間期患者體質量增長過多，超濾速度過快，導致患者體內血容量驟減，增加腓腸肌痙攣、低血壓、血管通路閉塞等臨床事件的發(fā)生［3］。甚至還可引發(fā)心律失常及缺血性心腦疾病的發(fā)生，這也是透析患者的主要死亡原因之一［4］。因此，透析患者透析間期的體質量控制對于預防心血管疾病起到了關鍵性的作用。定期對透析患者進行干體質量評估，并對患者進行有效的液體控制管理，加強宣教，提高其依從性，使患者透析間期體質量增長不超過干體質量的3%～5%，有助于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者透析質量和生活質量［5-6］?，F(xiàn)代化醫(yī)院需要精細化管理，血透室也需要響應這個趨勢。本研究旨在觀察精細化護理干預對維持性血液透析患者透析間期體質量控制的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年10月至2021年4月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院接受維持性血液透析患者92例作為研究對象，以隨機抽取法分為研究組和對照組，各46例。（1）入選標準：患者均確診為慢性腎衰竭；單中心維持性血液透析；血液透析治療時間在6個月以上，2～3次/周。（2）排除標準：非本中心維持性血液透析患者；有嚴重的心腦血管疾病；有惡性疾病患者；伴有精神疾病，不配合本次研究的患者。不同意參與本次研究患者。所有研究對象均了解本研究的目的和程序，同意參加研究。研究組男27例，女19例，年齡（59.72±12.24）歲；對照組男24例，女22例，年齡（58.02±12.48）歲；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

本研究經廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理審批文號：2021120）。

2、方法

采集入選患者基本資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、干體質量、透析前體質量、透析后體質量、透析前血壓、透析后血壓、并發(fā)癥（低血壓、容量性高血壓、肌肉痙攣、心力衰竭）。兩組患者均接受相同的透析方案，采用法國Fressenius 4008S及日本DBB27或DBB07型血液透析機，旭化成15UC透析器、FX80濾器，碳酸氫鹽透析，每次3.5～4.0 h，每周2～3次。透析時透析液流量為500～800 ml/min，透析液溫度為36.0～36.5℃。

2.1、對照組對所有患者實施常規(guī)護理，主要做好健康宣教，透析治療前后做好基礎指導，透析治療時的觀察及與透析治療相關的健康知識和注意事項告知患者及家屬。

2.2、研究組在實施常規(guī)護理的基礎上，對入選患者實施6個月精細化護理干預，具體干預措施如下。（1）對患者實行“雙分組式”管理，分為透析過程分組管理和透析間歇期分組管理。①透析過程分組管理：每名護士分管4～6例患者，除了正常進行上下機透析操作外，護士為每位患者進行干體質量、飲食和飲水量評估，針對當時存在的問題進行宣教，并對影響因素進行分析，繼而擬定具有針對性及有效性的護理措施［7］。②透析間歇期管理：每個護士負責管理8～10例患者，即每個患者都有健康宣教專屬護士，護士向患者一對一的個性化教育，每位護士有自己的小組患者微信群，定期完成宣教和答疑?！半p分組式”管理讓患者透析期間和間歇期接受“無死角”教育。（2）精細化護理形式多樣化、可操作化。通過小視頻，發(fā)放印制的《血液透析相關知識手冊》、制作溫馨提示卡等方式向患者介紹疾病相關知識、血液透析方法、目的、注意事項、干體質量相關知識及影響因素，了解控制干體質量的重要性；也可根據(jù)患者實際存在的問題有針對性地選擇每周1～2次的健康宣教方法；采用問答形式，讓患者回答護士的問題以查看患者對干體質量的掌握情況；每年舉辦腎友會增強患者的透析信心和知識掌握。（3）精細化護理內容的具體化。把體質量控制的宣教內容分為3大板塊，方便護士實行同質化管理和精準宣教。①飲食指導。定制各類患者的飲食清單，護士可以從清單中選擇最適合所管患者的情況，以既能保證患者的營養(yǎng)、又能嚴格控制水鹽的攝入為標準，指導患者合理控制飲水量，教育患者掌握日常生活中一些控制水分的技巧以緩解口渴，如咀嚼口香糖或含冰塊，選擇有刻度的小號茶杯，養(yǎng)成小口喝水的習慣，并告知患者日常盡量減少聚餐；鹽的過多攝入改變機體血漿滲透壓，促發(fā)口渴增加飲水量，因此不吃或少吃高鹽食物，少用調料和食物添加劑，結合患者的尿量、運動量、飲食量及飲食習慣擬定合理營養(yǎng)的膳食結構，促使其營養(yǎng)均衡［8］。②運動指導。鼓勵患者進行適當?shù)倪\動鍛煉，適當?shù)倪\動可以提高神經系統(tǒng)的調節(jié)能力，增強患者的心肺功能，提高機體抵抗力，維持平和心情，減輕不良情緒，還可以脫離水環(huán)境，轉移患者的注意力，降低飲水欲望，減少進食進水的次數(shù)，運動量以不勞累為宜，以此提高免疫力，增強體質［9］。部分透析患者身體狀況良好可考慮重新參加社會工作，從事適當?shù)妮p體力勞動。③心理指導和人員關懷。指導患者調整情緒，建立良好的護患關系。通過與患者的溝通、談心，了解患者的性格特征和他們身體上的痛苦和心理壓力所產生的焦慮、抑郁等負性情緒［10］。采取具有針對性的心理干預，改善不良心理，增強生存自信心，使患者能夠樂觀積極地面對透析給生活特別是飲食所帶來的改變，提高治療依從性［11］。（4）醫(yī)護共同關注、及時評價和反饋：醫(yī)護共同評估患者每次透析時的脫水量和干體質量，對于透析間期體質量增長超過其干體質量5%的患者，應采取相對應的健康教育，與醫(yī)生及時溝通，重新正確評估干體質量，可結合患者的血壓、臨床表現(xiàn)、主觀感覺以及衣物的增減情況等正確評估患者的干體質量。每月總結，對導致透析間期體質量增長不達標的原因進行分析總結、修改或重新制定健康教育計劃，同時依賴患者的自我管理和家屬的監(jiān)督作用，力爭每次透析都能達到干體質量［12］。

3、觀察指標

（1）對兩組患者體質量控制情況進行觀察［2］。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者護理干預后在透析治療過程中低血壓、容量性高血壓、肌肉痙攣、心力衰竭的發(fā)生情況。（3）護理滿意度：干預6個月之后評價患者對護理措施實施的滿意度。參考文獻［13］，設計血液透析患者干體重評估調查問卷，內容包括：（1）你知道自己目前的干體質量嗎？（2）水分如何控制？（3）是否需要控制鹽的攝入？（4）透析間期體質量增長范圍是多少？（5）你知道喝水過多的危害嗎？（6）緩解口渴減少飲水量的小竅門是什么？（7）在家測量體質量應該避免哪幾個方面？（8）體質量增加太多在透析時容易出現(xiàn)哪些癥狀？（9）你認為自己目前透析間期的液體控制是否良好。按照患者接受護理服務感覺及對宣教知識的掌握程度進行評分，總分18分，＞14～18分為完全滿意，＞9分～≤14分為部分滿意，≤9分為不滿意?？倽M意度為（完全滿意例數(shù)+部分滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用易侕軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、兩組患者護理干預前后體質量的控制情況比較

護理干預前，兩組患者的體質量控制情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；護理干預后，研究組患者的體質量控制＜3%的患者多于對照組、＞5%的患者少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者護理干預前后體質量控制情況比較[例（%）]

2、兩組患者護理干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組維持性血液透析患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3、護理滿意度

研究組的患者護理總滿意度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.907，P=0.009），具體見表3。

表3 兩組維持性血液透析患者對護理措施的滿意情況比較[例（%）]

討 論

血液透析是臨床上對慢性腎衰竭患者實施腎臟替代治療的一種有效方法，也是延長尿毒癥患者生命的一種過渡手段［14］。是當前臨床治療尿毒癥的首選方法。

在臨床上，干體質量是評價透析充分與否的基本指標，也是評估患者透析并發(fā)癥風險，延長生存期限的重要參考指標。干體質量也稱目標體質量，指患者體內即無水鈉潴留、又無脫水現(xiàn)象時的體質量，指水在正常平衡條件下血液透析結束時希望達到的體質量［15］。潘艷子等［16］研究認為心腦血管疾病是血液透析患者的常見并發(fā)癥和常見死亡原因之一。臨床采取有效的措施，穩(wěn)定地將維持性血液透析患者透析間期體質量增長控制在合適的范圍是降低維持性血液透析患者病死率、預防和減少透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的重要措施［17］。然而患者經常不按時透析或自行減少透析時間，是一個經常被遺忘的影響干體質量的重要因素［18］。報道指出，飲食不合理，超濾量超過5%的患者透析后不良反應是超濾量低于5%患者的3～7倍，對患者總的臨床透析治療效果造成較大的影響，增加住院率和病死率［19-20］。而在實際工作中如何有效地控制透析間期體質量的合理增長十分困難，所以廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心以分組管理的形式在對維持性透析患者實施常規(guī)護理的基礎上給予精細化護理干預。同常規(guī)護理模式相比，精細化護理干預內容更加具有針對性，即從患者的心理、飲食、飲水、用藥、認知、體質量管理等方面入手，予以護理干預。研究表明，較差的社會支持和其他社會心理因素增加血液透析患者的死亡風險［21］。因此加強心理護理可提高患者的治療積極性，健康教育可使患者主動配合治療，飲食及用藥指導可減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果［22］。同時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況對其飲食計劃加以調整，改變不良的健康行為及飲食習慣，認識控制液體攝入的重要性；使患者明白對疾病的認知態(tài)度及心理狀況是引起透析間期體質量增加過多的重要因素，從而提高患者監(jiān)測體質量及控制體質量的依從性。本研究結果顯示，在實施護理干預前，兩組患者的體質量控制情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后研究組患者體質量控制＜3%的患者為19例、＞5%的患者為1例，均明顯優(yōu)于對照組患者的5例、10例，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；研究組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05）。分析護理滿意度研究組更高的原因是實施精細化護理干預后，透析患者透析間期體質量增長及透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率得到良好的控制，因此能夠獲得患者更高的滿意度［23］。

綜上所述，通過對維持性血液透析患者實施精細化護理干預，改善患者心理健康狀態(tài)，提高患者的治療依從性，使透析間期體質量增長控制在干體質量的3%～5%以內，可以減少透析相關性低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，降低維持性血液透析患者的病死率，提高患者的滿意度及臨床治療總效果，值得推廣應用。

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