肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床療效

腦卒中后死亡率呈下降趨勢(shì)，但卒中后致殘率卻居高不下，嚴(yán)重影響患者的生活能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)

。腦卒中后，患者因股四頭肌、股二頭肌無(wú)力或小腿三頭肌張力過(guò)高等原因，致使膝關(guān)節(jié)控制功能下降，均不利于患者平衡、步行能力及姿勢(shì)控制能力的恢復(fù)，影響患者的康復(fù)進(jìn)展

。研究顯示，腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡及步行能力恢復(fù)可以提高患者日常生活能力，重振患者康復(fù)信心

。肌電生物反饋是將獲取的肌電信息以聲音或圖像的形式反饋給患者，通過(guò)多次的肌肉收縮-放松訓(xùn)練使中樞逐漸恢復(fù)對(duì)患肢肌肉的支配，以此來(lái)訓(xùn)練患者，使其能夠有意識(shí)地控制自己的生理活動(dòng)，影響患者的大腦中樞，有利于腦損傷后新的反饋環(huán)的建立，以達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、防病治病的目的，它屬于生物反饋療法的一種，目前被廣泛應(yīng)用于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)

。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是基于Bobath理念進(jìn)行的，可有效抑制下肢肌張力,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,改善腦卒中患者平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能

?；趦煞N治療技術(shù)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能有積極的影響，本研究在臨床實(shí)踐中，創(chuàng)新性的將兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)，取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年3月于宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治腦卒中偏癱患者60例,入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

；首次發(fā)病，病程<3個(gè)月；意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合訓(xùn)練者；生命體征穩(wěn)定，無(wú)急性心腦血管疾病；Brunnstrom下肢分期為Ⅱ～V期；立位平衡達(dá)2級(jí)以上，患腿能屈髖屈膝；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或骨折未完全愈合者；惡性腫瘤患者；有認(rèn)知障礙，不能配合完成訓(xùn)練者；對(duì)治療不能耐受者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。2組患者的性別，年齡，病程及卒中類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位擺放、偏癱側(cè)肢體活動(dòng)、翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐站起立訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Bobath、Rood、PNF技術(shù))及作業(yè)治療等，每次訓(xùn)練60min，1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。同時(shí)給予針灸治療：患者仰臥位，上肢選取肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)及合谷等穴位，下肢選取血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)凌泉、三陰交、足三里、昆侖等穴位，根據(jù)“辨癥取穴、循經(jīng)取穴”進(jìn)行治療，20min/次，1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用MyoTrac Infiniti生物刺激反饋儀進(jìn)行治療，酒精棉球清潔擦拭相應(yīng)治療部位，固定電極片于治療部位，選擇肌電生物反饋模式(刺激頻率2～100Hz，刺激持續(xù)時(shí)間5s，間隔10s，波寬50～400μs，刺激強(qiáng)度0～100mA可調(diào)，以誘發(fā)相應(yīng)動(dòng)作患者耐受為宜)，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，進(jìn)行下肢功能鍛煉，訓(xùn)練方法如下：①患者仰臥位，膝下墊滾筒，患腿屈曲，控制髖關(guān)節(jié)避免外展，兩組電極片貼于股四頭肌肌腹上，干擾電極貼于兩電極之間。訓(xùn)練開始時(shí)，患者在治療師指導(dǎo)下用力收縮，通過(guò)屏幕看到肌電信號(hào)，作為基線水平。再做下一次動(dòng)作時(shí)，努力使肌電信號(hào)強(qiáng)度超過(guò)基線水平。肌電生物反饋發(fā)出收縮并保持膝關(guān)節(jié)伸直并維持5s，放松時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲放下休息10s。②俯臥位訓(xùn)練：患者俯臥位，電極片貼于患側(cè)股二頭肌肌腹上，干擾電極貼于兩電極之間(治療模式同上)。收縮并保持時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲并維持5s，放松時(shí)膝關(guān)節(jié)放下休息10s；③患腿負(fù)重訓(xùn)練：患者平衡桿內(nèi)站立，健手扶住平衡桿，身后放置木椅，保護(hù)患者安全?；纪蓉?fù)重，健側(cè)足置于板凳上(長(zhǎng)40cm，高20cm，寬26cm)，電極片貼于患側(cè)股二頭肌肌腹上，干擾電極貼于兩電極之間(治療模式同上)。收縮并保持時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲下蹲5s，放松時(shí)站起休息10s。以上訓(xùn)練每日1次，每組各10min，每周5次，連續(xù)治療4周。

城市居民的公民性指的是他們參與社區(qū)或各種政治事務(wù)的意愿和傾向，一般來(lái)說(shuō)居民的公民性越強(qiáng)，就越具有社會(huì)責(zé)任感，就越會(huì)關(guān)注較低層人民的生活，包括外來(lái)遷移人口，由此也就越容易接受外來(lái)遷移人口而不排斥他們。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以下相關(guān)康復(fù)評(píng)定，由同一治療師完成。①簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分

：總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)

：總分56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好。③采用Holden步行功能分級(jí)量表(functional ambulation classification，F(xiàn)AC)對(duì)患者步行功能進(jìn)行評(píng)價(jià),記分為0～5分,得分越高表明患者的步行能力越強(qiáng)。0級(jí)：患者不能行走或完全依靠輪椅或需2人以上的幫助；1級(jí)：患者需要使用雙拐或1人持續(xù)有力地?cái)v扶才能行走及保持平衡；2級(jí)：患者持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡或協(xié)調(diào)，或需使用膝-踝-足矯形器、踝-足矯形器、單拐、手杖等以保持平衡和保證安全；3級(jí)：患者能行走但不正?；虿话踩?，需1人監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)，而無(wú)身體上接觸；4級(jí)：患者在平面上可獨(dú)立步行，但在上臺(tái)階、斜面或不平的表面時(shí)需要幫助或監(jiān)護(hù)；5級(jí)：患者可獨(dú)立地去任何地方。

微信小程序[1-6]是一種不需要下載安裝即可使用的應(yīng)用，它實(shí)現(xiàn)了應(yīng)用“觸手可及”的夢(mèng)想，用戶掃一掃或者搜一下即可打開應(yīng)用。也體現(xiàn)了“用完即走”的理念，用戶不用關(guān)心是否安裝太多應(yīng)用的問(wèn)題。應(yīng)用將無(wú)處不在，隨時(shí)可用，但又無(wú)需安裝卸載。對(duì)于開發(fā)者而言，小程序開發(fā)門檻相對(duì)較低，難度不及APP，能夠滿足簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)應(yīng)用，適合生活服務(wù)類線下商鋪以及非剛需低頻應(yīng)用的轉(zhuǎn)換。小程序能夠?qū)崿F(xiàn)消息通知、線下掃碼、公眾號(hào)關(guān)聯(lián)等七大功能。其中，由于小程序不存在入口，通過(guò)公眾號(hào)關(guān)聯(lián)，用戶可以實(shí)現(xiàn)公眾號(hào)與小程序之間相互跳轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2組患者治療期間均完成了相應(yīng)的治療，觀察組患者無(wú)電刺激后疼痛不耐受、皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)，周期內(nèi)病例無(wú)脫落。

腦卒中后下肢功能障礙多表現(xiàn)為伸肌張力高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足內(nèi)翻畸形等，常導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力、平衡及步行功能受損，日常生活活動(dòng)能力下降。而針對(duì)性下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方法可直接影響其下肢功能恢復(fù)的進(jìn)展、患者康復(fù)的信心、結(jié)局等。當(dāng)前對(duì)于卒中下肢功能恢復(fù)的康復(fù)治療方法與技術(shù)眾多，如Bobath療法、PNF法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、低頻脈沖電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，而如何合理有效地選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，是決定患者能否最大獲益的關(guān)鍵性因素之一，也是臨床廣大康復(fù)治療師面臨的困境。

治療前，2組患者Fugl-Meyer下肢部分評(píng)分、BBS評(píng)分、FAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者Fugl-Meyer下肢評(píng)分、BBS評(píng)分、FAC評(píng)分均較治療前有不同程度的提高(

<0.05)，觀察組更高于對(duì)照組(

<0.05)。見(jiàn)表2～4。

3 討論

(4)專用鑄造耐磨襯板。該襯板的優(yōu)點(diǎn)為：具有足夠的耐磨性能和強(qiáng)度，耐磨性相當(dāng)于錳鋼的5倍以上，安裝相對(duì)簡(jiǎn)單。但其缺點(diǎn)也較為明顯：① 抗沖擊性能不及NM400及Q345；② 為鑄造結(jié)構(gòu)，襯板的精度及安裝配合性較差；③ 需要專門鑄造，配件供應(yīng)相對(duì)困難；④ 鑄造表面及鑄造精度不易保證，生產(chǎn)初期可能有煤流不暢等現(xiàn)象；⑤ 必須采用螺栓連接的方式進(jìn)行連接，設(shè)計(jì)制作均較困難。

研究表明，人體的運(yùn)動(dòng)都是在維持身體平衡狀態(tài)下進(jìn)行，需要有良好的平衡能力作為支撐

。腦卒中后患者的平衡能力不同程度受到損失

。而股四頭肌、股二頭肌無(wú)力或小腿三頭肌張力過(guò)高等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)控制能力下降，是影響患者平衡及步行恢復(fù)的重要因素。在眾多的康復(fù)治療技術(shù)中，基于Bobath理念下的膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是有效抑制偏癱下肢肌張力,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,改善腦卒中患者平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能的常用有效技術(shù)之一

。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)

，將生物反饋訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，通過(guò)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)及平衡功能觀察，證實(shí)生物反饋訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)及平衡能力的恢復(fù)，也可提高下肢的本體感覺(jué)。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，單純膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練在治療過(guò)程中療效難以維持，采用肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，能夠促進(jìn)患者偏癱側(cè)下肢的本體感覺(jué)輸入及運(yùn)動(dòng)模式的形成，強(qiáng)化關(guān)節(jié)及姿勢(shì)控制訓(xùn)練有助于患者對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，益于患者下肢功能的恢復(fù)，并且這種方式可強(qiáng)化訓(xùn)練效果。因此，我們基于以上理論與臨床實(shí)踐，采用肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的多模式康復(fù)，取得一定的療效。

本研究中， 2組患者治療4周后，F(xiàn)ugl-Meyer、BBS及FAC評(píng)分較治療前有不同程度提高，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。一方面說(shuō)明常規(guī)康復(fù)治療可有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，另也說(shuō)明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的多模式康復(fù)方案，治療作用更加明顯。其可能機(jī)制為：①肌電生物反饋可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)控制訓(xùn)練，刺激患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群，提高本體感覺(jué)的輸入，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少或預(yù)防膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力；②對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行控制性訓(xùn)練，增強(qiáng)患側(cè)肢體的負(fù)重能力和控制力，糾正異常模式；③肌電生物反饋結(jié)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，可以實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)患者的閾值，患者在訓(xùn)練中可以看到電腦屏幕上的運(yùn)動(dòng)反饋，從而判斷運(yùn)動(dòng)的能力，不斷增加難度，患者更直觀地看到自己的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者積極參與性，直觀的反饋減少了訓(xùn)練過(guò)程中的枯燥，從而達(dá)到更好的康復(fù)治療效果

；④肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練給予患者多種感覺(jué)刺激有助于強(qiáng)化感覺(jué)輸入，促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合，促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)重組，從而提高運(yùn)動(dòng)控制能力

。Tamburella等

在腦卒中后步態(tài)康復(fù)中，通過(guò)使用視覺(jué)生物反饋機(jī)器人進(jìn)行干預(yù)，并在步行訓(xùn)練過(guò)程中強(qiáng)化關(guān)節(jié)控制與姿勢(shì)管理，認(rèn)為聯(lián)合治療能更有效地減少痙攣、改善腳踝、膝蓋和髖關(guān)節(jié)的肌肉力量，顯著改善了患者步態(tài)、日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性和軀干控制，并認(rèn)為基于關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練時(shí)，進(jìn)行生物反饋治療，通過(guò)實(shí)時(shí)視覺(jué)反饋，能提高患者依從性，增強(qiáng)康復(fù)效果。這與本研究的結(jié)果具有一致性。

綜上所述，肌電生物反饋聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，平衡功能及步行能力，提高患者日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究也有諸多不足之處：觀察時(shí)間短，觀察病例數(shù)少；另外，若研究中借助表面肌電等設(shè)備，從電生理的角度對(duì)患者下肢相關(guān)肌肉進(jìn)行評(píng)價(jià)，將更客觀地評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能改變情況，這項(xiàng)工作需在日后得到加強(qiáng)。

[1] Toman N G , Grande A W , Low W C. Low. Neural Repair in Stroke[J]. Cell Transplantation, 2019, 28(9-10) :1123-1126.

[2] 毛顯禹,朱文宗,支英豪,等.兩種輔助設(shè)備對(duì)腦卒中偏癱患者膝過(guò)伸的影響比較[J].中國(guó)康復(fù),2020,35(4):171-174.

[3] 耿浩,鄭海麗,張超龍.強(qiáng)化患者核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)和步行功能的影響[J].云南醫(yī)藥,2020,41(5):455-457.

[4] Gülseren D S,?zge T. The effect of EMG biofeedback on lower extremity functions in hemiplegic patients[J]. Acta neurologica Belgica, 2020, 121(prepublish):1-6.

[5] Chen H X , Wang W , Xiao H Q , et al. Ultrasound-guided botulinum toxin injections and EMG biofeedback therapy the lower limb muscle spasm after cerebral infarction[J]. European Review for Medical & Pharmacological sciences, 2015, 19(9):1696-1699.

[6] 樊留博,劉寶華,田瑛,等.基于Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)痙攣性偏癱患者干預(yù)效應(yīng)的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(9):1405-1407.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019[J].中華神經(jīng)科雜志,2019(9):710-715.

[8] 王玉龍.《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：457-460.

[9] 王安民.《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：119-122.

[10] 謝凌鋒,林志峰,黃杰,等.動(dòng)態(tài)人體重心和支撐面積監(jiān)測(cè)下平衡訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(10):1094-1098.

[11] Chen L , Ambrose L , Mao Y R , et al. Effect of Virtual Reality on Postural and Balance Control in Patients with Stroke: A Systematic Literature Review[J]. Biomed Research International,2016,2016:7309272.

[12] Dominguez-Tellez P, Moral-Munoz J A, Casado-Fernandez E,et al. Effects of virtual reality on balance and gait in stroke: a systematic review and meta-analysis[J]. Revista de neurologia, 2019, 69(6):223-234.

[13] 周人龍,王強(qiáng),李響,等.情景互動(dòng)結(jié)合器械輔助核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善偏癱患者步行功能的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù),2020,35(5):236-239.

[14] 朱國(guó)喜,董新春,賈澄杰,等.下肢生物反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)及平衡功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2017,32(7):793-797.

[15] Zohre N,Fariborz R,Mohsen Y, et al. The Effect of Biofeedback on the Motor-Muscular Situation in Rehabilitation of Stroke Patients: a Randomized Controlled Trial[J]. Journal of caring sciences, 2018, 7(2):89-93.

[16] Selcan A,Suheda O. Does electromyographic biofeedback improve exercise effects in hemiplegic patients? A pilot randomized controlled trial[J]. Journal of rehabilitation medicine, 2019, 51(2) :109-112.

[17] 李寧寧,勾麗潔,郭華平,等.鏡像療法聯(lián)合肌電生物反饋對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(4):278-281.

[18] 肖露,代菁,樊巍,等.tDCS聯(lián)合肌電生物反饋改善腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù),2020,35(9):459-462.

[19] 王榮麗,王寧華.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論體系在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用原則[J].華西醫(yī)學(xué),2020,35(5):519-526.

[20] Tamburella F, Moreno J C, Valenzuela D, et al. Influences of the biofeedback content on robotic post-stroke gait rehabilitation: electromyographic vs joint torque biofeedback[J]. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, 2019, 16(1):1-17.