李 濤
湖南省石門縣人民醫(yī)院胃腸外科 415300
腹股溝疝的發(fā)生主要與腹壁薄弱、腹腔壓力增高等有關(guān),嚴(yán)重者可對(duì)消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等功能造成影響[1]。外科手術(shù)是目前能夠治愈成人腹股溝疝的主要方式,但由于疝的類型及部位不同,目前并不存在金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式[2]。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)為治療腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式,具有效果好、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn),但術(shù)后恢復(fù)較慢,且術(shù)后的牽扯異物感較為嚴(yán)重[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),使其在臨床上逐漸得以廣泛應(yīng)用。但目前有關(guān)TAPP對(duì)成人腹股溝疝患者應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)影響的報(bào)道尚缺乏,為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年10月—2021年10月我院收治的154例成人腹股溝疝患者分為對(duì)照組和TAPP組。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腹部手術(shù)史者;(2)合并感染、免疫等疾病者。
表1 兩組一般資料對(duì)比
1.2 方法 兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,氣管插管麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),沿腹股溝韌帶上1cm至恥骨結(jié)節(jié)做一長(zhǎng)約5cm的斜切口,逐層分離皮下組織及肌腱膜,充分顯露腹外斜肌腱膜下間隙,高位游離疝囊。疝囊較大者,橫斷疝囊,結(jié)扎疝囊近端,經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝囊納入腹腔,并填充錐形網(wǎng)塞,使用聚丙烯補(bǔ)片覆蓋內(nèi)環(huán)口,覆蓋固定后重建外環(huán)口,逐層縫合關(guān)閉切口。TAPP組采用TAPP,于臍下做一長(zhǎng)約1.5cm的切口,置入腹腔鏡,建立CO2氣腹,氣腹壓力為12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于雙側(cè)腹直肌與臍水平下1.5cm處分別做一約1cm的切口,為主操作孔。腹腔鏡下觀察疝類型及部位,根據(jù)不同疝類型及部位進(jìn)行處理,對(duì)于疝較小且未降入陰囊的疝囊,將疝囊剝離后回納。疝較大且降入陰囊的疝囊,給予橫斷,并結(jié)扎近端,明確危險(xiǎn)三角區(qū),保護(hù)輸精管、精索、子宮圓韌帶等組織,完成精索腹壁化。選擇合適大小的聚丙烯補(bǔ)片縫合固定。
1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間。(2)胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后3d使用ELISA法檢測(cè)患者的胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)水平。(3)應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng):分別于手術(shù)前后使用分光光度法、放射免疫沉淀法、免疫比濁法檢測(cè)患者的超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(4)并發(fā)癥情況:包括術(shù)后發(fā)生皮瓣感染、尿潴留、腹股血腫、感覺(jué)異常的情況。
2.1 手術(shù)情況 TAPP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,手術(shù)出血量低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比
2.2 胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo) 術(shù)后3d TAPP組的GAS、MTL水平高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比
2.3 應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng) 術(shù)后TAPP組的SOD水平高于對(duì)照組,MDA、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)對(duì)比
2.4 并發(fā)癥情況 TAPP組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.19%,低于對(duì)照組的19.48%(χ2=7.264,P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]
腹股溝疝為臨床上常見(jiàn)的疝病,由于腹壁薄弱、腹腔壓力增高等因素而導(dǎo)致腹腔內(nèi)的器官向外于腹股溝薄弱區(qū)突出至皮下[5]。目前對(duì)于腹股溝疝的治療僅有外科手術(shù)能夠達(dá)到痊愈,臨床上常用的經(jīng)典術(shù)式為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)能夠保留腹股溝的正常結(jié)構(gòu),手術(shù)張力小,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但由于補(bǔ)片與周圍結(jié)構(gòu)的相互作用,術(shù)后由異物牽扯導(dǎo)致的慢性疼痛較為嚴(yán)重,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)使其在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中得以應(yīng)用。TAPP與傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)原理相同,主要通過(guò)補(bǔ)片來(lái)強(qiáng)化腹股溝薄弱區(qū)域,但TAPP在手術(shù)視野、手術(shù)創(chuàng)傷等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì),并且能夠處理隱匿性疝、復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝等[6-7]。
本文結(jié)果顯示,TAPP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組,手術(shù)出血量低于對(duì)照組(P<0.05);TAPP組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.19%,低于對(duì)照組的19.48%(P<0.05);說(shuō)明TAPP相比無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)。分析原因:相比無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),TAPP在腹腔鏡下的手術(shù)視野更加清晰,手術(shù)操作空間也較大,能夠充分剝離疝囊,避免損傷周圍組織,進(jìn)而起到縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血的作用,并且能降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。
GAS是由G細(xì)胞分泌的一種腸胃激素,具有促進(jìn)腸道分泌功能的作用。MTL是由小腸Mo細(xì)胞分泌的一種消化道激素,具有促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用。GAS、MTL水平能夠反映成人腹股溝疝患者術(shù)后的胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況。本文結(jié)果顯示,TAPP組術(shù)后3d的GAS、MTL水平高于對(duì)照組(P<0.05);說(shuō)明相比無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),TAPP治療成人腹股溝疝術(shù)后的胃腸動(dòng)力恢復(fù)更加快速。其原因可能是TAPP經(jīng)腹腹膜前進(jìn)入能夠避免對(duì)腹腔的影響,同時(shí)對(duì)組織的損傷較小,能夠減輕對(duì)腸胃的刺激,從而有利于GAS、MTL等腸胃激素的分泌,從而起到快速恢復(fù)胃腸動(dòng)力的作用[10]。
手術(shù)由于各種創(chuàng)傷性操作刺激而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生非特異性全身反應(yīng),對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)造成一定影響。SOD是一種具有抗炎癥作用的酶,MDA為一種過(guò)氧化物產(chǎn)物,能夠反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度。IL-6是參與炎癥反應(yīng)的一種細(xì)胞因子,能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度。本文結(jié)果顯示,術(shù)后TAPP組的SOD水平高于對(duì)照組,MDA、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05);說(shuō)明相比無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),TAPP治療成人腹股溝疝對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響小。其原因可能為TAPP經(jīng)腹腹膜前間隙進(jìn)行操作能夠避免對(duì)髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等損傷以及血管損傷,同時(shí)良好的手術(shù)視野及操作空間也能夠很好地減少創(chuàng)傷性操作,減輕創(chuàng)傷應(yīng)激及疼痛刺激,從而降低對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響[11-12]。
綜上所述,相比張力修補(bǔ)術(shù),采用TAPP治療成人腹股溝疝具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì),對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響小,值得應(yīng)用。