音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)患者疾病不確定感、生存質(zhì)量的影響

趙志宇 趙文利 李海云 郭亞茹 彭會(huì)珍

河南省人民醫(yī)院中心導(dǎo)管室 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450000

顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部損害造成的異常膨出稱為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，情緒激動(dòng)、用力咳嗽等誘因會(huì)引發(fā)其破裂，進(jìn)而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首發(fā)病因，其發(fā)病率位于腦血管意外中第3位〔1-2〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)劇烈頭痛，嚴(yán)重者意識(shí)喪失，甚至導(dǎo)致患者殘疾、死亡，嚴(yán)重威脅患者生命健康。介入栓塞手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，常用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤〔3〕。而圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)可直接影響患者術(shù)后疾病恢復(fù)，進(jìn)而對(duì)其生存質(zhì)量造成影響。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者起病較急，病程恢復(fù)較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理通過為患者構(gòu)建音樂背景，引導(dǎo)患者自覺敘事，是一種積極解決患者心理問題的有效干預(yù)方案，但目前在臨床應(yīng)用較少。本研究擬觀察音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者疾病不確定感、生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年5月至2021年8月于河南省人民醫(yī)院進(jìn)行介入栓塞手術(shù)的120例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者列為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②經(jīng)頭顱CT檢查確診；③發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴認(rèn)知功能障礙、智力低下、無法正常溝通或精神類疾病者；②有腦梗死或腦外傷疾病史者；③伴心血管疾病、肝腎功能不全者；④不符合介入栓塞手術(shù)治療指征者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各60例。對(duì)照組中男37例，女23例；年齡35～67歲，平均(42.67±3.14)歲；Hunt-Hess分級(jí)〔5〕：Ⅰ級(jí)33例；Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例；動(dòng)脈瘤位置：大腦中動(dòng)脈瘤20例，交通動(dòng)脈瘤24例，基底動(dòng)脈瘤16例；發(fā)病至入院間隔時(shí)間2～5 h，平均(3.12±0.54)h。觀察組中男35例，女25例；年齡34～70歲，平均(42.81±3.21)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例；Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例；動(dòng)脈瘤位置：大腦中動(dòng)脈瘤21例，交通動(dòng)脈瘤24例，基底動(dòng)脈瘤15例；發(fā)病至入院間隔時(shí)間2～6 h，平均(3.21±0.55)h。兩組一般資料分布均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)常規(guī)護(hù)理。包括術(shù)前進(jìn)行健康教育，發(fā)放疾病健康宣傳手冊(cè)；術(shù)前禁食禁飲，嚴(yán)格臥床休息；術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征；囑患者避免情緒波動(dòng)；床頭抬高30°～45°，持續(xù)低流量氧氣吸入；飲食以低鹽、低脂為主，由流質(zhì)飲食逐步過渡到正常飲食，鼓勵(lì)患者多飲水等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理。(1)由護(hù)理人員收集患者家庭背景、個(gè)人教育背景、興趣愛好等個(gè)人信息，以患者個(gè)人信息為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)患溝通評(píng)估患者個(gè)人性格特征，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)工作做好準(zhǔn)備。(2)治療過程中護(hù)理人員需耐心解答患者相關(guān)疑問，使用溫和的語氣與患者進(jìn)行溝通，依據(jù)患者個(gè)人性格特征進(jìn)行溝通，拉進(jìn)護(hù)患關(guān)系，建立信賴感。(3)構(gòu)建敘事護(hù)理計(jì)劃：由護(hù)理人員依據(jù)患者個(gè)人性格特征，預(yù)測(cè)其可能存在的心理問題，結(jié)合個(gè)人信息制定個(gè)性化敘事護(hù)理方案。例如針對(duì)性格外向者，予以患者話語主導(dǎo)權(quán)，護(hù)理人員控制溝通主題及時(shí)間，鼓勵(lì)患者充分釋放情緒；性格內(nèi)向者，由護(hù)理人員以誘導(dǎo)性問題進(jìn)行交談，及時(shí)捕捉敏感話題，引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴。(4)建立音樂導(dǎo)向：護(hù)理人員為患者選擇古典音樂、純音樂等輕音樂類型曲目，結(jié)合患者個(gè)人喜好，為患者播放曲目。指導(dǎo)患者放松身心，緩慢吸氣、吐氣做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察患者呼吸節(jié)律，待恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)后開展敘事護(hù)理。(5)敘事護(hù)理：①外化對(duì)話：護(hù)理人員耐心傾聽患者個(gè)人經(jīng)歷，觀察其應(yīng)對(duì)態(tài)度。鼓勵(lì)患者對(duì)疾病治療期間發(fā)生的事情按時(shí)間順序由遠(yuǎn)及近進(jìn)行回憶，在腦海中重溫事情畫面，同時(shí)以語言形式描述出來，以此將問題具體化、明確化；護(hù)理人員認(rèn)真傾聽，鼓勵(lì)患者發(fā)泄自己的情緒；與患者共同評(píng)估敘述內(nèi)容，站在第三方角度看待存在的問題，幫助患者將個(gè)體與問題分離，將問題外化；交談過程中不打斷患者傾訴，與患者保持目光交流，適當(dāng)時(shí)候可輕撫其雙手。②解構(gòu)對(duì)話：護(hù)理人員幫助患者找尋積極能量，激發(fā)患者潛在力量，引導(dǎo)患者建立正確疾病認(rèn)識(shí)觀。對(duì)患者進(jìn)行提問：“為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的想法呢？”“為什么會(huì)覺得現(xiàn)在比較痛苦呢？”等，對(duì)患者的回答進(jìn)行分析，找出其內(nèi)心想法，挖掘出影響患者認(rèn)知的因素；針對(duì)患者個(gè)人差異分別予以正向回答，從患者敘述的事件中找尋正能量之處予以肯定。③再次創(chuàng)作：由護(hù)理人員總結(jié)問題，分析原因，針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理。與患者共同從負(fù)面事件中找尋具有積極意義的地方作為個(gè)別事件，對(duì)患者在個(gè)別事件中的表現(xiàn)予以肯定，例如認(rèn)真、樂觀、勇敢等正向的夸贊，激發(fā)出患者潛在力量，提高解決問題的決心；挖掘富有積極意義的支線故事替代讓患者痛苦的主線事件，突出其優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)以提問的方式鼓勵(lì)患者對(duì)支線故事中的自己予以正面評(píng)價(jià)，再通過“富有這么優(yōu)秀品格的你，面對(duì)存在的問題時(shí)會(huì)怎么應(yīng)對(duì)呢？”等問題，引導(dǎo)患者將正面評(píng)價(jià)投射至現(xiàn)存問題中，帶領(lǐng)其為自己作出決定與改變。干預(yù)時(shí)間從入院至患者出院，每次干預(yù)30 min，每周3次，干預(yù)地點(diǎn)選擇安靜、隱秘房間進(jìn)行；每次干預(yù)完成后，鼓勵(lì)患者以書面表達(dá)形式對(duì)敘事干預(yù)時(shí)的心情、遇到的問題等進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)后24 h及術(shù)后3 d采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)〔6〕對(duì)兩組患者術(shù)后主觀疼痛感進(jìn)行評(píng)估。使用“0～10”描述疼痛強(qiáng)度，0=沒有疼痛；1～3=輕度疼痛；4～6=中度疼痛；7～10=重度疼痛。②于干預(yù)前、后運(yùn)用疾病不確定感量表(MUIS)〔7〕對(duì)兩組患者疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估。該量表從不可預(yù)測(cè)、缺乏澄清及模糊三個(gè)維度展開，共22個(gè)條目，使用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)每一條目進(jìn)行評(píng)分，共110分，疾病不確定感與得分水平呈正相關(guān)。該量表Cronbach α系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.836。③干預(yù)后運(yùn)用抑郁自評(píng)量表(SDS)〔6〕、焦慮自評(píng)量表(SAS)〔6〕評(píng)估兩組患者的焦慮、抑郁狀況。SDS共20個(gè)條目，使用“1～4”4級(jí)評(píng)分法，共80分，評(píng)分≥53分表示出現(xiàn)抑郁。SAS共20個(gè)條目，采用“1～4分”4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，<50分無異常，50～60分代表輕度焦慮，61～70代表中度焦慮，>70分代表重度焦慮。④于干預(yù)前、后采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)〔8〕對(duì)兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表從生理(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)維度展開，共24個(gè)條目，以及總體健康領(lǐng)域，采用“1～5”分Likert5級(jí)評(píng)分法，將各個(gè)領(lǐng)域最初得分換算為百分制后進(jìn)行比較，得分越高者生存質(zhì)量越高。該量表重測(cè)信度、效度分別為0.881、0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛狀況比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后24 h及術(shù)后3 d疼痛程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組疾病不確定感狀況比較

干預(yù)前，兩組MUIS各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組MUIS各維度評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MUIS評(píng)分比較

2.3 兩組焦慮、抑郁程度比較

干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SDS、SAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組生存質(zhì)量狀況比較

干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分均升高，但觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤起病急，患者在疾病發(fā)作時(shí)多會(huì)產(chǎn)生恐懼情緒，加上對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解，對(duì)手術(shù)效果不確定等因素影響，使患者無法構(gòu)建正確的疾病認(rèn)知框架〔9〕。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后康復(fù)工作多為持續(xù)性，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而表現(xiàn)為精神、軀體功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量〔10〕。

音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過使患者處于音樂背景下訴說故事并將患者存在的問題外化后，幫助患者摒棄原有事件情節(jié)，重新構(gòu)建事件意義，發(fā)現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)，從而對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)〔11〕。本研究顯示觀察組術(shù)后疼痛狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于緩解患者術(shù)后疼痛。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后常伴疼痛，一方面由創(chuàng)面引起，另一方面與患者心理狀況相關(guān)，患者長(zhǎng)時(shí)間處于心理應(yīng)激狀態(tài)，容易導(dǎo)致傷口恢復(fù)較慢，同時(shí)使各種應(yīng)激激素分泌減少，引發(fā)疼痛閾值降低〔12〕。構(gòu)建音樂背景，通過播放輕音樂，有助于患者軀體感受器將音符轉(zhuǎn)化為刺激中樞神經(jīng)的信號(hào)，從而生成多巴胺，產(chǎn)生愉悅情感，緩解患者心理狀況，降低主觀疼痛感。本研究還顯示觀察組疾病不確定感明顯低于對(duì)照組，表明音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于降低患者不確定感，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病。敘事護(hù)理通過引導(dǎo)患者對(duì)原有事件進(jìn)行回憶、敘述，激發(fā)患者潛在力量，對(duì)自我重新進(jìn)行審視后，以積極態(tài)度面對(duì)疾病，推動(dòng)患者積極主動(dòng)了解疾病知識(shí)，同時(shí)有利于護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，從而幫助患者構(gòu)建正確的疾病認(rèn)知框架。本研究中，觀察組焦慮、抑郁狀況均優(yōu)于對(duì)照組，生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，提示音樂導(dǎo)向敘述護(hù)理有利于緩解患者負(fù)面情緒，提高患者生存質(zhì)量。有研究表明〔13〕，當(dāng)人經(jīng)歷巨大壓力事件時(shí)，通過訴說途徑可有效緩解焦慮、不安等負(fù)面情緒，同時(shí)也可經(jīng)過此途徑改善不良心理體驗(yàn)。護(hù)理人員通過深入分析每位患者性格特征并運(yùn)用于敘述護(hù)理中，拉進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，建立了信賴感，提升了患者心理體驗(yàn)；在輕緩音樂背景下，使患者身心得到放松，以傾聽者身份陪伴患者挖掘回憶、宣泄情緒，再剖析存在的問題，重新構(gòu)建事件意義，引導(dǎo)患者以正面積極態(tài)度面對(duì)疾病，充分緩解患者負(fù)面情緒，消除患者對(duì)疾病的恐懼，激發(fā)患者重新認(rèn)識(shí)自我，提高其生存質(zhì)量〔14〕。

綜上所述，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)患者實(shí)施音樂導(dǎo)向敘事護(hù)理有利于消除其疾病不確定感，減輕術(shù)后疼痛，減輕負(fù)面情緒，提高其生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突