美學(xué)區(qū)種植骨增量與鄰牙慢性根尖周病的聯(lián)合治療策略（上）：應(yīng)用基礎(chǔ)及適應(yīng)證

滿毅 黃定明

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

越來越多的證據(jù)表明，相鄰牙齒的牙髓狀態(tài)與種植體的預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[1-2]，當(dāng)種植治療術(shù)區(qū)鄰牙存在慢性根尖周炎時，逆行性種植體周炎（retrograde peri-implantitis，RPI）的發(fā)生率會增加到25%[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，天然牙慢性根尖周病變是繼齲病和牙周炎之外另一種高發(fā)的口腔疾病，全球超過50%的成年人至少有1顆牙齒發(fā)生慢性根尖周炎，并且慢性根尖周炎在根管治療后牙齒中高發(fā)，高達(dá)41.3%。

上頜前牙區(qū)易受外傷引起牙齒脫落或因嚴(yán)重缺損無法修復(fù)而拔除，牙齒的長期缺失會導(dǎo)致牙槽嵴吸收為后續(xù)的種植修復(fù)帶來挑戰(zhàn)。而鄰近牙齒也可能因牙髓受損需進(jìn)行根管治療；同時，美學(xué)區(qū)牙齒也常因不良的冠橋修復(fù)導(dǎo)致牙髓損傷壞死或因冠部修復(fù)體密封性不佳導(dǎo)致根管治療后慢性根尖周炎。當(dāng)拆除這些冠橋進(jìn)行治療，臨床上會面臨牙列缺損同時伴隨鄰牙慢性根尖周炎的情況。此時鄰牙慢性根尖周炎的動態(tài)病理變化或延伸，可能成為種植相關(guān)治療術(shù)后短期或者遠(yuǎn)期的感染來源，為治療帶來隱患。

目前的觀點認(rèn)為，鄰近種植術(shù)區(qū)天然牙的根尖周病變應(yīng)優(yōu)先治療，當(dāng)病變得到控制或者完全愈合后再進(jìn)行種植位點的相關(guān)治療[5]。當(dāng)采用非手術(shù)根管治療的方式對鄰牙慢性根尖周炎進(jìn)行治療時，為了確保根尖周組織的感染得到徹底控制，往往需要通過根尖X線片追蹤觀察直至根尖周病損完全消失，根尖周組織完全愈合后再行種植相關(guān)治療。而這一過程可能需要數(shù)月甚至數(shù)年[6-7]，大大延長了治療周期。同時部分患牙因根管解剖的復(fù)雜性、感染控制的不確定性等因素導(dǎo)致選擇非手術(shù)根管治療的療效不可預(yù)期。

因此當(dāng)種植治療術(shù)區(qū)鄰牙存在慢性根尖周炎時（圖1），傳統(tǒng)的分科分期的診療流程不僅延長了患者的整體治療時間，增加了治療創(chuàng)傷，還為種植相關(guān)治療帶來潛在的隱患和風(fēng)險，增加了整體治療結(jié)果的不可預(yù)測性。

圖1 種植治療術(shù)區(qū)合并鄰牙慢性根尖周炎示例Fig 1 The examples of implant-related surgery in areas with proximity to a periapical lesion of adjacent teeth

對于根管嚴(yán)重鈣化消失或根管嚴(yán)重彎曲的慢性根尖周炎患牙，采取根管治療無法控制根管內(nèi)感染；或根管治療后仍發(fā)生慢性根尖周炎的患牙，如果不能采取非手術(shù)根管再治療或該治療的療效不確定，目前可選擇顯微根尖手術(shù)（endodontic microsurgery）有效清除根尖周組織中的感染物、阻斷根管內(nèi)感染源，實現(xiàn)疾病的治愈和天然牙的保存，成功率達(dá)到94%以上[8]。隨著現(xiàn)代口腔種植學(xué)和牙體牙髓病學(xué)一系列相似的學(xué)科發(fā)展，并基于顯微根尖手術(shù)與種植手術(shù)的手術(shù)區(qū)域重疊，手術(shù)部分步驟的交叉、消除感染促進(jìn)骨組織修復(fù)的手術(shù)核心理念的相通，筆者提出了種植相關(guān)手術(shù)與鄰牙顯微根尖手術(shù)同期聯(lián)合治療的診療策略，并在臨床上開展實施，目前已完成的病例均取得了滿意的治療效果。

本文將以現(xiàn)代口腔治療中微創(chuàng)、精準(zhǔn)和高效的治療原則以及數(shù)字化的治療技術(shù)為支撐，根據(jù)不同的臨床應(yīng)用場景提出種植相關(guān)手術(shù)與鄰牙顯微根尖手術(shù)同期聯(lián)合治療策略的實現(xiàn)基礎(chǔ)和臨床適應(yīng)證，為臨床中種植治療術(shù)區(qū)合并鄰牙慢性根尖周炎這一臨床問題治療方案的決策提供參考。

1 兩個學(xué)科手術(shù)聯(lián)合治療策略建立的基礎(chǔ)

同期聯(lián)合治療策略同時涉及口腔種植學(xué)和牙體牙髓病學(xué)兩個學(xué)科領(lǐng)域，其可行性基于兩個學(xué)科的發(fā)展基礎(chǔ)，包括病因?qū)W基礎(chǔ)、必要條件、物質(zhì)基礎(chǔ)及外科技術(shù)基礎(chǔ)。

1.1 細(xì)菌微生物的感染是引起天然牙根尖周炎和逆行性種植體周炎的根本原因，也是開展聯(lián)合手術(shù)的病因?qū)W依據(jù)

在口腔種植學(xué)領(lǐng)域，種植體的10年累積存留率已經(jīng)大于90%[9]，口腔種植學(xué)的研究焦點已經(jīng)從種植體的存留率轉(zhuǎn)移到種植體周疾病的預(yù)防和治療等方面。種植體周疾病除了種植體周黏膜炎和種植體周炎之外，文獻(xiàn)中也報道了另一種類型的種植體周疾病即RPI，是由McAllister等[10]在1992年提出，描述為種植體根尖周圍組織的感染和炎癥反應(yīng)過程。有研究[11-13]對動物或人類的根管治療后牙齒進(jìn)行組織學(xué)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根管治療后牙齒即使在X線片檢測中顯示正常，這些牙齒根尖組織學(xué)結(jié)果也經(jīng)常顯示存在持續(xù)的炎癥或微生物感染。目前的觀點[14-15]認(rèn)為，RPI主要的病因是鄰牙不充分的根管治療或存在持續(xù)性根尖周病變。種植術(shù)區(qū)鄰牙慢性根尖周炎的感染擴散可引起RPI的發(fā)生，研究[16-18]發(fā)現(xiàn)二者病變中的細(xì)菌組成在成分上較為接近。由于種植體的RPI和天然牙慢性根尖周炎均是由多種細(xì)菌所引起的一類感染性疾病，因此兩科室開展聯(lián)合手術(shù)可以有效實現(xiàn)根尖周病損的感染控制，預(yù)防種植術(shù)區(qū)早期感染及RPI的發(fā)生，是建立聯(lián)合手術(shù)治療策略的病因?qū)W基礎(chǔ)（圖2）。

圖2 來自鄰牙的根尖周感染導(dǎo)致種植位點出現(xiàn)感染風(fēng)險Fig 2 Periapical infection from adjacent teeth leads to retrograde peri-implantitis

1.2 種植術(shù)區(qū)鄰牙慢性根尖周炎需采取顯微根尖手術(shù)治療是開展聯(lián)合手術(shù)的前提條件

目前，文獻(xiàn)[19]報道RPI發(fā)生率為0.26%，但當(dāng)鄰近天然牙接受過根管治療，其發(fā)生率上升至7.8%～13.6%，當(dāng)鄰近天然牙有根尖周病變，RPI發(fā)生率約為25%[3]。由此可見，RPI的發(fā)生與鄰牙的牙髓感染及其根尖周病變密切相關(guān)[14-15]。對于已經(jīng)發(fā)生RPI的種植體，雖然相關(guān)文獻(xiàn)[15]已給出治療建議，但種植體相關(guān)疾病的治療結(jié)果仍不可預(yù)測，因此預(yù)防RPI的發(fā)生更為重要和優(yōu)先。鄰牙慢性根尖周炎是引起RPI的主要原因，徹底控制鄰牙根尖周感染是預(yù)防種植術(shù)區(qū)手術(shù)感染和RPI發(fā)生的關(guān)鍵。有保留價值的慢性根尖周炎患牙，在鄰接區(qū)需行種植修復(fù)時存在以下治療方案：對能夠建立根管預(yù)備通道到達(dá)根尖止點且能有效控制根管內(nèi)感染的患牙，目前推薦首選治療方案仍然是非手術(shù)根管治療術(shù)；對于無法建立完善的根管預(yù)備通道、存在根尖外細(xì)菌生物膜、根管解剖變異無法預(yù)測預(yù)后的患牙，推薦首選顯微根尖手術(shù)。種植術(shù)區(qū)鄰牙慢性根尖周炎需采取顯微根尖手術(shù)治療是開展聯(lián)合手術(shù)的前提條件。

1.3 口腔設(shè)備和手術(shù)器械等的不斷升級為創(chuàng)建聯(lián)合手術(shù)新術(shù)式提供了物質(zhì)基礎(chǔ)

隨著口腔顯微治療設(shè)備、口腔手術(shù)器械和良好生物相容性口腔材料的不斷發(fā)展，口腔治療技術(shù)理論的不斷完善，極大地推動了兩個學(xué)科治療技術(shù)的變革，兩個領(lǐng)域的外科治療都向顯微和微創(chuàng)方向發(fā)展。在種植領(lǐng)域，種植體表面處理技術(shù)、骨增量技術(shù)以及各類新型骨再生材料等研究的進(jìn)步[20-22]，使無論分期還是同期種植體植入，種植治療的成功率均在96%以上[23]。手術(shù)顯微鏡、內(nèi)鏡及超聲骨刀等顯微器械的引入，使口腔種植外科中微創(chuàng)翻瓣、窩洞預(yù)備、顯微縫合等成為可能（圖3）。

圖3 放大設(shè)備、超聲骨刀等器械在口腔種植和牙體牙髓病中的應(yīng)用Fig 3 The application of magnifying equipment,ultrasonic instruments in the dental implant and endodontics

牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域在過去20年中，由于口腔顯微鏡、顯微手術(shù)器械、超聲器械及生物相容性材料的廣泛應(yīng)用，極大地改善了根尖手術(shù)治療的成功率[24]，現(xiàn)代顯微根尖手術(shù)取得的進(jìn)展穩(wěn)步累積，借助于手術(shù)顯微鏡在高倍放大的視野下完成翻瓣、根尖切除和探查、超聲倒預(yù)備和倒充填，其成功率在94%以上[25]。顯微根尖治療不再是拯救天然牙的最后手段，而是根管治療方案中必不可少的一部分[26-27]。

口腔設(shè)備和手術(shù)器械等的不斷升級為兩個學(xué)科進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.4 數(shù)字化技術(shù)引導(dǎo)下實現(xiàn)微創(chuàng)精準(zhǔn)的外科治療為聯(lián)合手術(shù)取得良好的治療效果提供了技術(shù)保障

基于口腔數(shù)字化設(shè)備包括光學(xué)掃描儀、錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）、計算機輔助設(shè)計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）等的技術(shù)進(jìn)步和外科相關(guān)的三維設(shè)計軟件的不斷優(yōu)化，兩個學(xué)科均向數(shù)字化引導(dǎo)下的外科發(fā)展，進(jìn)一步實現(xiàn)了微創(chuàng)和精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。現(xiàn)代的口腔種植治療可以進(jìn)行精準(zhǔn)的美學(xué)預(yù)現(xiàn)、術(shù)前規(guī)劃和虛擬手術(shù)。術(shù)中通過CAD/CAM導(dǎo)板或動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)使種植治療結(jié)果具有高度可預(yù)測性[28-30]。在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域，數(shù)字化技術(shù)也逐漸被廣泛應(yīng)用，通過術(shù)前的數(shù)字化手術(shù)設(shè)計和術(shù)中數(shù)字化導(dǎo)板/導(dǎo)航引導(dǎo)下的顯微根尖手術(shù)，從而實現(xiàn)了全過程安全、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的手術(shù)管理[31-33]。

無論口腔種植相關(guān)治療還是牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域的顯微根尖手術(shù)，口內(nèi)掃描儀、CBCT、3D手術(shù)規(guī)劃軟件和CAD/CAM系統(tǒng)已經(jīng)成為實現(xiàn)手術(shù)規(guī)劃和數(shù)字化設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)工具，數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)從根本上改變了兩個學(xué)科的治療模式，在簡化手術(shù)，提高手術(shù)安全和效率的同時，大大促進(jìn)了學(xué)科交叉，實現(xiàn)了跨學(xué)科治療中從信息采集、手術(shù)規(guī)劃、數(shù)字化模擬到手術(shù)精準(zhǔn)實現(xiàn)和高質(zhì)量結(jié)果把控的數(shù)字化全工作流程（圖4、5）[34-37]。

圖4 種植同期骨增量臨床程序中聯(lián)合手術(shù)策略的數(shù)字化設(shè)計及實現(xiàn)Fig 4 Digital design and realization of combined surgical strategy in simultaneous bone augmentation during implant placement

2 學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證

開展口腔種植科與牙體牙髓病科聯(lián)合手術(shù)，對醫(yī)生、患者以及患牙區(qū)都有一定的條件要求，如果聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證選擇不當(dāng)，可能達(dá)不到聯(lián)合手術(shù)預(yù)期的治療目的和效果。

2.1 醫(yī)生團隊的選擇

口腔種植學(xué)與牙體牙髓病學(xué)兩學(xué)科間聯(lián)合手術(shù)的開展需要進(jìn)行團隊選擇，兩個學(xué)科的團隊對于聯(lián)合手術(shù)需要有共同的認(rèn)識以及充分的協(xié)作精神。首先以滿足患者治療需求為核心，以提升醫(yī)療質(zhì)量為目的，以學(xué)科融合創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)為手段，是聯(lián)合手術(shù)開展的前提條件。其次種植團隊不僅要具備種植相關(guān)的基本操作技能，而且還需掌握現(xiàn)代口腔種植學(xué)的理念和技術(shù)；牙體牙髓病團隊不僅需具備牙髓根尖周疾病的基本知識和診治技術(shù)，而且還應(yīng)熟練掌握顯微根尖手術(shù)以及牙髓根尖周病現(xiàn)代理論技術(shù)，保障聯(lián)合手術(shù)實施順利開展。

2.2 患者的選擇

良好的全身健康狀況是保證手術(shù)安全的必備條件。一般而言，要進(jìn)行的治療程序越復(fù)雜，對患者的身體條件要求就越高，聯(lián)合手術(shù)與單一的種植相關(guān)手術(shù)和顯微根尖手術(shù)相比，手術(shù)難度更高，手術(shù)時間更長，對于患者身體狀況要求更高。因此對伴有全身系統(tǒng)疾病的患者，特別是高齡、患有心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或自我口腔衛(wèi)生維護(hù)較差的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇聯(lián)合手術(shù)。對于近半年發(fā)生心肌梗死、未控制的糖尿病、長期服用抗凝藥、長期服用或近期靜脈注射雙膦酸鹽、曾靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素，有重度吸煙史的患者應(yīng)嚴(yán)禁選擇聯(lián)合手術(shù)。同時術(shù)前必須與患者充分交流溝通并簽署書面手術(shù)知情同意書。

圖5 分階段骨增量臨床程序中聯(lián)合手術(shù)策略的數(shù)字化設(shè)計及實現(xiàn)Fig 5 Digital design and realization of combined surgical strategy staged bone augmentation

2.3 術(shù)式的選擇

對于僅需要進(jìn)行單純種植治療的缺牙位點同時鄰牙存在慢性根尖周炎，若鄰牙能夠建立根管治療通道，根尖周暗影的邊緣距設(shè)計的種植體位點的距離大于3 mm，推薦鄰牙選擇非手術(shù)根管治療，追蹤觀察3～6個月后如病變區(qū)縮小，根尖暗影邊緣距種植位點大于5 mm，則進(jìn)行單純的種植手術(shù)；如病變區(qū)未縮小甚至擴大，建議選擇顯微根尖手術(shù)，與種植開展聯(lián)合手術(shù)。

對于美學(xué)區(qū)的種植治療，目前的觀點認(rèn)為，即使在無骨開窗或骨裂的情況下仍需對唇側(cè)菲薄的骨板進(jìn)行局部的引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）重建理想的骨輪廓[38-40]，因此美學(xué)區(qū)種植治療有超過77%的位點需要進(jìn)行骨增量來重建塌陷的牙槽骨輪廓[41]。種植手術(shù)與骨增量手術(shù)雖然有相似的風(fēng)險因素，但骨增量涉及到更為復(fù)雜的植骨材料的重塑和成熟等生物學(xué)行為，面臨著更大的軟硬組織愈合的生物學(xué)挑戰(zhàn)，因此骨增量流程對于感染的控制要求更為嚴(yán)格[5]。在此種情況下，即使鄰牙慢性根尖周病損邊緣距種植體位點的距離大于3 mm，仍舊建議顯微根尖手術(shù)聯(lián)合種植的骨增量手術(shù)同期進(jìn)行。通過聯(lián)合鄰牙顯微根尖手術(shù)，不僅可為骨增量術(shù)中及術(shù)后提供有效的感染控制和預(yù)防，根尖手術(shù)中獲取自體骨移植材料，也為骨增量的外科程序提供了具有良好成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)特性的自體骨源[42]。

3 總結(jié)

現(xiàn)代口腔診療流程遵循患者利益最大化原則，預(yù)防疾病發(fā)生是日常臨床實踐中高度優(yōu)先的事項，以將問題的發(fā)生和嚴(yán)重程度降至最低[14]。

本文針對臨床中一類特殊而又普遍的臨床情況——種植治療術(shù)區(qū)合并鄰牙慢性根尖周病變的“感染控制和預(yù)防”展開探討，基于現(xiàn)代口腔治療高效微創(chuàng)的原則，口腔種植-牙體牙髓病團隊提出了種植相關(guān)治療同期完成鄰牙顯微根尖手術(shù)的聯(lián)合治療策略，并詳細(xì)探討了此聯(lián)合手術(shù)治療策略實現(xiàn)的學(xué)科基礎(chǔ)及適應(yīng)證。

目前的觀點認(rèn)為，RPI主要的病因是鄰牙存在持續(xù)性根尖周病變[14-15]，因此本聯(lián)合治療策略也為預(yù)防RPI打開了思路。在Daubert等[43]的研究中曾提出，由牙髓病變引發(fā)的種植體周疾病或并發(fā)癥發(fā)生的可能性需要兩個學(xué)科界進(jìn)行重新認(rèn)識。雖然傳統(tǒng)觀點提出的定期監(jiān)測或分科分階段治療是可行的，但牙髓疾病的解決是否總是應(yīng)該先于種植體手術(shù)治療需要醫(yī)生進(jìn)行深思。本文中所提出的新的聯(lián)合治療不僅最大限度地減少患者的臨床時間和經(jīng)濟投入，而且通過同期去除根尖周感染，確保了口腔治療的安全性及可預(yù)測性，是一種更具成本效益的多學(xué)科聯(lián)合治療策略。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。