中國腫瘤整合診治指南-肝癌（2022精簡版）

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會

據(jù)WHO 估算，2020年全球肝癌新發(fā)病例約905 677 例，中國約占45.3%。在我國，肝癌位列第5位常見惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因[1,2]。肝癌，亦指“原發(fā)性肝癌”，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）和肝膽管細(xì)胞癌等多個不同病理類型。國內(nèi)外規(guī)范指南均是針對“肝細(xì)胞癌”，同樣本指南中的肝癌亦是指“肝細(xì)胞癌”。我國的肝癌患者多以乙肝病毒感染/肝硬化為背景，就診時(shí)大多數(shù)為中晚期（70%），表現(xiàn)為肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷大、合并門脈癌栓幾率大、肝功能較差等，大多數(shù)患者就診時(shí)已失去根治性治療機(jī)會，與歐美等發(fā)達(dá)國家肝癌人群具有較大差異?，F(xiàn)有的AJCC/UICC、NCCN、ESMO/BCLC、日本肝癌診療等指南在臨床實(shí)踐中無法兼顧我國肝癌患者的疾病背景、診療資源的地區(qū)差異、腫瘤治療的社會價(jià)值等方面，難以實(shí)現(xiàn)個體化決策。中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會組織業(yè)內(nèi)專家，以中國國家衛(wèi)生健康委《原發(fā)性肝癌診療指南》（2022年版）為藍(lán)本，按照“防-篩-診-治-康”的結(jié)構(gòu)完成《中國腫瘤整合診治指南-肝癌》的編寫，內(nèi)容涉及肝癌的流行病學(xué)、篩查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)評估，外科治療、介入治療、系統(tǒng)性藥物治療、放療和中醫(yī)藥治療等多學(xué)科整合治療手段、全程康復(fù)管理等。

1 防—肝癌的病因與預(yù)防

1.1 肝癌的病因

肝癌的發(fā)生是多因素協(xié)同作用，經(jīng)過啟動、促癌和演進(jìn)等多步驟過程，是涉及多個基因突變的結(jié)果。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝炎病毒、黃曲霉毒素、飲用水污染和非酒精性脂肪肝是肝癌發(fā)生的幾大相關(guān)因素。

1.2 肝癌的三級預(yù)防

目前肝癌的預(yù)防較前已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，無論在一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防，甚或是四級預(yù)防等方面都具有更多更加實(shí)質(zhì)有效的內(nèi)容(圖1)。

2 篩—肝癌的篩查

2.1 高危人群的定義

在我國，肝癌高危人群主要包括：具有乙型病毒性肝炎（HBV）和（或）丙型病毒性肝炎（HCV）、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、各種原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40 歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。

2.2 分層評估與篩查模式

對肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究證明肝癌高?；颊叩闹鲃雍Y查有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，并能改善其生存。肝癌高危人群的快速識別是實(shí)施大范圍肝癌篩查的前提，對人群肝癌風(fēng)險(xiǎn)的分層評估是制定不同肝癌篩查策略的基礎(chǔ)（圖2）。

3 診—肝癌的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀，而中晚期患者臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，主要有：右上腹疼痛，消化道癥狀如腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，上腹部包塊，發(fā)熱，乏力和消瘦，晚期常出現(xiàn)黃疸、腹水和下肢浮腫等癥狀。

3.2 疾病史和家族史

肝癌的病因與病毒性肝炎、肝硬化等疾病密切相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。肝癌常有家族聚集現(xiàn)象，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病史。

3.3 腫瘤標(biāo)記物

甲胎蛋白（AFP）是目前肝癌診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測中最常用的血清腫瘤標(biāo)志物，具有確立診斷、早期診斷、判斷療效和復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后等價(jià)值，并可廣泛用于肝癌的普查。1）確立診斷：臨床認(rèn)為，AFP≥200 μg/L 持續(xù)2 個月或AFP＞400 μg/L 持續(xù)一個月，無活動性肝病的證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可做出肝癌的診斷。2）早期診斷：根據(jù)AFP 升高對肝癌做出診斷，可早于肝癌癥狀出現(xiàn)6～12 個月。3）判斷療效與復(fù)發(fā)：根治性切除后，一般在2 個月內(nèi)降至正常水平。如果手術(shù)后AFP 水平未下降或下降較慢，則需要考慮是否有殘留肝內(nèi)病灶或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果AFP水平降至正常后再次升高，則高度懷疑肝癌復(fù)發(fā)。4）評估預(yù)后：患者血AFP 水平上升越快，癥狀越多且越嚴(yán)重，預(yù)后越差。5）肝癌的普查：相對于超聲、CT、MR 等影像學(xué)檢查，AFP 普查肝癌具有方法簡單、費(fèi)用低且特異性高等優(yōu)點(diǎn)。

其他標(biāo)志物：目前尚缺乏敏感性和特異性優(yōu)于AFP 的腫瘤標(biāo)志物，聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)標(biāo)志物對AFP 陰性肝癌的診斷有一定的參考價(jià)值，如異常凝血酶原（DCP/PIVAK-Ⅱ）、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（γ-GGT）、鐵蛋白（ferritin）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9 以及7 種微小核糖核酸試劑盒[3]等。

3.4 影像學(xué)檢查

各種影像學(xué)檢查手段各有特色，強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢互補(bǔ)、全面評估。

3.4.1 超聲檢查 超聲檢查（US）憑借其便捷、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)勢，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲可早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，精準(zhǔn)鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性、初步判斷良性或惡性。彩色多普勒血流成像可觀察病灶內(nèi)血供狀況，輔助判斷病灶良惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系，初步判斷肝癌局部治療后的療效。超聲造影檢查可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察肝腫瘤的微循環(huán)血流灌注的變化，實(shí)現(xiàn)術(shù)前精準(zhǔn)無創(chuàng)鑒別診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤、術(shù)中檢出隱匿性小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)介入治療、術(shù)后精準(zhǔn)評估、隨訪肝癌介入治療的療效等[4-7]。

3.4.2 動態(tài)增強(qiáng)CT 和多模態(tài)MRI 掃描 動態(tài)增強(qiáng)CT 和多模態(tài)MRI 掃描是肝臟超聲和血清AFP 篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。動態(tài)增強(qiáng)CT 和MRI 動脈期（主要在動脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期和（或）平衡期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)?！翱爝M(jìn)”為非環(huán)形強(qiáng)化，“快出”為非周邊廓清?！翱爝M(jìn)”在動脈晚期觀察，“快出”在門靜脈期及延遲期觀察。肝細(xì)胞特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）多在門靜脈期顯示“快出”征象，移行期及肝膽特異期“快出”征象可作為輔助惡性征象。釓塞酸二鈉增強(qiáng)磁共振掃描可明顯提高小肝癌的診斷敏感性[8-9]，同時(shí)有助于鑒別高度異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變[10]。

3.4.3 數(shù)字減影血管造影 數(shù)字減影血管造影（DSA)是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。DSA 檢查可顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA 檢查能夠?yàn)檠芙馄首儺?、肝腫瘤與重要血管解剖關(guān)系、以及門靜脈浸潤提供準(zhǔn)確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性、徹底性以及制定合理的治療方案有重要價(jià)值。

3.4.4 核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）的優(yōu)勢在于：1）對腫瘤進(jìn)行分期，通過一次檢查能夠全面評價(jià)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移[11-12]；2）再分期，因PET/CT 功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶[13]；3）療效評價(jià)，針對抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確[14,15]；4）指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、確定穿刺活檢部位[13]；5）評價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后[16-19]。

3.4.5 穿刺活檢 具有典型HCC 影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合HCC 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，特別是有外科手術(shù)指證的患者，通常不需要行以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢[20-23]。對于臨床懷疑HCC，但影像學(xué)特征不典型的，需要進(jìn)行肝穿刺活檢以明確診斷。肝病灶穿刺活檢有助于明確病灶性質(zhì)、肝病病因、肝癌分子分型，為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供有價(jià)值的信息。

3.5 肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖

結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌進(jìn)行臨床診斷（圖3）。

3.6 分期

結(jié)合中國具體國情及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC），具體分期方案描述見圖4。

4 治—肝癌的治療

肝癌治療提倡多個學(xué)科和多種方法的綜合治療，而以治療手段為基礎(chǔ)的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，避免單科治療的局限性，促進(jìn)多學(xué)科交流。合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。

4.1 肝癌的外科治療

肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最主要的手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。

4.1.1 肝切除術(shù)的基本原則 1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無腫瘤殘留；2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。

4.1.2 肝癌切除的適應(yīng)證 1）肝臟儲備功能良好的CNLC Ia 期、Ib 期和Ⅱa 期肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除。2）對于CNLC Ⅱb 期肝癌患者，如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目＞3 個，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除，但需謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科評估[24-25]。3）對于CNLC Ⅲa 期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而應(yīng)接受以局部治療和系統(tǒng)治療為主的非手術(shù)治療。

4.1.3 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1 cm；如切緣≤1 cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1～2 個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP 升高，則要求術(shù)后2 個月行血清AFP 定量測定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個別患者血清AFP 降至正常的時(shí)間會超過2 個月）。血清AFP 下降速度可早期預(yù)測手術(shù)切除的徹底性[26]。

4.1.4 以手術(shù)為主的綜合治療策略 1）肝癌的轉(zhuǎn)化治療：將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌。對于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度抗腫瘤治療策略（系統(tǒng)治療、局部治療）促其轉(zhuǎn)化[27]，同時(shí)必須兼顧治療強(qiáng)度、治療的安全性和生活質(zhì)量[28]。2）術(shù)前新輔助治療：對于中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），通過術(shù)前新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)，改善生存[28]。對于更為早期的肝癌（CNLC Ia、Ib、Ⅱa 期），術(shù)前治療能否改善生存、減少復(fù)發(fā)，仍需要臨床研究去證實(shí)。3）術(shù)后輔助治療：對于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究證實(shí)術(shù)后TACE 治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果[29-30]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復(fù)發(fā)并延長生存時(shí)間[31]。對于HBV 感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[32]。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、肝動脈灌注化療（HAIC）單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的策略正在積極探索中[33]。

4.1.5 肝移植術(shù) 肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融的早期肝癌患者。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有(或)無腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵[34]。本指南推薦采用UCSF 標(biāo)準(zhǔn)，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm；腫瘤數(shù)目≤3 個，其中最大腫瘤直徑≤4.5 cm，且腫瘤直徑總和≤8.0 cm；無大血管侵犯。

4.2 局部消融治療

局部消融治療適用于CNLC Ia 期及部分Ib 期肝癌（即單個腫瘤、直徑≤5 cm；或2～3 個腫瘤、最大直徑≤3 cm）；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級Child-Pugh A/B 級者，可獲得根治性的治療效果[35-37]。對于不適合手術(shù)切除的直徑3～7 cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE[38-39]。

4.2.1 注意事項(xiàng) 1）操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評估患者的全身狀況、肝功能狀態(tài)、及腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目，以及與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融計(jì)劃，在保證安全的前提下，達(dá)到有效的安全范圍。2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融方法（RFA、MWA 或PEI 等）。3）臨近肝門部或靠近膽管的肝癌需要謹(jǐn)慎應(yīng)用消融治療，避免發(fā)生損傷膽管等并發(fā)癥。采用無水酒精注射的方法較為安全，如果采用熱消融方法，腫瘤與肝管之間要有足夠的安全距離（＞5 mm），并采用安全的消融參數(shù)（功率、時(shí)間）。對直徑＞5 cm 的病灶推薦TACE 聯(lián)合消融治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。4）消融范圍應(yīng)力求覆蓋＞5 mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。

4.2.2 直徑3～5 cm 肝癌的治療選擇 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況和肝功能、腫瘤的大小、數(shù)目、位置，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應(yīng)首選手術(shù)切除。對于2～3 個癌灶位于不同區(qū)域，或者位居肝臟深部或中央型肝癌，可選擇局部消融治療。

4.2.3 肝癌消融治療后的療效評估和隨訪 局部療效評估的推薦方案是在消融后1 個月左右，復(fù)查動態(tài)增強(qiáng)CT 或MRI，或超聲造影，以評價(jià)消融效果。對于治療前血清AFP 升高的患者，檢測血清AFP 動態(tài)變化。消融效果可分為[40]：1）完全消融：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT 或MRI 掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶動脈期未見強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死；2）不完全消融：經(jīng)動態(tài)增強(qiáng)CT 或MRI 掃描，或超聲造影隨訪，腫瘤消融病灶內(nèi)動脈期局部有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2 次消融后仍有腫瘤殘留，可考慮其他療法。

4.3 經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)

4.3.1 經(jīng)皮肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE）的適應(yīng)證

1）CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A/B 級，PS 評分0～2 分；2）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌患者；3）肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；4）具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP 等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者外科切除術(shù)后，DSA 可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，可采用輔助性TACE 治療，降低復(fù)發(fā)；5）初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE 治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機(jī)會；6）肝移植等待期橋接治療；7）肝癌破裂患者。

4.3.2 TACE 禁忌證 1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C 級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；2）無法糾正的凝血功能障礙；3）門靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；4）嚴(yán)重感染或合并活動性肝炎且不能同時(shí)治療者；5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3 個月者；6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；7）腫瘤占全肝體積的比例≥70%（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，排除化療性骨髓抑制）；9）腎功能障礙：血肌酐＞2 mg/dL 或者血肌酐清除率＜30 mL/min。

4.3.3 TACE 治療要點(diǎn) 1）提倡精細(xì)TACE 治療：主要為微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤的供血動脈支，精準(zhǔn)地注入碘化油乳劑和顆粒性栓塞劑，以提高療效和保護(hù)肝功能[41-42]。2）DEB-TACE 與cTACE 治療的總體療效無顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEBTACE 具有一定的優(yōu)勢。3）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合系統(tǒng)治療：① TACE 聯(lián)合局部消融治療：為提高TACE 療效，主張?jiān)赥ACE 治療基礎(chǔ)上酌情聯(lián)合消融治療，包括RFA、MWA、冷凍等治療。② TACE 聯(lián)合外放射：主要指門靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療。③ TACE 聯(lián)合二期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE 治療后轉(zhuǎn)化并獲得二期手術(shù)機(jī)會時(shí)，推薦外科手術(shù)切除。④ TACE 聯(lián)合其他抗腫瘤治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等免疫治療、系統(tǒng)化療和放射免疫靶向藥物等。⑤ TACE 聯(lián)合抗病毒治療：對有乙型肝炎、丙型肝炎背景肝癌患者TACE 治療同時(shí)應(yīng)積極抗病毒治療。4）對肝癌伴門靜脈癌栓患者，在TACE 基礎(chǔ)上可使用門靜脈內(nèi)支架置入術(shù)和碘-125粒子條或碘-125 粒子門靜脈支架置入術(shù)，有效處理門靜脈主干癌栓。5）外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者預(yù)防性TACE 治療：對腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、術(shù)后AFP 等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等患者，預(yù)防性TACE 能延長患者總生存期和無瘤生存期。

4.4 放射治療

放射治療分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。

4.4.1 外放射治療適應(yīng)證 1）CNLC Ia、部分Ib 期肝癌患者：如無手術(shù)切除或局部消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，也可酌情考慮采用肝癌立體定向放療（SBRT）作為治療手段，其療效與射頻消融相近[43]。2）CNLC Ⅱa、Ⅱb 期肝癌患者：有研究表明TACE 聯(lián)合外放療，可改善局部控制率、延長患者生存時(shí)間[44]。3） CNLC Ⅲa 期肝癌患者：可切除的伴門脈癌栓HCC 可行術(shù)前新輔助放療或術(shù)后輔助放療，延長患者生存；對于不能手術(shù)切除者，可行姑息性放療，或放療與TACE 等聯(lián)合治療，延長患者生存[45]。4）CNLCⅢb 期肝癌患者：部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可行SBRT，延長生存時(shí)間；淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放療可減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長生存時(shí)間[46]。5）一部分無法手術(shù)切除的肝癌患者腫瘤放療后縮小或降期，可轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除[46]；外放療也可用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療[47]。

4.4.2 外放射治療禁忌證 如肝癌患者肝內(nèi)病灶彌散分布，或CNLC Ⅳ期者，不建議行外放射治療。

4.4.3 內(nèi)放射治療 內(nèi)放射治療是肝癌局部治療的一種方法，包括90Y 微球療法、131I 單克隆抗體、放射性碘化油、125I 粒子植入等。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。放射性氯化鍶（89Sr）發(fā)射出β 射線，可用于靶向治療肝癌骨轉(zhuǎn)移病灶[48]。

4.5 全身藥物治療

全身藥物治療（系統(tǒng)治療）在中晚期肝癌的治療過程中發(fā)揮著重要的作用。藥物治療可以控制疾病的進(jìn)展，延長患者的生存時(shí)間?？鼓[瘤藥物治療的適應(yīng)證主要為：1）CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者；2）不適合手術(shù)切除或TACE 治療的CNLC Ⅱb 期肝癌患者；3）TACE治療抵抗或TACE 治療失敗的肝癌患者。

全身藥物治療包括分子靶向藥物治療、免疫治療、化療、中醫(yī)中藥治療等，也包括了針對肝癌基礎(chǔ)疾病的治療，如抗病毒治療、抗炎保肝治療、支持治療等。

4.5.1 一線/二線靶向和免疫治療 一線治療包括：阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、多納非尼、侖伐替尼、索拉非尼、FOLFOX4 方案系統(tǒng)化療。二線治療包括：瑞戈非尼、替雷利珠單抗、阿帕替尼、卡瑞利珠單抗

4.5.2 中醫(yī)治療 在中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)體系指導(dǎo)下，采取病證結(jié)合臨床診療模式，運(yùn)用中國醫(yī)藥學(xué)方藥、現(xiàn)代中藥制劑、中醫(yī)藥特色診療技術(shù)能夠改善肝癌患者的臨床癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放療、化療、免疫治療等治療的不良反應(yīng)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

4.5.3 抗病毒治療及其他保肝治療 合并有HBV 感染特別是病毒復(fù)制活躍的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過程。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等[49]。對于HCV 相關(guān)肝癌，如果有肝炎活動建議直接行抗病毒藥物[50]或聚乙二醇干擾素α 聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。

肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會伴隨肝功能異常，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂镁哂锌寡?、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝?xì)胞膜修復(fù)保護(hù)作用的保肝藥物。

4.5.4 對癥支持治療 對于晚期肝癌患者應(yīng)給予最佳支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。針對有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，可使用雙磷酸鹽類藥物。另外，適度的康復(fù)運(yùn)動可以增強(qiáng)患者的免疫功能。同時(shí)，重視患者的心理干預(yù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過治療與護(hù)理讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。

5 康—全程康復(fù)管理

無論接受何種治療的患者，應(yīng)在首次治療后4～6 周內(nèi)返院完成一次全面的復(fù)查，包括行腹部增強(qiáng)CT/MRI 掃描，以及血常規(guī)、肝腎功能、生化、腫瘤標(biāo)志物、HBV-DNA 等，全面評價(jià)治療效果以及并發(fā)癥，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果安排患者的下一步隨訪計(jì)劃。通常而言，對于根治性手術(shù)或消融術(shù)后的患者，如術(shù)后恢復(fù)良好則建議術(shù)后2年內(nèi)每2～3 個月復(fù)查，術(shù)后3～5年每4～5 個月復(fù)查，術(shù)后5年后每6 個月復(fù)查。復(fù)查時(shí)醫(yī)生應(yīng)詢問患者的服藥情況及日常行為功能狀態(tài)，并進(jìn)行簡單體檢，影像學(xué)檢查可選擇超聲與CT/MRI交替進(jìn)行，腫瘤學(xué)標(biāo)志物（AFP 等）及肝腎功能檢測，術(shù)后3年內(nèi)至少每6 個月行CT/MRI 檢查，3年后至少每12 個月行CT/MRI 檢查。

對于行姑息性治療的中晚期肝癌患者，須告知其肝癌是一種慢性疾病，可以與瘤共存，增強(qiáng)抗癌治療以及提高生活質(zhì)量的信心。由于患者病情的個體差異較大，主診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病情的具體治療情況妥善安排患者的復(fù)查和隨訪。對于體內(nèi)仍存在腫瘤病灶的肝癌患者，復(fù)查影像學(xué)多需要行增強(qiáng)CT/MRI 檢查以準(zhǔn)確評估病情發(fā)展。一般建議治療階段每4～6 周復(fù)查，治療穩(wěn)定階段每2～3 個月復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，同時(shí)對血液學(xué)指標(biāo)、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，對異常者及時(shí)作出處理，必要時(shí)可建議患者轉(zhuǎn)肝病?？漆t(yī)院行護(hù)肝、對癥支持，最大限度地延長患者生存，提高患者生活質(zhì)量。

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會

主任委員（通訊作者）：

陳敏山 中山大學(xué)腫瘤防治中心

編寫委員（按姓氏筆畫排列）：

丁國善 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)

馬寬生 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

王立明 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

王 葵 上海東方肝膽外科醫(yī)院

毛一雷 北京協(xié)和醫(yī)院

文天夫 四川大學(xué)華西醫(yī)院

尹 濤 湖北省腫瘤醫(yī)院

尹震宇 廈門市中醫(yī)院

史穎弘 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

代 智 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

匡 銘 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

呂國悅 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

任正剛 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉連新 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉秀峰 解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

孫倍成 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

孫惠川 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李 汛 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

李 強(qiáng) 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

楊家印 四川大學(xué)華西醫(yī)院

應(yīng)敏剛 福建省腫瘤醫(yī)院

沈 鋒 上海東方肝膽外科醫(yī)院

張必翔 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

張 倜 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

張耀軍 中山大學(xué)腫瘤防治中心

邵江華 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

周偉平 上海東方肝膽外科醫(yī)院

周 儉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

郝純毅 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

莢衛(wèi)東 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐 立 中山大學(xué)腫瘤防治中心

郭文治 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

郭榮平 中山大學(xué)腫瘤防治中心

黃志勇 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

梁廷波 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

梁 萍 中國人民解放軍總醫(yī)院

蔡建強(qiáng) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

譚 廣 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

樊 嘉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

戴朝六 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院