一例犬急性腎衰的病例分析

駱婧文，周振雷

（1.無錫福酷寵物醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210095）

0 引言

腎衰竭是犬常見的臨床疾病，也是導(dǎo)致犬死亡的3大殺手之一，其發(fā)病率為2%～5%[1]。因為診斷和治療方案的不同，臨床上需要將腎衰進一步區(qū)分為急性腎衰（Acutekidneyinjury，AKI）和慢性腎?。–hronickidneydisease，CKD）。急性腎衰需要激進的診斷和治療，以期腎功能的可逆性恢復(fù)；而慢性腎病則注重長期監(jiān)測和管理。急性腎衰是腎功能的突然下降，表現(xiàn)為血清尿素氮、肌酐水平升高以及尿生成量減少[2]。AKI的常見臨床表現(xiàn)為厭食、嘔吐。導(dǎo)致AKI的病因包括缺血、中毒、高鈣血癥、感染、急性腎小球腎炎、藥物過敏、毛細(xì)血管壞死等[3]。有毒物質(zhì)之所以導(dǎo)致AKI，是由于腎臟接受20%的心輸出量，其中大部分血液進入腎皮質(zhì)，而腎臟皮質(zhì)區(qū)域代謝非常旺盛，所以很容易受到缺氧和毒素的損傷；腎小管負(fù)責(zé)對尿液進行重吸收，當(dāng)有毒素存在時，腎小管細(xì)胞直接暴露于高濃度的毒素環(huán)境，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞損傷[3]。犬AKI的存活率為41%～56%[4]，死亡率為23.8%～78.5%[5-6]。

1 病例資料

雄性博美犬，8個月齡，未絕育，基礎(chǔ)免疫驅(qū)蟲（衛(wèi)佳捌、拜寵清）；就診時病史：1 d前精神稍變差，飲食、大小便正常；就診當(dāng)天嘔吐過5次，嘔吐物一開始為未消化的食糜，后來為白色泡沫樣粘液，精神逐漸變差，無食欲；小便，色黃。在上一家醫(yī)院診斷為腎衰，已輸液8 h，但是膀胱里幾乎沒有尿液，擔(dān)心處于腎衰無尿期，遂轉(zhuǎn)院。就診時主人提到該犬發(fā)病前1 d在地下車庫接觸過疑似嘔吐物的東西。臨床檢查：精神沉郁，四肢無力，對周圍刺激沒有明顯反應(yīng)；可視粘膜粉紅色，毛細(xì)血管再充盈時間約2 s；體況評分5/9；脫水約3%；雙眼嚴(yán)重縮瞳；腹部觸診時表現(xiàn)明顯疼痛；心音稍增強，心率126次/min；呼吸音正常，呼吸頻率23次/min；體溫37.2 ℃，體重3.15 kg。

2 實驗室檢查

2.1 血液學(xué)檢查

五分類血細(xì)胞分析儀（Abaxis Vet Scan HM5v 2.31）檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)為18.40×109/L（參考范圍：6.00×109/L～17.00×109/L），中性粒細(xì)胞計數(shù)為15.35×109/L（參考范圍：3.00×109/L～12.00×109/L），提示存在急性炎癥；紅細(xì)胞壓積為31.94%（參考范圍：37.00%～55.00%），血紅蛋白濃度為10.9 g/dl（參考范圍：12.0～18.0 g/dl），平均紅細(xì)胞體積為57 fl（參考范圍：60～77 fl），提示小細(xì)胞低色素性貧血；血小板計數(shù)為68×109/L（參考范圍：165×109～500×109/L），反應(yīng)血小板數(shù)量明顯偏低，經(jīng)血涂片檢查證實存在顯著降低?？赡茉蛴忻庖呓閷?dǎo)性血小板減少癥、脾扣押、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。血涂片顯示有少量球形紅細(xì)胞，表明可能存在溶血性貧血。凝血功能檢測（CoagDx分析儀，IDEXX）顯示活化部分促凝血酶原激活時間（aPTT）和凝血酶原時間（PT）處于正常范圍，因此排除DIC的可能性。結(jié)合后面腹部超聲影像的結(jié)果認(rèn)為，血小板數(shù)量減少可能是脾扣押所致。表1的生化（IDEXXCatalystOne）結(jié)果提示有顯著的氮質(zhì)血癥和腎臟損傷，另外膽囊指標(biāo)堿性磷酸酶水平顯著升高；低鉀和低鈉血癥。犬C反應(yīng)蛋白（CRP）（北京德諾泰克科技有限公司）的檢查結(jié)果為88.45 mg/L（參考范圍＜10 mg/L正常；10～40 mg/L輕微感染；40～100中度感染；＞100 mg/L重度感染），表明存在中度感染。為了排除胰腺炎導(dǎo)致的嘔吐和腹痛癥狀，檢測了血液的犬胰腺特異脂肪酶（cPL）（Snap，IDEXX），結(jié)果正常。

表1 血液生化檢查結(jié)果（僅顯示異常項目）

2.2 腹部超聲影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)僅有少量尿液；膽囊壁增厚呈“雙軌征”，見圖1A；脾臟輕度腫大；腹腔腸系膜回聲增強，有少量腹水，見圖1B；雙側(cè)腎臟回聲增強、體積增大。

2.3 尿液檢查

為檢測是否有鉤端螺旋體感染，將膀胱穿刺采集到的尿液樣本送檢外部實驗室（獸丘寵物第三方檢測實驗室）進行病原定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（qPCR）檢測。檢測結(jié)果為陰性。

3 診斷和治療

根據(jù)該犬的臨床癥狀，以及各項檢查結(jié)果，將該犬診斷為急性腎衰竭少尿期、腹膜炎、膽囊炎。因為該犬還表現(xiàn)有嚴(yán)重縮瞳現(xiàn)象，結(jié)合有接觸不明物質(zhì)的病史，主要懷疑中毒導(dǎo)致的急性腎衰。

第一時間使用阿托品（山西易多利動物藥業(yè)有限公司，0.04 mg/kg）靜脈給藥1次；靜脈推注布托菲諾（默沙東，0.2 mg/kg）6 h注射1次，用于鎮(zhèn)痛。之后建立2條靜脈通道，1個用于乳酸林格氏液（上海恒豐強生物技術(shù)有限公司，10 mL/kg/h）的輸注，另1個用于輸注人血免疫球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司，0.5 g/kg），1次/d，連用2 d，用以治療溶血性貧血和血小板減少同時提高機體免疫力；靜脈給予抗生素頭孢喹肟（齊魯動物保健品有限公司，5 mg/kg）控制感染，1次/d，持續(xù)14 d；呋塞米（山西兆益生物有限公司，4 mg/kg）靜脈給藥4 h注射1次，靜脈持續(xù)輸注多巴胺（陜西京西藥業(yè)有限公司，5μg/kg/min），持續(xù)2 d。治療第1天每2 h腹部超聲復(fù)查一次膀胱大小，治療18 h后開始排尿，約50 mL。之后的治療方案以液體支持治療為主，持續(xù)24 d，期間不斷根據(jù)血液復(fù)查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)平衡和糾正脫水狀態(tài)；為了改善腎臟微循環(huán)，治療第3天開始每天靜脈使用一次聚乙二醇牛血紅蛋白偶聯(lián)物（生命元，長春市中保牧生物科技有限公司，5 mL/kg），持續(xù)1周。

治療第2天腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腸系膜表現(xiàn)高回聲影像（圖2A），腹水量增多（圖2B），但是膽囊壁恢復(fù)正常厚度；第3天到第5天的超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹水量逐漸減少，腸系膜回聲逐漸恢復(fù)正常（圖2C和D）。治療前5 d左腎大小也逐漸恢復(fù)正常。從治療第5天到第7天，血常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量持續(xù)升高（表2），CRP復(fù)查結(jié)果也呈同樣趨勢（表3），遂增加使用抗生素恩諾沙星（拜有利，德國拜耳，5 mg/kg）皮下注射，1次/d和甲硝唑靜脈給藥，1次/d，持續(xù)14 d。從表3和表4可以看出，第9天后感染控制良好。表4可見，腎臟指標(biāo)和ALKP分別在第5天和第7天達到高峰，之后逐漸趨于正常。

表2 治療不同時間點的血常規(guī)復(fù)查結(jié)果（僅列出部分異常數(shù)據(jù)）

表3 治療后不同時間點的CRP復(fù)查結(jié)果

表4 治療不同時間點的生化復(fù)查結(jié)果（僅列出部分異常數(shù)據(jù)）

治療前3 d每天有1次嘔吐，每天皮下注射1次馬羅匹坦（止吐寧，碩騰動保，0.1 mL/kg），之后沒有再出現(xiàn)過嘔吐，食欲逐漸恢復(fù)；第3天小便量為2 mL/kg/h；第5～9天小便量約3～4 mL/kg/h，之后逐漸恢復(fù)正常尿量。從第2天開始人工飼喂流食并給予口服膽汁酸（山東龍昌動物保健品有限公司）持續(xù)30 d；第8天開始自主進食腎臟處方糧（皇譽寵物食品（上海）有限公司），住院期間大便均正常。于第25天出院，之后分別在第36和52天復(fù)查2次，狀態(tài)良好。

4 討論與結(jié)論

為了更精確地制定治療方案和給出預(yù)后，臨床獸醫(yī)需要將腎衰病例進一步區(qū)分為急性腎衰和慢性腎衰。AKI是腎功能的突然下降，而CKD是指腎損傷已超過3個月以上的慢性腎病[7]。AKI的腎功能不全是可逆的（至少部分可逆），而CKD的腎功能不全是持續(xù)進行性的，不可逆的。AKI的臨床癥狀都表現(xiàn)在比較近期，而CKD的臨床癥狀可能已經(jīng)持續(xù)幾周甚至幾個月。一項對貓CKD的研究表明，70%的CKD貓主人會抱怨多飲，31%的CKD貓主人會抱怨多尿[8]。很多主人更多地觀察到了寵物飲水的情況，更易忽略排尿情況。且CKD病例早期機體存在代償機制，并不表現(xiàn)明顯的臨床癥狀，導(dǎo)致直到發(fā)生尿毒癥時才急性發(fā)作。這種情況應(yīng)歸類為慢性腎衰的急性表現(xiàn)，在老年病例中更加常見。不管是犬AKI還是CKD病例，常見癥狀都是厭食和嘔吐。厭食可能是由于體內(nèi)含氮廢物的堆積、代謝性酸中毒和胃腸道病變導(dǎo)致的。嘔吐癥狀，一方面是由于含氮廢物刺激化學(xué)感受器導(dǎo)致嘔吐中樞受到刺激；另一方面是由于含氮廢物的堆積和胃泌素的儲留損傷胃黏膜和胃壁血管導(dǎo)致胃酸分泌增多。大約有一半的犬貓AKI病例表現(xiàn)少尿或無尿[9]。少尿和無尿是由于嚴(yán)重的腎功能不全所致。Vaden等人1997年的研究顯示，有25%的犬AKI病例表現(xiàn)貧血[10]。而實際臨床工作中，貧血更常見于CKD患犬。急慢性腎衰導(dǎo)致貧血的機制有腎小管上皮分泌的促紅細(xì)胞生成素減少；尿毒素堆積導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加進而導(dǎo)致溶血；血小板功能障礙導(dǎo)致胃腸潰瘍處出血；甲狀旁腺素水平升高抑制骨髓造血功能[11]。

嚴(yán)重的AKI時，確實會有促紅細(xì)胞生成素的合成減少的情況，但是除非有出血或溶血加速紅細(xì)胞丟失，否則AKI一般不表現(xiàn)貧血[12]。討論的病例出現(xiàn)輕度貧血現(xiàn)象，一方面由于溶血現(xiàn)象，另一方面由于血小板減少可能存在出血傾向，雖然沒有發(fā)現(xiàn)明顯淤血或牙齦出血的癥狀，但不排除有少量的胃腸道出血。雖然，該病例的溶血現(xiàn)象和血小板減少癥可能是由于大量的尿毒素堆積導(dǎo)致，但是由于該犬的發(fā)病時間短，氮質(zhì)血癥處于IRIS分級系統(tǒng)的第Ⅲ級，這種狀態(tài)下AKI引起的貧血可能性不大，結(jié)合同時出現(xiàn)的急性膽囊炎和急性腹膜炎，認(rèn)為溶血和血小板減少癥更可能是由于其他原因?qū)е拢缭摬±袘岩傻闹卸?。已知報道的AKI的常見病癥中有膽囊壁增厚的現(xiàn)象較少，結(jié)合該犬出現(xiàn)縮瞳現(xiàn)象，在排除鉤端螺旋體的前提下，懷疑是中毒導(dǎo)致的該犬不相關(guān)聯(lián)的諸多癥狀。文獻報道利什曼原蟲感染會出現(xiàn)急性腎衰并發(fā)肝膽疾病[13]。文中病例未做利什曼原蟲的病原檢測，因為利什曼原蟲疾病屬于地方性流行病，該病在中國少見報道，該犬患利什曼病的可能性不大，該犬的治療反應(yīng)也證實并非利什曼病。

該病例由于一開始就診時就處于少尿狀態(tài)，且已在其他醫(yī)院進行過輸液，剛就診時并沒有做尿檢尤其是尿比重的檢查。治療一開始就積極的采取呋塞米沖擊療法，持續(xù)糾正水、電解質(zhì)失衡是治療成功的關(guān)鍵。但是在出現(xiàn)排尿后沒有詳細(xì)檢測每天的排尿量是該病例治療過程中嚴(yán)重的不足之處。