空腔臟器對CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的影響分析

劉成，周志剛，王 猛

CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢對于性質(zhì)不明的胰腺占位，尤其是外科不可切除又急需明確病理診斷的占位具有重要的臨床意義。盡管在理論上，腹腔病灶的穿刺應(yīng)盡量避開腹腔臟器，但是，在實際臨床工作中，出于對穿刺成功率和安全性、準(zhǔn)確性的考慮，經(jīng)皮胰腺穿刺活檢在針道設(shè)計上很多時候不得不經(jīng)過部分腹腔臟器。本研究探討針道經(jīng)過空腔臟器對于經(jīng)皮胰腺穿刺的準(zhǔn)確率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像與核醫(yī)學(xué)病區(qū)2016年1月至2020年1月接受CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)275例患者的臨床資料?；颊吣挲g為（61.1±11.3）歲，男161例，女114例。所有病例均穿刺成功，無因組織量少而無法作出病理診斷的標(biāo)本。針道未經(jīng)過腹腔臟器者176例；經(jīng)過空腔器官（胃，十二指腸，小腸，結(jié)腸等）者68例，其中經(jīng)胃者27例，經(jīng)十二指腸者4例，經(jīng)小腸者15例，經(jīng)結(jié)腸者22例；經(jīng)過實質(zhì)臟器（肝，腎，肺等）者31例。病灶大小為（46.1±14.0）mm，位于胰頭173例，胰頸7例，胰體57例，胰尾38例，針道長度為（71.0±21.7）mm。

針道經(jīng)過肝臟者均由相對薄弱的肝左葉進(jìn)針，經(jīng)腎臟者均由血供相對較少的腎上極進(jìn)針（同腎臟疾病穿刺活檢部位相似），經(jīng)肺者僅1例，只穿刺最佳層面與肺的最底部重疊一小部分?？紤]到出血風(fēng)險及調(diào)針難度，針在實質(zhì)臟器內(nèi)的針道距離均不超過2 cm。針道均是綜合考慮進(jìn)針深度、手術(shù)難度、準(zhǔn)確程度、并發(fā)癥發(fā)生等因素設(shè)計。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①停用阿司匹林，波立維等抗血小板藥物超過7 d；②血小板計數(shù)＞60×109/L或INR＜1.5；③患者及其家屬對該手術(shù)知情同意；④有病理信息，臨床隨訪超過12個月；⑤術(shù)前CT未見明顯胰腺炎和胰周出血。

1.3 設(shè)備與耗材

設(shè)備：GE Discovery CT 590RT 16排大孔徑螺旋CT及Philips Briliance 16排螺旋CT。耗材：18 G軟組織活檢針（美國安捷泰公司）

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、腹部增強(qiáng)CT等檢查，常規(guī)禁食水24 h，腸道準(zhǔn)備，必要時行腹部CT掃描，術(shù)前1 d使用生長抑素及抗感染藥物。術(shù)后復(fù)查血淀粉酶，繼續(xù)禁食至少24 h，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化。

所有胰腺穿刺均為針吸活檢。CT掃描確定病變位置，結(jié)合增強(qiáng)CT、MRI相關(guān)圖像信息設(shè)計穿刺針道，針道盡量避開血管，全程嚴(yán)格無菌操作，局部麻醉，鋪巾；取18 G軟組織活檢針，沿計劃針道分布穿入靶病灶，在0.5～1.0 cm的范圍內(nèi)對局部進(jìn)行多角度反復(fù)切割并以20 mL注射器抽吸出紅色膠凍樣組織至少兩份（3～5 mL），分別以無菌紗布輕輕擠壓組織，濾干組織中的血液成分，進(jìn)行肉眼對比，挑出疑似陽性的病灶組織0.5～1.0 cm，以裝有甲醛的試管封存。

1.5 診斷與隨訪

接受外科手術(shù)者以病理結(jié)果作為最終診斷，未接受手術(shù)者則至少隨訪1年，將隨訪的影像或臨床結(jié)果作為最終診斷。

穿刺結(jié)果顯示惡性的病例：①化療或靶向治療后的影像隨訪中，發(fā)現(xiàn)病灶縮小，可確定惡性診斷；②治療過程中影像隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大，或出現(xiàn)新發(fā)病灶（包括淋巴結(jié)），可確定惡性診斷；③其他部位病灶穿刺活檢結(jié)果提示胰腺來源，并且病理類型與原穿刺結(jié)果一致，可確定惡性診斷。穿刺結(jié)果顯示良性的病例：臨床治療后，病灶減小或消退，隨訪1年無復(fù)發(fā)，則確定良性診斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于針道未經(jīng)過腹腔臟器組與經(jīng)過空腔器官組患者的基本信息差異較大，先進(jìn)行傾向得分匹配，然后對連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗，分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示，惡性病變217例，其中腺癌205例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤10例，腺鱗癌2例；良性病變者58例，其中炎性滲出22例，壞死成分24例，正常胰腺組織10例，IgG4相關(guān)硬化性胰腺炎2例。

2.2 診斷效能

胰腺穿刺活檢整體準(zhǔn)確率為85.8%（236/275）。39例假陰性的患者中，有37例接受二次活檢，36例接受胰腺占位和疑似轉(zhuǎn)移灶的聯(lián)合穿刺，其中胰腺占位穿刺病理結(jié)果有24例與手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果相符，準(zhǔn)確率約為66.7%，疑似轉(zhuǎn)移灶穿刺病理結(jié)果均顯示為腺癌，考慮為胰腺來源，與手術(shù)病理或最終隨訪結(jié)果相符。

共有182例接受外科手術(shù)并有病理結(jié)果，與穿刺活檢結(jié)果對比顯示，相符者157例，準(zhǔn)確率為86.2%（157/182）；余93例患者通過臨床隨訪確立最終診斷，與穿刺活檢結(jié)果對比顯示，相符者79例，準(zhǔn)確率為84.9%（79/93）。

2.3 并發(fā)癥

本研究中，僅7例出現(xiàn)少量局部出血，1例出現(xiàn)輕微胰腺炎表現(xiàn)。接受二次穿刺活檢的病例中，1例出現(xiàn)肝周出血，1例出現(xiàn)少量胰腺局部出血。肝周出血經(jīng)腹帶加壓24 h后得到控制，未做其他處理，臨床觀察5～7 d后，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者一般情況良好。

2.4 兩組患者基本信息對比

針道未經(jīng)過腹腔臟器與經(jīng)過空腔臟器患者匹配前后的基本信息比較見表1、2。匹配后針道未經(jīng)過腹腔臟器的準(zhǔn)確率為89%，針道經(jīng)過空腔臟器的準(zhǔn)確率為77%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07）。

表1 匹配前患者基本信息對比

3 討論

目前，各種影像儀器引導(dǎo)下的胰腺穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，并起著較為重要的指導(dǎo)作用。Tempero等［1］報道，CT引導(dǎo)胰腺穿刺活檢對于有惡性傾向的胰腺占位具有較高的臨床診斷價值。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料來看，影像引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率普遍較高，其中CT引導(dǎo)下的胰腺穿刺活檢準(zhǔn)確率為77%～84%［2-4］。本研究的整體準(zhǔn)確率為85.8%，與文獻(xiàn)報道基本相符。但本研究的陰性預(yù)測值偏低，說明影像結(jié)果對于胰腺的良惡性占位有一定的提示作用［5-7］，結(jié)合患者病史及相關(guān)生化指標(biāo)，可以確診一部分良性病變，此種情況下穿刺活檢的意義不大。

表2 匹配后患者基本信息對比

胰腺穿刺可能會出現(xiàn)局部出血、腹腔感染、胰腺炎，甚至出現(xiàn)個別死亡病例［8］。本研究由于較為充分的術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備，僅出現(xiàn)7例局部出血，1例出現(xiàn)輕度胰腺炎，而經(jīng)空腔器官胰腺穿刺活檢僅出現(xiàn)2例局部出血。

成超等［9］經(jīng)胃胰腺穿刺活檢的14例研究顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃胰腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)92.9%，高于本研究經(jīng)空腔臟器胰腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率，與報道的超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢的準(zhǔn)確率接近［10］，這可能與超聲對穿刺活檢具有實時引導(dǎo)作用有關(guān)。本研究比較了經(jīng)空腔器官胰腺穿刺的準(zhǔn)確率和不經(jīng)任何腹腔臟器胰腺穿刺的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)兩者的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗槟c道準(zhǔn)備和應(yīng)用了生長抑素，使胃腸道蠕動幾乎處于靜止?fàn)顟B(tài)，對進(jìn)針的實際針道難以產(chǎn)生較大影響。

對于高度考慮惡性的胰腺占位，與疑似轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合穿刺可提高診斷率。胰腺癌惡性程度較高，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移最為常見［11-13］。一般認(rèn)為，二次活檢對于首次穿刺結(jié)果為陰性，但病史和影像資料考慮為惡性的患者，進(jìn)一步臨床診療有重要意義。本研究39例假陰性患者中，有37例接受了二次活檢，36例接受了胰腺占位的再次活檢，另1例只接受了腹膜后淋巴結(jié)的活檢。接受胰腺占位二次穿刺的患者中，有12例病理結(jié)果依然為陰性，與最終手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果不符，整體準(zhǔn)確率為66.7%（24/36），低于首次胰腺占位穿刺準(zhǔn)確率。36例接受胰腺占位二次穿刺活檢的患者中，有34例同時接受了疑似轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢，活檢結(jié)果均間接證實了胰腺占位的病理類型。值得注意的是，疑似轉(zhuǎn)移灶的穿刺并不總是有效的。本研究中僅接受腫大腹膜后淋巴結(jié)二次穿刺的假陰性病例并沒有得到陽性的病理結(jié)果。另外，36例聯(lián)合穿刺活檢僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，且經(jīng)處理之都得到有效控制，安全性較高。

本研究的優(yōu)點(diǎn)：①使用了傾向得分匹配后，兩組信息基本一致，結(jié)果更具可信性；②總體數(shù)據(jù)量較大。缺點(diǎn)和局限性：①假陰性病例二次胰腺活檢的數(shù)量偏少，得到的準(zhǔn)確率可能與實際值有一定差別；②對如何提高無疑似轉(zhuǎn)移灶的假陰性病例的活檢準(zhǔn)確率未進(jìn)行深入探討。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢無論針道是否經(jīng)過空腔器官都有較高的準(zhǔn)確性和安全性。