麻醉深度監(jiān)護用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉的效果

肖趙山，石 丹，鄧志紅，姚 群

（1.連州市中醫(yī)院麻醉科；2.連州市中醫(yī)院中醫(yī)外科，廣東連州 315400）

老年腹部手術(shù)具有手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大等特征，同時由于老年患者身體功能下降，致使麻醉和手術(shù)風險增加；尤其是在全身麻醉下擬行腹部手術(shù)的老年患者，由于全身麻醉機制復雜，可能引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，再加上老年人常伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，故極易誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定，引發(fā)并發(fā)癥[1]。為預防氣管插管等傷害性刺激所致不良影響，通常麻醉誘導過程中需保證患者麻醉深度適宜，麻醉深度若掌握不當，易導致嚴重應激反應，致使術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。而以往麻醉醫(yī)師常按照自身臨床經(jīng)驗和患者生命體征判斷麻醉深度，準確性受主觀因素影響較大。近年來，腦電雙頻指數(shù)（BIS）麻醉深度監(jiān)護儀已被證實在調(diào)控麻醉深度、避免麻醉不足或過量方面效果較好[3]。本研究對BIS麻醉深度監(jiān)護儀用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉的監(jiān)護效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月連州市中醫(yī)院收治的120例擇期全身麻醉下行腹部手術(shù)的老年患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者中男性38例，女性22例；年齡65～86歲，平均年齡（70.50±2.80）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[4]：Ⅰ級30例，Ⅱ級26例，Ⅲ級4例。觀察組患者中男性36例，女性24例，年齡65～87歲，平均年齡（70.50±2.80）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級27例，Ⅲ級1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)連州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《腹部創(chuàng)傷腔鏡診療規(guī)范專家共識》[5]中的腹部手術(shù)指征；②年齡65～87歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；④臨床資料齊全。排除標準：①重度肥胖、糖尿病、高血壓及其他外周血管??；②腹腔手術(shù)史；③重要臟器功能障礙性疾病；④凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；⑤急診手術(shù)；⑥麻醉禁忌證、藥物濫用史；⑦術(shù)前7 d內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜類、抗抑郁類等藥物。

1.2 研究方法 對照組患者進入手術(shù)室后采用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVisionN12）實時監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心率（HR）。將BIS專用電極片按外包裝袋上的示意圖安放于患者左顳部至前額部，并連接心電監(jiān)護儀BIS模塊。成功構(gòu)建靜脈通路后予全身靜脈麻醉及氣管插管，行呼吸機輔助通氣。選擇依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）200 μg/kg聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.3 μg/kg及咪達唑侖（江

蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）300 μg/kg行麻醉誘導，術(shù)中予瑞芬太尼[國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）]0.2～0.4 μg/（kg·min）聯(lián) 合 依托咪酯8～12 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，由麻醉師根據(jù)患者體動、睫毛反射、血壓和HR等生命體征和臨床經(jīng)驗調(diào)整麻醉藥用量，術(shù)畢前20 min內(nèi)予0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼追加鎮(zhèn)痛?；趯φ战M處理下，觀察組由麻醉醫(yī)師按BIS模塊（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測BIS值行麻醉藥用量調(diào)整，術(shù)中BIS值確保處于40～55之間。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標和麻醉藥使用情況。圍術(shù)期指標包括麻醉和術(shù)后蘇醒時間、定向力恢復時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間。②比較兩組患者不同時間點血流動力學情況。于麻醉前、麻醉0.5 h后和術(shù)畢時記錄患者HR、平均動脈壓（MAP）。③比較兩組患者術(shù)后評分情況?；颊甙喂芎笥蓪I(yè)醫(yī)師評估Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）[6]、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動焦慮自評量表（SAS）[7]評分。RSS評分范圍1～6分，其中1分代表煩躁不安，2～4分代表鎮(zhèn)靜滿意，5～6分代表鎮(zhèn)靜過度；SAS評分分值范圍1～7分，其中≥5分可確診為躁動，≤4分表示無躁動。患者蘇醒后由專業(yè)醫(yī)師評估疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[9]、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[10]評分：VAS評分滿分10分，分值與患者疼痛程度呈正比；MMSE量表共30個條目，主要測驗患者語言能力、記憶力、定向力等多個方面的認知功能狀況，分值范圍0～30分，得分越高，總體認知功能越佳；PSQI量表由24個條目組成7個因子，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠障礙等，每個因子按0～3級計分，分值范圍0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括惡心、低氧血癥、譫妄、心律失常、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標和麻醉藥使用情況比較 觀察組患者術(shù)后蘇醒及定向力恢復時間短于對照組，舒芬太尼、依托咪酯使用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

組別 例數(shù) 麻醉時間(min) 術(shù)后蘇醒時間(min) 定向力恢復時間(min) ICU停留時間(h)觀察組 60 87.57±6.94 12.70±3.19 15.51±3.30 18.59±2.24對照組 60 88.55±6.81 14.31±3.60 16.81±3.20 17.98±2.44 t值 0.741 2.593 2.191 1.427 P值 0.460 0.011 0.030 0.156

表2 兩組患者麻醉藥使用情況比較（mg，x）

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者麻醉0.5 h后HR、MAP高于麻醉前，術(shù)畢時HR、MAP低于麻醉0.5 h后且高于麻醉前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

表3 兩組患者血流動力學指標比較

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05；與同組麻醉0.5 h后比較，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg)麻醉前 麻醉0.5 h后 術(shù)畢時 麻醉前 麻醉0.5 h后 術(shù)畢時觀察組 60 76.51±4.28 91.37±5.76* 79.33±4.17*# 97.81±8.77 108.56±7.63* 100.71±7.62*#對照組 60 76.94±4.55 90.53±5.84* 80.30±4.39*# 97.41±7.57 109.84±6.85* 100.51±7.60*#F時間，P時間 165.248，＜0.05 32.280，＜0.05 F組間，P組間 172.580，＞0.05 48.674，＞0.05 F交互，P交互 142.126，＜0.05 41.247，＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后各項評分比較 觀察組患者術(shù)后MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者RSS、SAS、VAS、PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各項評分比較（分，x）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

BIS作為一種應用較為廣泛的麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)，盡管已被證實可通過BIS監(jiān)測儀評估腦電信號、判斷麻醉深度，具有操作簡便、監(jiān)測費用低、數(shù)值波動小等特點，但關(guān)于其應用于老年腹部手術(shù)患者全身麻醉的臨床效果仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者定向力恢復時間、術(shù)后蘇醒時間短于對照組，舒芬太尼、依托咪酯使用量低于對照組，這與既往研究[12]相似。這提示根據(jù)BIS值監(jiān)測予麻醉藥用量可使術(shù)后蘇醒及定向力恢復時間縮短、麻醉藥用量減少。BIS值可準確體現(xiàn)患者麻醉、鎮(zhèn)靜、清醒這一過程的詳細變化，臨床上憑此對舒芬太尼用量進行調(diào)整，并以深麻醉拔管理論為依據(jù)，在時機成熟時拔管可規(guī)避拔管時嗆咳、睜眼等情況發(fā)生。此外，術(shù)中麻醉醫(yī)師按照BIS值調(diào)整泵入的麻醉藥用量，在不影響藥物鎮(zhèn)靜質(zhì)量情況下可減少舒芬太尼和依托咪酯用量，縮短患者定向力恢復時間和術(shù)后蘇醒時間。

本研究中，兩組患者麻醉0.5 h后HR、MAP高于麻醉前，術(shù)畢時HR、MAP低于麻醉0.5 h后且高于麻醉前，提示根據(jù)BIS值使用麻醉藥用量對血流動力學波動影響較小，可保證麻醉深度適宜。對于老年患者，由于其麻醉藥物耐受性和調(diào)整血流動力學的能力欠佳，所以麻醉0.5 h后HR、MAP水平升高；麻醉深度過淺時，通常傷害性刺激經(jīng)脊索、丘腦和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)傳至腦皮質(zhì)，致使大腦皮層興奮性增強，很大程度上會喚醒患者意識，而參考BIS值可盡量避免增加麻醉藥用量，預防血流動力學不穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后MMSE評分高于對照組，兩組患者RSS、SAS、VAS、PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，這與既往報道[13]相符，表明根據(jù)BIS值給予麻醉藥用量可避免過多麻醉藥刺激其認知功能，且對患者疼痛程度、睡眠等不構(gòu)成影響。根據(jù)BIS值進行精準麻醉，可使麻醉藥注入量減少，但對患者術(shù)后鎮(zhèn)靜和疼痛并不會產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉藥用量安全性可靠。對于老年腹部全身麻醉手術(shù)患者，通常其機體各器官與系統(tǒng)功能在術(shù)畢后較長一段時間內(nèi)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，麻醉等藥物殘留引起保護性反射，易引起術(shù)后低氧血癥、惡心和譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生；而參考BIS值可避免麻醉過深或過淺，規(guī)避麻醉藥過度使用，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，BIS值監(jiān)測用于老年腹部全身麻醉手術(shù)中效果良好，可避免麻醉藥過度使用并減少其對認知功能的影響，保證鎮(zhèn)靜質(zhì)量，穩(wěn)定血流動力學，縮短術(shù)后蘇醒及定向力恢復時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。