血府逐瘀湯聯(lián)合體外反搏治療心血瘀阻型冠心病心絞痛

胡珍珍，李 楊

（1.邯鄲明仁醫(yī)院腦病科，河北 邯鄲 056001；2.邯鄲明仁醫(yī)院心病二科，河北 邯鄲 056001）

心血管疾病為世界范圍內(nèi)人口死亡的首要原因，且患病率和病死率仍呈現(xiàn)上升趨勢。冠心?。╟ardiovascular heart disease，CHD）是常見的慢性心血管疾病之一，以冠狀動脈血管狹窄或閉塞、心肌缺血、組織壞死而引起的心絞痛為主要癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為心肌梗死，威脅患者生命安全[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇，致病因素以血瘀為主，心血瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵，臨床常采用祛瘀活血、行氣止痛減少發(fā)作頻次，改善臨床癥狀，治療效果較好[2]。體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）通過無創(chuàng)的機(jī)械方式使心臟舒張期血壓升高，增加血流灌注，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，有效減輕和消除心絞痛癥狀[3]。由于冠脈血流量減少，CHD 患者總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等血脂指標(biāo)多見異常，可與中醫(yī)“血瘀證”表現(xiàn)對應(yīng)[4]。此外，動脈粥樣硬化的發(fā)生與外周血循環(huán)中炎癥因子的釋放密切相關(guān)[5]。本研究采取隨機(jī)對照方法，評價(jià)活血祛瘀經(jīng)典復(fù)方血府逐瘀湯聯(lián)合EECP 對心血瘀阻型CHD 患者的臨床療效，觀察其對患者中醫(yī)癥狀、心絞痛程度及生活質(zhì)量的改善情況，并通過檢測患者治療前后外周血中血脂及炎癥因子指標(biāo)的水平變化，探討其發(fā)揮治療作用的機(jī)制。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年6 月－2020 年6 月就診于邯鄲明仁醫(yī)院的心血瘀阻型冠心病患者80 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與治療組，各40 例。對照組，男24 例，女16 例，年齡42～71 歲，平均年齡（57.50±8.08）歲，平均病程（8.26±4.30）年；治療組，男22 例，女18 例，年齡43～73 歲，平均年齡（58.35±8.59）歲，平均病程（8.51±5.26）年。2組性別、平均年齡、病程、心絞痛程度等方面比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中穩(wěn)定性CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）心絞痛每周發(fā)作2 次及以上，心絞痛嚴(yán)重度屬于加拿大心絞痛分級（CCS）中Ⅰ～Ⅲ級；3）心電圖提示心肌缺血性改變或平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性者；4）中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于CHD 心血瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]：心胸部刺痛，痛處固定拒按，夜間痛甚，或痛引肩背，或伴胸悶氣短，心悸不寧，唇舌紫黯，或見瘀斑，脈澀；5）患者及家屬對試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)診斷為急性心肌梗死或其他心臟疾病者；2）合并嚴(yán)重心律失常者；3）非心血瘀阻型CHD 患者；4）有嚴(yán)重肝、腎、血液疾病及惡性腫瘤者；5）3 個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法 對照組應(yīng)用血府逐瘀湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)口服藥物治療：根據(jù)患者臨床癥狀及入組前服藥情況，予口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）每日1 次，每次100 mg；或阿托伐他?。绹x瑞制藥有限公司）每次20 mg，每晚口服；心絞痛急性發(fā)作可含服硝酸甘油0.5 mg。血府逐瘀湯方藥組成：桃仁12 g，紅花 10 g，赤芍 10 g，川芎10 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 10 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，桔梗 6 g，牛膝10 g，甘草 3 g。由邯鄲明仁醫(yī)院中藥煎藥室統(tǒng)一煎藥，濃煎至 200 mL 并分裝為每袋100 mL，每日早晚餐后各溫服1 袋。治療組在服用血府逐瘀湯基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP（PSK-Health 公司）治療，壓力0.025～0.035 MPa，每日1 次，每次60 min，2 組療程均為30 d。

1.4 療效評價(jià) 參照文獻(xiàn)[8]于治療結(jié)束后對2 組臨床療效進(jìn)行評估，療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)較前降低≥80%，靜息心電圖未見異常波動為顯效；治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)較前降低≥50%，靜息心電圖提示ST 段較前回升≥0.5 mm為有效；治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)降低＜50%，靜息心電圖與治療前相比無明顯改善為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對2 組治療前后中醫(yī)證候積分進(jìn)行評價(jià)：將胸痛、胸悶、心悸、氣短等主要癥狀按嚴(yán)重程度分為輕、中、重3 級，并分別記為1～3 分，無癥狀記為0 分，統(tǒng)計(jì)2 組治療前后各證候積分的總和并進(jìn)行比較。

1.5 觀察指標(biāo) 1）運(yùn)動平板試驗(yàn)Duke 評分：于治療前后統(tǒng)計(jì)2 組Duke 評分變化，Duke 評分=運(yùn)動時(shí)間（min）-（5 × ST 段偏移）-（4 ×平板運(yùn)動心絞痛指數(shù)）；運(yùn)動時(shí)間：運(yùn)動由開始至結(jié)束的時(shí)間；ST 段偏移：運(yùn)動所誘發(fā)的任一導(dǎo)聯(lián) ST 段的最大凈偏移（mm）；心絞痛指數(shù)：無心絞痛計(jì)為0 分，有心絞痛發(fā)生而運(yùn)動不受限制計(jì)為1 分，有心絞痛發(fā)生且需要停止運(yùn)動計(jì)為2分，Duke 評分范圍為-25～15分，分值越高代表風(fēng)險(xiǎn)越低。2）西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分：主要從軀體活動受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）及疾病認(rèn)識程度（DS）5 個(gè)方面進(jìn)行評分，評分再由公式換算為百分制標(biāo)準(zhǔn)分，百分制得分=（實(shí)際得分-可能的最低得分）/（可能的最高得分-最低得分）× 100%，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。3）治療前后分別采集患者空腹外周血2 mL，全自動生化儀檢測患者血清中總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血脂指標(biāo)，以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）炎癥細(xì)胞因子水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表 1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =40） 例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 見表 2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（，n =40） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后Duke 評分變化比較 見表 3。

表3 2 組治療前后Duke 評分變化比較（，n =40）分

表3 2 組治療前后Duke 評分變化比較（，n =40）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后炎癥因子水平變化比較 見表 4。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平變化比較（，n =40）

表4 2 組治療前后炎癥因子水平變化比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后SAQ 積分變化比較 見表 5。

表5 2 組治療前后SAQ 積分變化比較（，n =40） 分

表5 2 組治療前后SAQ 積分變化比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.6 2 組治療前后血脂水平變化比較 見表 6。

表6 2 組治療前后血脂水平變化比較（，n =40） mmol/L

表6 2 組治療前后血脂水平變化比較（，n =40） mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

冠心病（CHD）是多種危險(xiǎn)因素共同作用下導(dǎo)致的以心前區(qū)發(fā)作性絞痛為典型癥狀的心血管系統(tǒng)疾病，臨床呈慢性、進(jìn)展性反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死[9]。近年來，隨著大眾生活方式的轉(zhuǎn)變，長期的高脂、高膽固醇飲食，運(yùn)動不足等不良的生活飲食習(xí)慣增加了CHD 患病風(fēng)險(xiǎn)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，我國CHD 患病人數(shù)達(dá)1 100 萬，且發(fā)病率仍在不斷上升。目前臨床用于本病治療的西藥種類眾多，常用阿司匹林防止血栓形成、β-受體阻滯劑改善心肌缺血缺氧狀態(tài)、他汀類以調(diào)節(jié)血脂等，藥物本身的禁忌證常使部分患者得不到有效治療，長期應(yīng)用會帶來消化道不適、肌毒性、肝腎毒性等安全性問題[11]。中醫(yī)學(xué)從整體調(diào)節(jié)出發(fā)，在CHD的治療中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，多種中藥復(fù)方用于本病治療均取得了滿意療效，且具有安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。

CHD 屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以血瘀、寒凝、痰濁、氣滯為其標(biāo)，氣血虧損、五臟功能失調(diào)為其本。寒邪侵入血分、痰濁阻于脈絡(luò)、氣滯血行受阻均可致氣血運(yùn)行失常，瘀血阻脈。瘀血痹阻，氣血不行，不通則痛，故心血瘀阻為本病病機(jī)關(guān)鍵[12]。清代王清任采用祛瘀活血、行氣止痛法治療本病，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)加減化裁為血府逐瘀湯，活血而不耗血，袪瘀而能生新。方中桃仁破血行滯，紅花祛瘀止痛，二藥相須共為君藥；川芎活血理氣，使氣行則血行，赤芍活血散瘀，共助君藥祛瘀活血，牛膝通脈破瘀，引血下行，三藥配合共為臣藥；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血，補(bǔ)血散瘀，使瘀血去而不傷正；柴胡、枳殼、桔梗理氣行滯，開胸散結(jié)，均為佐藥；桔梗能載藥入血府，亦有使藥之用；甘草緩急和中，為使藥。諸藥配合，氣血行而血瘀化，諸癥自愈。

體外反搏（EECP）是一種無創(chuàng)治療CHD 的新興技術(shù)，在心臟舒張期時(shí)，能夠通過機(jī)械方式按壓軀體下部，將下肢動脈血液驅(qū)返回胸腹主動脈，使舒張壓明顯增高，為冠脈血流產(chǎn)生充足灌注；在心臟收縮期時(shí)，通過迅速解除壓力降低主動脈血壓，減輕心臟射血阻力，使血流增快，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，使心絞痛癥狀減輕或消除[13]。EECP 作用機(jī)理與中藥活血行氣的功效相似，近年研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥與EECP 聯(lián)合應(yīng)用能有效緩解患者心絞痛癥狀，為CHD 的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新思路。白楊等[14]觀察穩(wěn)斑湯聯(lián)合EECP對CHD 的臨床療效，結(jié)果顯示，患者治療4 周后心絞痛程度及中醫(yī)證候均得到有效改善。石洪等[15]發(fā)現(xiàn)四君子湯合丹參飲加味結(jié)合EECP 用于氣虛血瘀CHD 療效顯著，能夠明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究給予血府逐瘀湯聯(lián)合EECP 治療，觀察其對心血瘀阻型CHD 患者的臨床療效，并對比血府逐瘀湯結(jié)合EECP 與結(jié)合常規(guī)西藥治療的療效差異，結(jié)果顯示，連續(xù)治療30 d 后，治療組臨床有效率、中醫(yī)證候積分、運(yùn)動平板試驗(yàn)Duke 評分及SAQ 量表各項(xiàng)積分改善明顯優(yōu)于對照組，提示EECP 聯(lián)合血府逐瘀湯具有良好的協(xié)同增效作用，能夠明顯減輕患者心絞痛癥狀及冠狀動脈病變程度，提升患者運(yùn)動耐量，改善疾病預(yù)后。

血脂水平異常是CHD 發(fā)病的關(guān)鍵因素。血脂水平及血液黏度的異常升高可加重心肌缺血狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成，冠脈血流量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致CHD 發(fā)生[16]。研究[17-19]發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能夠控制血脂水平，降低血液凝固性，亦可擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供養(yǎng)及血流量。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)治療后血清中 TC、TG、LDL-C 水平明顯降低，HDL-C 水平提高，提示血府逐瘀湯聯(lián)合EECP 共同治療能夠通過改善血脂水平，降低血液黏性使心肌灌注量提升，達(dá)到改善冠脈循環(huán)及修復(fù)心肌缺血狀態(tài)的目的。血脂異常升高也會造成冠脈血管損傷，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使患者病情進(jìn)一步加重。TNF-α 是由單核/巨噬細(xì)胞所分泌的促炎因子，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞活化和聚集，阻塞冠狀動脈微血管，進(jìn)而加重對心肌的損傷[20]。IL-6 的過度釋放可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集于缺血的心肌，hs-CRP 能使心肌細(xì)胞受損，其水平可作為檢測心肌損傷的敏感指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯聯(lián)合EECP 治療能夠有效降低患者TNF-α、IL-6 及hs-CRP炎癥因子水平，與對照組比較均有顯著差異，表明血府逐瘀湯與EECP 聯(lián)合對CHD 血脂及血清炎癥因子的改善水平均優(yōu)于血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療，可通過調(diào)控血脂及炎癥因子水平加速患者病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，血府逐瘀湯聯(lián)合EECP 治療對心血瘀阻型CHD 療效明顯，能夠通過降低血脂水平，抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者心絞痛癥狀，減輕冠狀動脈病變程度，提升患者生活質(zhì)量，臨床效果優(yōu)于血府逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西藥療法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。