緊急肺移植的臨床進(jìn)展

鄧宇 高明朗 耿慶

早在1963年Hardy等[1]即開展了首例人肺移植，但直到20世紀(jì)80年代肺移植才得以順利應(yīng)用于臨床實踐，成為終末期肺部疾病的有效治療手段[2]。近年來，全世界每年開展的肺移植手術(shù)近4 000臺[3]，病人術(shù)后生存得到明顯改善。盡管如此，肺移植手術(shù)量與等待移植的病人數(shù)量仍存在巨大差距，眾多病人在等待移植期間出現(xiàn)病情惡化，需要機(jī)械通氣或體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等支持治療，而此情況往往伴隨著較高的等待期死亡率[4]。對于這些病人，優(yōu)先分配肺源及早進(jìn)行移植手術(shù)也許是挽救生命最有效的策略。為了減少移植等待時間及等待期死亡，各國的器官分配系統(tǒng)采取了的一系列措施以提高危重病人的優(yōu)先級，包括基于病情緊急程度采取緊急肺移植的器官分配策略。然而，目前各國對于緊急肺移植策略下緊急情況的定義及具體實施方案并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且有關(guān)緊急肺移植后手術(shù)獲益的研究結(jié)果也存在一定差異。

一、肺源分配策略與緊急肺移植適應(yīng)證

有移植需求的病人是已知的，即形成了等待移植名單，但等待肺移植的病人數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了可用的器官數(shù)量。因此，緊急肺移植作為常規(guī)擇期肺移植的補(bǔ)充，其主要目的為優(yōu)先分配肺源給病情危重的待移植病人[5-6]。各國的肺源分配系統(tǒng)對于待移植病人的緊急程度有著不同的評判標(biāo)準(zhǔn)，同時賦予其不同程度的移植優(yōu)先權(quán)。

2005年5月美國器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)開始基于肺分配評分(lung allocation score，LAS)系統(tǒng)對待移植病人進(jìn)行評估，通過建立預(yù)測模型對其生存獲益進(jìn)行評分，根據(jù)評分的高低形成等待名單[3]。LAS得分較高則意味著在等待名單中擁有較高的優(yōu)先級，但LAS系統(tǒng)僅有一個等待隊列，缺少在緊急情況下為危重病人安排緊急肺移植的選擇。法國、意大利、西班牙、瑞士、英國等國家則根據(jù)其各自的臨床標(biāo)準(zhǔn)體系對待移植病人緊急程度進(jìn)行評估，并對符合相應(yīng)指征的病人考慮行緊急肺移植策略從而提高其在肺源分配時的優(yōu)先級[7-10]。此外，由北歐5個國家組成的斯堪的納維亞國家器官儲運(yùn)組織主要根據(jù)病人臨床狀況對肺源進(jìn)行中心決策分配，由每個移植中心在一年中自主決定至多3例病人優(yōu)先進(jìn)行緊急肺移植[11]。各個國家和地區(qū)對緊急肺移植的評估標(biāo)準(zhǔn)有所不同，值得注意的是，大多數(shù)國家均把有創(chuàng)機(jī)械通氣或ECMO的使用作為緊急肺移植的適應(yīng)證。見表1。

表1 各國緊急肺移植的適應(yīng)證

二、緊急肺移植的獲益

1.肺移植等待期：緊急肺移植的主要目的即通過優(yōu)先分配肺源給病情危重的待移植病人，縮短等待時間，減少移植等待期死亡。法國自2007年開始使用高緊急性肺移植分配系統(tǒng)為危重病人安排緊急肺移植后，待移植病人的等待期死亡率由19%急劇下降到2%[15]，且同時縮短了緊急肺移植和常規(guī)擇期肺移植病人的等待時間[16]。斯堪的納維亞國家器官儲運(yùn)組織的相關(guān)研究顯示，81%的緊急肺移植病人在4周內(nèi)成功進(jìn)行肺移植手術(shù)[11]，等待期的縮短極大改善了緊急肺移植病人的等待期死亡率。有研究表明，緊急肺移植的開展使得待移植病人的等待期死亡率降低了26%[17]，且緊急和擇期肺移植病人的等待期死亡率均有所下降。以上研究結(jié)果表明，緊急肺移植的開展能有效減少危重病人的等待時間，移植手術(shù)的及時開展明顯降低了移植等待期病人的死亡率。

2.術(shù)后短期生存：有關(guān)緊急肺移植相比常規(guī)擇期肺移植在術(shù)后早期的風(fēng)險差異存在一定爭議。斯堪的納維亞國家器官儲運(yùn)組織的研究結(jié)果顯示，與擇期肺移植相比，緊急肺移植術(shù)后30天及90天的移植物存活率均較低[11]。Tang等[18]認(rèn)為，緊急肺移植術(shù)后存在一個早期且持續(xù)的風(fēng)險階段，但緊急肺移植有著與擇期肺移植相似的移植后生存。法國的研究結(jié)果也表明，緊急肺移植相比擇期肺移植術(shù)后有著更長的有創(chuàng)通氣時間及更高的ECMO使用率，但總住院時間及術(shù)后30天全身感染的發(fā)生率并無明顯差異[15]。有關(guān)緊急肺移植的術(shù)后早期風(fēng)險有待進(jìn)一步研究，加強(qiáng)術(shù)后早期監(jiān)護(hù)對移植術(shù)后恢復(fù)尤為重要。

3.術(shù)后長期生存：有研究表明，緊急肺移植和擇期肺移植術(shù)后12、24個月時慢性肺同種異體移植物功能障礙的發(fā)生率無明顯異，且兩組生存曲線及中期生存率在2年隨訪中未見明顯差異[12]，相似的結(jié)果可見于斯堪的納維亞國家器官儲運(yùn)組織的研究[11]。盡管病情更危重，但緊急肺移植術(shù)后時間相關(guān)生存率和同種異體移植物功能與擇期肺移植相似[18]。適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇和積極的支持治療將使得這些病情危重的緊急肺移植病人獲得和擇期肺移植相似的移植后結(jié)局。

4.新冠肺炎相關(guān)的緊急肺移植治療：2019年新型冠狀病毒肺炎疫情在全球的蔓延對肺移植工作的開展造成了巨大的挑戰(zhàn)[19]，緊急肺移植也為新冠相關(guān)終末期肺部疾病的治療提供了更多選擇。高達(dá)42%的新冠住院病人進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)[20]，而病毒造成的不可逆的肺纖維化嚴(yán)重?fù)p害病人的肺功能。針對新冠病人的嚴(yán)重ARDS及快速進(jìn)展的肺纖維化，可考慮行緊急肺移植治療。

我國在2020年2月～5月期間，對7例新冠肺炎相關(guān)ARDS且伴有明顯肺纖維化、病程超過1個月且無肺功能恢復(fù)表現(xiàn)的病人進(jìn)行了緊急肺移植治療[21]。Bharat等[22]對12例在不同機(jī)構(gòu)接受緊急肺移植治療新冠肺炎相關(guān)ARDS的病人進(jìn)行了回顧性分析，所有病例均需要使用ECMO且術(shù)后恢復(fù)困難，但該特殊隊列的30天生存率為100%。在Lang等[23]的一項回顧性研究中，19例因新冠肺炎相關(guān)ARDS接受緊急肺移植病人的30天死亡率為0，但在隨訪結(jié)束時僅14例存活。美國的一項研究顯示，30例新冠肺炎相關(guān)ARDS病人緊急肺移植術(shù)后72小時內(nèi)原發(fā)性移植物功能障礙發(fā)生率達(dá)70%，但術(shù)后30例病人均存活，術(shù)后恢復(fù)情況與該中心同期接受肺移植的非新冠肺炎病人相比無明顯差異[24]。

三、總結(jié)和展望

緊急肺移植是降低危重病人等待移植時間及等待期死亡率的有效措施，適當(dāng)?shù)牟∪诉x擇和積極的支持治療將使得緊急肺移植病人獲得和常規(guī)擇期肺移植病人相似的結(jié)局。然而目前各國移植中心對緊急肺移植的定義、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置及開展情況存在較大差異，如何快速而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)那些病情危重且能從緊急肺移植中獲益的病人同時避免因術(shù)后風(fēng)險過高而導(dǎo)致無效移植，有待進(jìn)一步研究探索。我們期待未來各國移植中心通過合作探尋緊急肺移植的最佳定義及合理標(biāo)準(zhǔn)，共同制定平衡緊急肺移植與擇期肺移植兩者需求的臨床共識，進(jìn)而指導(dǎo)緊急肺移植在全球的推廣和應(yīng)用，使得廣大的終末期肺部疾病病人從中獲益。