音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素及 預(yù)測模型的構(gòu)建

張苑 張?zhí)珬?/p>

1山東省精神衛(wèi)生中心精神十一科，濟南 250014；2山東省精神衛(wèi)生中心精神三科，濟南 250014

抑郁障礙是指因人體大腦機能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致其出現(xiàn)的在情緒、行為和認知等方面的障礙〔1〕。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，各方面的壓力源源不斷，抑郁障礙的發(fā)生率逐年增高〔2〕，嚴重危害人類身心健康。抑郁障礙不僅僅是一大類精神疾病，也是一個普遍的社會現(xiàn)象。因個人體質(zhì)及生活環(huán)境等因素的不同，每個人出現(xiàn)的抑郁障礙的癥狀也輕重不一，有的患者在特定時間特定場所可出現(xiàn)的對應(yīng)的抑郁障礙前驅(qū)性癥狀，但有的患者也會因遺傳、環(huán)境等復(fù)雜因素而出現(xiàn)嚴重的抑郁障礙疾病。嚴重的抑郁障礙疾病包括精神分裂癥、躁狂癥和偏執(zhí)癥等〔3-4〕，這類患者病情進展到一定程度會嚴重威脅患者生命健康。研究表明，音樂放松療法在一定程度上對抑郁障礙患者有積極作用。謝繼群等〔5〕研究認為，音樂對抑郁癥患者具有康復(fù)作用，但影響音樂放松療法對抑郁障礙患者的癥狀改善的影響因素尚無學(xué)者研究。本文擬探討音樂放松療法對抑郁障礙患者的癥狀改善的影響因素，為抑郁障礙患者的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在山東省精神衛(wèi)生中心就診的抑郁障礙患者226例，男80例，女146例；平均年齡(27.34±2.56)歲。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD-3)抑郁障礙診斷標準〔6〕；②獲得知情同意參加本研究者；③患者意識清晰、心智正常，無聽力障礙，無明顯藥物副作用及不良反應(yīng)；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①其他中樞性運動障礙等進行性神經(jīng)疾病；②心肝腎等其他臟器功能紊亂；③腫瘤性疾病；④毒品及其他精神活性物質(zhì)致抑郁障礙；⑤嚴重失認、嚴重失語而影響試驗溝通；⑥對酒精、藥物等成癮；⑦存在自殺行為傾向；⑧人際關(guān)系敏感或有交往缺陷、社交焦慮者；⑨因各種原因不能配合完成本試驗者。

1.2 方法

由1名音樂治療師、2名心理咨詢師作為音樂治療小組核心成員，科室其他人員作為協(xié)助成員，共同組成音樂治療小組，小組成員均接受音樂放松療法相關(guān)知識和治療技巧的培訓(xùn)與考核。選擇安靜、舒適、光線柔和、隔音效果好的房間作為音樂放松治療場所，室內(nèi)配備電腦、擴音器等基本設(shè)施，治療期間禁止無關(guān)人員走動。治療時間為每日的10點和15點，持續(xù)治療4 w，治療前向患者介紹音樂放松治療目的、方法、效果、音樂放松技巧及配合事項等內(nèi)容。音樂放松訓(xùn)練時指導(dǎo)患者采取舒適坐位、微閉雙眼、自然呼吸、保持安靜，采用《高山流水》《江南絲竹曲》《秋日的私語》等作為背景音樂，并調(diào)整音樂量為45～55 dB。在播放音樂過程中指導(dǎo)患者先聆聽并熟悉音樂，之后依次繃緊(5～7 s)和放松(10～15 s)雙手、雙臂、前額、面頰、下頜、頸肩部、胸背部、腹部、臀部、雙腿、雙足等肌肉群，每次15～20 min。音樂冥想治療時采用《音樂減壓放松系列》中的《大海遐思》《小溪吟誦》《高山悟語》和《草原冥想》等作為背景音樂，指導(dǎo)患者身體隨音樂律動，通過聆聽音樂感知美好畫面，想象美好的自然景色和生活體驗，每次20～30 min。音樂呼吸訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者采取舒適坐位、兩腳放平、背部伸直，雙手分別置于上胸部和下腹部，用鼻緩慢吸氣以使腹部和胸部膨脹，達到極限后憋氣3～5 s，再逐漸呼出氣體，每次3～5 min。音樂心理疏導(dǎo)時，組織患者圍坐成一圈、戴上眼罩，伴隨著《藍色多瑙河》《安魂曲》等輕音樂背景(30～40 dB)，小組成員引導(dǎo)患者說出或喊出自己的壓力、煩惱或顧慮等，并針對患者的心理問題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，提供緩解不良情緒的有效策略，以及講解同病患者的成功治療經(jīng)歷幫助患者增加自信心等，每次20～30 min。同時在日常生活中如果患者有音樂治療需求，也可根據(jù)患者年齡、性別、地域特點、文化程度、對音樂技能的掌握、喜愛的音樂類型、情緒狀態(tài)等實際情況，為患者播放合適的音樂素材。如情緒低落患者日常播放節(jié)奏歡快的音樂, 如焦慮不安患者日常播放昂揚積極的音樂等。音樂曲目遵循個性化、有益性和適用性原則，并依據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整。①精神癥狀調(diào)查：采用簡明精神病評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)進行評定。張明園等〔7〕對BPRS量表譯本的應(yīng)用可靠性檢驗發(fā)現(xiàn)，其總分評定及分項評定的結(jié)果十分一致，提示BPRS量表可靠性較高。BPRS量表共有20個項目，所有項目均按照7級評分進行評定，即1分表示無癥狀；2分表示癥狀很輕；3分表示輕度癥狀；4分表示中度癥狀；5分表示癥狀偏重；6分表示癥狀偏中度；7分表示癥狀極重。另外，再將前18項歸為5個分量表(焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑)，計算各個分量表的得分情況以及20項的總分。上述問卷以及量表均經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進行評定，若存在癥狀波動的患者可選擇“開”期進行。再采用BPRS評定患者的精神癥狀情況，根據(jù)音樂放松治療后BPRS評分的減分率分為有效組(減分率≥25%)和無效組(減分率<25%)。②PANSS評分：應(yīng)用陽性與陰性癥狀量表評分(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)，分為陽性量表(P)、陰性量表(N)。司天梅等〔8〕分析顯示，量表的標準化Chronbach α系數(shù)為0.8707，5個維度的Chronbach α系數(shù)為0.7434～0.9044，證實該量表具有較好的信效度。量表評分1分無，2分很輕，3分輕度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分極重度。分數(shù)越高，表示癥狀越嚴重。

1.3 觀察指標

收集抑郁障礙患者的一般資料，包括姓名、性別、文化程度、年齡、認知功能以及情緒方面等，疾病史如精神疾病家族史等；治療前病情嚴重程度，文化程度初中及以下、高中、本科及以上。認知功能采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)進行評分，周小炫等〔9〕對該量表信效度進行研究顯示，其總體的內(nèi)部一致性Chronbach α系數(shù)為0.833，各項目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.330～0.847，證實該量表具有較好的信效度。該量表共11個條目，總分30分，分數(shù)越高表示認知功能越好。情緒方面采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)進行評分。李文波等〔10〕對HAMD量表研究顯示，量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α系數(shù)為0.951，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.294～0.645，證實量表具有較高的信度與效度。該量表包括6個條目，總分22分，分數(shù)越高表示抑郁越嚴重。上海市精神衛(wèi)生中心曾對HAMA量表分析顯示〔11〕，其總分評定的信度系數(shù)為0.93，各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.83～1.00，效度系數(shù)為0.36，證實HAMA量表具有較好信度和效度。該量表包括14個條目，采用0～4分的5級評分法，分數(shù)越高，表示焦慮越嚴重，其中總分超過14分提示具有臨床意義的焦慮癥狀。病情嚴重程度根據(jù)PANSS評分結(jié)果進行分組，將PANSS評分<4分者納入輕度組、PANSS評分(5～6分)納入中度組、PANSS評分(>6分)者納入重度組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 音樂放松治療前后本組患者BPRS評分

治療后本組患者BPRS評分為(38.89±5.73)分，低于治療前的(59.87±5.85)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=38.516，P=0.000)。

2.2 兩組抑郁障礙患者的相關(guān)因素

采用BPRS評定患者的精神癥狀情況，根據(jù)音樂放松治療后BPRS評分的減分率分為有效組(減分率≥25%)和無效組(減分率<25%)。無效組100例，有效組有126例。本研究納入的兩組治療效果的影響因素共9個，分別為性別、年齡、精神疾病家族史、文化程度、治療前病情嚴重程度、MMSE評分、HAMD評分、HAMA評分、奧氮平等效劑量。結(jié)果顯示，性別、文化程度、精神疾病家族史、治療前病情嚴重程度以及HAMD評分、HAMA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響音樂放松療法對抑郁障礙患者治療效果的單因素分析

2.3 音樂放松療法能否改善抑郁障礙患者癥狀的Logistic多因素分析

將有顯著性差異的單因素納入Logistic模型中，結(jié)果顯示，性別、精神疾病家族史、治療前病情嚴重程度均是影響音樂放松療法為抑郁障礙疾病治療效果的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 音樂放松療法能否改善抑郁障礙患者癥狀的Logistic多因素分析

2.4 音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測模型的構(gòu)建和驗證

根據(jù)Logistic回歸結(jié)果構(gòu)建音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測模型。該預(yù)測模型的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比和一致率見表3。結(jié)果顯示，構(gòu)建的音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測模型的真實性和可靠性較高，模型的驗證結(jié)果與預(yù)測結(jié)果相似。音樂放松療法可改善抑郁障礙癥狀預(yù)測模型的AUC(95%CI)為0.631(0.555～0.762)，見表3和圖1，提示該風(fēng)險預(yù)測模型準確性較高。此外，對出現(xiàn)癥狀改善的預(yù)測發(fā)生率和實際發(fā)生率繪制校準圖，校準圖結(jié)果表明癥狀改善的預(yù)測發(fā)生率與實際發(fā)生率的一致性較好，見圖2。

表3 預(yù)測模型的驗證

圖1 音樂放松療法可改善抑郁障礙癥狀的預(yù)測模型的ROC曲線

圖2 癥狀改善的預(yù)測發(fā)生率和實際發(fā)生率的校準圖

2.5 音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測列線圖

應(yīng)用R軟件繪制音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測列線圖，該列線圖包括性別、精神疾病家族史和治療前病情嚴重程度，結(jié)果顯示，音樂放松療法對女性、無精神疾病家族史和治療前病情較輕的抑郁障礙患者治療效果更好。見圖3。

圖3 音樂放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測列線圖

3 討論

隨著現(xiàn)代城市節(jié)奏不斷加快，人們心理承受的壓力也隨之增加，從而出現(xiàn)表現(xiàn)不一、輕重不同的抑郁障礙癥狀或抑郁障礙疾病，抑郁障礙已經(jīng)不僅僅是一種疾病，而是一種社會現(xiàn)象〔12-13〕，嚴重的抑郁障礙會危及患者生命安全。音樂放松療法是作為一種情緒調(diào)節(jié)、舒緩身心的重要方法，研究表明，音樂放松療法對精神分裂癥患者自我管理能力、社會技能和生活質(zhì)量均有提高作用〔14〕。同時，Wang和Agius〔15〕研究表明，音樂放松療法對抑郁障礙患者的社會適應(yīng)能力提升具有積極作用。因此，音樂放松療法可以作為抑郁障礙患者康復(fù)治療的輔助手段。

本研究對抑郁障礙患者進行音樂放松療法，并對影響音樂放松療法的治療效果的影響因素進行分析，結(jié)果顯示，性別、精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴重程度是影響音樂放松療法的相關(guān)因素，其中女性，無精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴重程度越輕，音樂放松療法的效果越好。黃云等〔16〕研究表明，音樂放松療法對兒童自閉癥，尤其是女性兒童具有較好的情緒調(diào)節(jié)作用，這與本研究的研究結(jié)果相似，女性對音樂放松療法更為敏感的原因可能是女性比男性更細膩，對音樂等文藝的理解和感悟更深刻，更能引起情緒上的共鳴，獲得較好的治療效果。

另外，遺傳也是影響音樂放松療法治療效果的重要因素，無精神疾病家族史的患者比有精神疾病家族史的患者對音樂放松療法的效果更好，病情越輕的患者的音樂放松療法治療效果越好，遺傳帶給后代的精神疾病上的影響是與生俱來的，在后天的環(huán)境生活中需要不斷地調(diào)整和處理其精神上的問題，病情較輕的患者其與正常人的精神狀態(tài)更為接近。因此，上述兩種患者對音樂放松療法的接受度更高，癥狀改善情況較好，治療效果也越好。但是，音樂放松療法不能完全替代傳統(tǒng)的針對抑郁障礙患者的治療。目前，音樂放松療法多數(shù)作為一種輔助手段，應(yīng)選擇與患者病情相匹配的治療方案，如音樂療法聯(lián)合系統(tǒng)性護理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷所致抑郁障礙患者的治療效果較好〔17〕，音樂結(jié)合家屬按摩可改善腦外傷患者情緒障礙及生活質(zhì)量〔18-19〕。顯然音樂放松療法要因人而異，理性選擇。

綜上所述，音樂放松療法對抑郁障礙患者的治療效果的影響因素包括性別、精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴重程度，其中女性、無精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴重程度較輕的患者對音樂放松療法反應(yīng)較好，可以改善抑郁障礙癥狀。另外，本研究繪制的預(yù)測列線圖可為抑郁障礙患者的治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

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