胎齡小于32周早產(chǎn)兒糾正月齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育隨訪情況及相關(guān)影響因素分析

吳銀弟 昌 蘭 李朝友

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒科醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒發(fā)生率及存活率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。從2006年到2016年以來，早產(chǎn)兒發(fā)生率由5.32%上升至10.17%，早產(chǎn)兒病死率由9.74%下降至3.20%[2]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，出生后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥；不僅體格發(fā)育會(huì)受到影響，神經(jīng)心理發(fā)育也明顯滯后[3]。目前關(guān)于早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的研究主要集中在中晚期早產(chǎn)兒，即胎齡32～34周之間的早產(chǎn)兒，與足月兒比較，糾正月齡12個(gè)月時(shí)的神經(jīng)發(fā)育仍然存在部分異常[4]。胎齡小于32周早產(chǎn)兒屬于早期早產(chǎn)兒，相對(duì)于晚期早產(chǎn)兒腦部發(fā)育更加不完善[5-6]。對(duì)早期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及腦功能的正確評(píng)估，有助于及時(shí)采取合理有效的干預(yù)方法，改善早期早產(chǎn)兒預(yù)后[7]。本研究通過隨訪早期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及腦功能情況，為早期早產(chǎn)兒生后提高生存質(zhì)量提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第一人民醫(yī)院新生兒科2018年11月至2020年11月收治的早產(chǎn)兒60例為早產(chǎn)兒組，另選取我院產(chǎn)科同期出生的因高危兒入住新生兒科的60例足月兒作為足月組，高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)受到各種高危因素影響的新生兒，如：胎兒期因素(母孕早期先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水量過少、孕期感染等)，分娩期因素(臍帶繞頸、缺氧、難產(chǎn)等)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。早產(chǎn)組：男性35例，女性25例；胎齡28～32周，平均(30.87±0.23)周；出生體質(zhì)量(1.02～1.81)kg，平均(1.41±0.28)kg；剖宮產(chǎn)26例。足月組：男性26例，女性34例；胎齡37～41+6周，平均(39.56±0.34)周，出生體質(zhì)量(2.41～4.59) kg，平均(3.03±0.57)kg；剖宮產(chǎn)25例。兩組新生兒性別、剖宮產(chǎn)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早產(chǎn)兒組胎齡、出生體質(zhì)量明顯低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤32周；②出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科住院；③患兒家長(zhǎng)同意本研究并簽相關(guān)知情同意書；④隨訪過程中無失訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行重大外科手術(shù)或放棄治療；②先天畸形或遺傳代謝性疾??；③腦出血IV級(jí)、核黃疸、新生兒缺氧缺血性腦病、重度窒息；④腦發(fā)育不良、染色體異常者；⑤隨訪過程中失訪者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情況調(diào)查 采用醫(yī)院自制調(diào)查表收集新生兒相關(guān)信息，調(diào)查表內(nèi)容包括新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、小于胎齡兒、分娩方式、住院時(shí)間等一般情況，呼吸窘迫綜合癥(respiratory distress syndrome，RDS)、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、感染等并發(fā)癥，有創(chuàng)通氣時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等治療情況以及新生兒照顧者受教育年限。

1.3.2 隨訪情況調(diào)查

1.3.2.1 Gesell量表評(píng)估 出院后定期聯(lián)系新生兒家屬，告知隨訪時(shí)間，糾正年齡40周開始隨訪，2～6個(gè)月每隔1個(gè)月隨訪1次。于早產(chǎn)組和足月組糾正胎齡40周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用Gesell量表評(píng)價(jià)新生兒神經(jīng)發(fā)育情況，Gesell量表包括大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言能力、社交能力等5個(gè)方面測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果計(jì)算發(fā)育商(developmental quotient,DQ)，DQ=5個(gè)方面測(cè)試分?jǐn)?shù)之和/(5×實(shí)際月齡)×100。正常：DQ值≥76分，輕度發(fā)育遲緩：DQ值55～75分，中度發(fā)育遲緩：DQ值40～54分，重度發(fā)育遲緩：DQ值25～39分，極重度發(fā)育遲緩：DQ值<25分。結(jié)果由2名康復(fù)醫(yī)師(具有康復(fù)醫(yī)師資格證，有Gesell評(píng)估培訓(xùn)考核通過證書，連續(xù)從事康復(fù)工作滿3年)分別判讀。統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒組糾正胎齡6個(gè)月時(shí)神經(jīng)發(fā)育異常情況[8]。

1.3.2.2 新生兒振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè) 同時(shí)早產(chǎn)組和足月組糾正胎齡40周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，采用美國(guó)Natus公司的Bio-Logic32導(dǎo)腦功能檢測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)兩組新生兒振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram, aEEG)，在自然安靜狀態(tài)下進(jìn)行，用Nuprep磨砂膏處理清洗過的頭皮，用Ten-20導(dǎo)電膏固定盤狀電極(國(guó)際10～20 標(biāo)準(zhǔn)電極安放方法)，根據(jù)aEEG評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，參照國(guó)際10～20標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行位置設(shè)定，共8個(gè)信號(hào)采集點(diǎn)(F3、F4、C3、C4、T3、T4、P3、P4)，并放置參考電極及地線，以半對(duì)數(shù)形式輸出描記圖形，輸出速度為6 cm/h，單位為μV，監(jiān)測(cè)時(shí)間平均為2.0 h。隨后分別由2位豐富腦電圖經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師根據(jù)aEEG評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。aEEG結(jié)果由進(jìn)行判讀，根據(jù)aEEG評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，包括連續(xù)性(0～2分)、睡眠-覺醒周期(0～5分)、窄帶下界振幅(0～2分)、帶寬等參數(shù)(0～4分)。參考 Naqeeb 分類法aEEG 背景活動(dòng)可分為3 類: ①正常aEEG：振幅波譜帶上邊界>10 μV，下邊界>5 μV；②輕度異常的aEEG：波譜帶上邊界>10 μV，下邊界<5 μV；或波譜上邊界<10 μV， 下邊界>5 μV)；③重度異常的aEEG：振幅波譜帶上邊界<10 μV，下邊界<5 μV，或振幅正常但伴癲癇樣電活動(dòng)，伴或不伴癲癇樣電活動(dòng)，或振幅輕度異常但伴癲癇樣電活動(dòng)。各參數(shù)評(píng)分越高提示腦功能越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組糾正胎齡40周時(shí)Gesell量表、aEEG評(píng)分比較 糾正胎齡40周時(shí)，早產(chǎn)兒組Gesell量表評(píng)分中大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言能力及社交能力評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒組aEEG相關(guān)參數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組糾正胎齡40周時(shí)Gesell量表評(píng)分比較、aEEG相關(guān)參數(shù)評(píng)分比較分)

2.2 兩組糾正胎齡3個(gè)月時(shí)Gesell量表、aEEG評(píng)分比較 糾正胎齡3個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)兒組Gesell量表評(píng)分中大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言能力及社交能力評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)組aEEG相關(guān)參數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糾正胎齡3個(gè)月時(shí)Gesell量表評(píng)分、aEEG相關(guān)參數(shù)評(píng)分比較分)

2.3 兩組糾正胎齡6個(gè)月時(shí)Gesell量表、aEEG評(píng)分比較 糾正胎齡6個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)兒組Gesell量表評(píng)分中大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言能力及社交能力評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒組aEEG相關(guān)參數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均低于足月組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糾正胎齡6個(gè)月時(shí)Gesell量表評(píng)分、aEEG相關(guān)參數(shù)評(píng)分比較分)

2.4 兩組不同糾正胎齡時(shí)Gesell量表、aEEG評(píng)分比較 兩組幼兒Gesell量表各項(xiàng)評(píng)分、aEEG相關(guān)參數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均隨著糾正胎齡增加而增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4～5。

表4 兩組不同糾正胎齡時(shí)Gesell量表評(píng)分比較分)

表5 兩組不同糾正胎齡時(shí)aEEG相關(guān)參數(shù)評(píng)分比較分)

2.5 影響早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的單因素分析 早產(chǎn)兒組糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常26例，神經(jīng)發(fā)育正常54例。神經(jīng)發(fā)育異常組和神經(jīng)發(fā)育正常組間出生體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分、RDS、感染、有創(chuàng)通氣時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、照顧者受教育年限比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 影響早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的單因素分析

2.6 影響早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的多因素分析 通過入選變量α=0.05，剔除變量α=0.10標(biāo)準(zhǔn)對(duì)影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素方差分析初步篩選。將經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8項(xiàng)因素納入回歸分析，結(jié)果顯示，5 min Apgar評(píng)分、有創(chuàng)通氣時(shí)間、照顧者受教育年限與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)(P<0.05)，考慮5 min Apgar評(píng)分較低、有創(chuàng)通氣時(shí)間較長(zhǎng)、照顧者受教育年限較短是早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的影響因素，見表7～8。

表7 多因素分析變量賦值表

表8 影響早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的多因素分析

3 討論

早產(chǎn)兒因較早與母體脫離，導(dǎo)致腦發(fā)育過程受到影響，從而引發(fā)腦結(jié)構(gòu)、功能異常，其神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。何小穎等[12]通過對(duì)所有嬰幼兒3～24月齡的神經(jīng)心理發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，結(jié)果顯示，胎齡較大組神經(jīng)心理發(fā)育情況優(yōu)于胎齡較小組。所以本研究以早期早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，隨訪分析其腦功能及神經(jīng)發(fā)育情況。

Gesell量表是評(píng)估0～6歲嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況的量表，可全面評(píng)價(jià)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展[13]。本研究顯示，糾正胎齡40周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)兒組Gesell量表各維度評(píng)分均明顯低于足月組，且兩組幼兒Gesell量表各項(xiàng)評(píng)分、aEEG相關(guān)參數(shù)各項(xiàng)評(píng)分均隨著糾正胎齡增加而增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示直至糾正胎齡6個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)兒大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言能力、社交能力仍未達(dá)到同齡足月兒水平。分析原因，早產(chǎn)兒在母體內(nèi)未完成正常神經(jīng)發(fā)育過程，神經(jīng)系統(tǒng)尚不健全，出生后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此糾正月齡6個(gè)月時(shí)神經(jīng)發(fā)育仍然落后于足月兒。

目前關(guān)于新生兒腦功能損傷的隨訪研究較少[14]。aEEG是一種實(shí)時(shí)評(píng)估新生兒腦部發(fā)育及腦功能的系統(tǒng)，常用于新生兒腦病、腦損傷的輔助診斷，且與患兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后密切相關(guān)[15]。隨著胎齡增加，aEEG圖像的連續(xù)性、睡眠-覺醒周期越明顯，下界振幅越高，寬帶越窄[16]。本研究顯示，糾正胎齡40周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，足月組aEEG參數(shù)明顯優(yōu)于早產(chǎn)兒組，這與邱銳琴[17]等研究結(jié)果相一致，表明aEEG檢測(cè)腦功能損傷與神經(jīng)發(fā)育異常存在相關(guān)性，可在一定程度上預(yù)測(cè)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能變化趨勢(shì)。

現(xiàn)階段對(duì)于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的因素尚未明確，本研究根據(jù)Gesell量表評(píng)分情況將糾正胎齡6個(gè)月的早產(chǎn)兒組分為神經(jīng)發(fā)育異常組(17例)和神經(jīng)發(fā)育正常組(43例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 min Apgar評(píng)分較低、有創(chuàng)通氣時(shí)間較長(zhǎng)、照顧者受教育年限較短均是影響早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的獨(dú)立因素。分析原因，神經(jīng)元、突觸連接生長(zhǎng)發(fā)育需要氧氣參與，由于大腦對(duì)缺氧具有較高敏感性，會(huì)造成鈉離子泵功能異常，從而損傷神經(jīng)細(xì)胞。Apgar評(píng)分越低提示新生兒狀態(tài)越差，窒息會(huì)影響嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[18]；早產(chǎn)兒發(fā)育不完善，有創(chuàng)通氣引起肺部損傷，導(dǎo)致血?dú)饨粨Q及心臟血流動(dòng)力學(xué)異常，引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷[19-20]。照顧者受教育年限較長(zhǎng)，文化程度較高，更加重視早產(chǎn)兒身心發(fā)育，對(duì)相關(guān)疾病發(fā)生的可能因素更加警惕，對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起到積極作用[21]。

綜上所述，與足月新生兒相比，胎齡小于32周早產(chǎn)兒校正月齡6個(gè)月時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，5 min Apgar評(píng)分較低、有創(chuàng)通氣時(shí)間較長(zhǎng)、照顧者受教育年限較短、NEC、ROP、IVH是早產(chǎn)兒糾正胎齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育異常的獨(dú)立影響因素。