急性壞疽性膽囊炎診治的研究進展

宋 健 王萬祥 楊 帆

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科，內蒙古呼和浩特 010000

急性壞疽性膽囊炎（acute gangrenous cholecystitis，AGC）是急性膽囊炎病情進展的一個晚期結局，約2.0%～39.8%的急性膽囊炎會發(fā)展成為急性壞疽性膽囊炎。AGC 發(fā)生率及高死亡率，其特征為膽囊炎性癥狀加重及壁內形成膿腫，及膽囊管梗阻和膽囊囊內壓的持續(xù)增高，從而導致膽囊壁出現(xiàn)全層缺血性壞死及潰瘍，最終發(fā)展為壞疽甚至膽囊穿孔，所以及早進行手術切除膽囊，才能避免疾病進一步惡化。

相較于單純性膽囊炎，AGC 的手術對于外科醫(yī)師來說可是不小的挑戰(zhàn)，此時膽囊壁出現(xiàn)壞疽，膽囊壁呈炎性水腫表現(xiàn)，使得膽囊床界限不清，甚至膽囊會與周圍組織發(fā)生粘連，想要分離解剖出膽囊三角并完整而安全的切除膽囊可謂是難上加難，如果強行分離，極易發(fā)生膽管損傷。2018 年田孝東等對腹腔鏡膽囊切除術造成相關醫(yī)源性膽管損傷進行研究，其搜集101157 例患者治療，研究結果顯示膽管損傷發(fā)生率為0.104%。膽管損傷不僅會給患者造成膽管狹窄、肝葉萎縮、甚至肝衰竭等后果，而且對于主刀醫(yī)生來說也會造成較大的心理負擔。黃志強認為，醫(yī)源性膽管狹窄導致的嚴重后果是膽道外科之痛。而且該病的住院周期、中轉開腹風險、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率也較單純性膽囊炎高。

此外，如果能夠準確評估AGC 患者嚴重程度，對于臨床醫(yī)生去優(yōu)化治療方案及改善預后意義重大。雖然一些隊列研究表明，如Yacoub 評分系統(tǒng)等表明患者的年齡、性別、糖尿病、冠狀動脈疾病及術前一些血清學參數(shù)可作為獨立預測AGC 的因素。但最近的一項研究表明，目前外科醫(yī)生及影像科醫(yī)生對于AGC 術前診斷是極不成功的，只有9%的AGC患者術前可明確診斷。

本文通過系統(tǒng)的查閱文獻，整理出國內外報道的能夠提高術前急性壞疽性膽囊炎診斷的方法，以及對于急性壞疽性膽囊炎目前治療的不同措施并進行比較分析，以期為該疾病的優(yōu)化診療提供幫助。

1 急性壞疽性膽囊炎的術前評估

隨著AGC 的發(fā)病率逐漸增高，根據(jù)患者的嚴重程度去制定合適的治療方案顯得至關重要。作為臨床常見的急腹癥之一，其首選治療方法為手術治療，故對于患者進行術前病情的評估顯得至關重要。如果單純的依靠影像學診斷，還是會存在誤差。有關研究表明，約有28%的AGC 患者在行腹部超聲檢查時結果回報未見異常，這是由于超聲Murphy’s 征陰性和膽囊壁厚度＜3mm。相較于B 超，CT 掃描對于AGC 的診斷更為有效，但是許多結石的密度與膽汁極為相近，發(fā)現(xiàn)膽結石比較困難，為本文將列出幾項可適用于AGC 術前診斷及評估的方法。

1.1 診斷指南

最新提出的2018 年東京指南（TG18）常作為診斷和管理AGC 患者的指南，而且多項研究也驗證了該指南的有效性。它將急性膽囊炎分為三級：Ⅰ級（輕度）：膽囊呈輕度炎性改變，可伴有體溫升高或白細胞計數(shù)的升高，但無器官功能障礙；Ⅱ級（中度）：膽囊炎性改變并伴有以下任何一種情況便可診斷。①白細胞計數(shù)升高（＞18000/mm）；②主訴癥狀持續(xù)時間＞72h；③可觸及右上腹包塊，且伴有壓痛；④顯著的局部炎癥（壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、產氣性膽囊炎等）；Ⅲ級（重度）：膽囊炎并伴發(fā)器官功能障礙?；跂|京指南對急性膽囊炎患者進行分類有助于制定合理的診療方案，而且TG18 指出，當確診為中重度膽囊炎時，應囑托患者禁食水，并予以補液糾正水電解質酸堿平衡紊亂，給予抗炎、解痙止痛對癥治療，積極控制病情的進展。

1.2 Yacoub 評分

準確預測患者患有AGC，從而優(yōu)先安排手術，才能有效地防止AGC 進展為穿孔。然而以往的一些診斷模型大多只確定了急性壞疽性膽囊炎的風險因素，但卻缺少一些簡單的臨床預測評分。Yacoub 評分是在確定臨床預測指標后，利用這些指標建立一個簡單的預測性臨床評分，見表1。

表1 Yacoub 評分[6]

Siada 等對245 例壞疽性膽囊炎患者的多變量分析顯示，確定年齡＞45 歲、男性、心率＞90 次/min、白細胞計數(shù)＞13000/mm、膽囊壁厚＞4.5mm 是壞疽性膽囊炎的獨立相關因素。然后對這5 個因素進行評分，根據(jù)概率分為3 組（低：＜2.5 分、中：2.5～4.5分、高：＞4.5 分），高概率組壞疽性膽囊炎的陽性預測值為87%，而低概率組為13%。

1.3 新的手段——列線圖的建立

對于急性壞疽性膽囊炎患者進行準確的術前評估，可以促進疾病的治療。以往的研究確定了一些急性壞疽性膽囊炎的預測因素，但是在臨床實踐中應用較難。Okamoto 等回顧性研究了393 例患者，多變量Logistic 回歸分析評估基線特征、術前體征和腹部超聲結果，預測了AGC 的風險因素，并創(chuàng)建了一種簡單的圖形工具——列線圖來預測急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的概率。每個預測變量根據(jù)其在頂點尺度上的位置和對模型的貢獻均有一個相應的點值，將患者的所有預測變量對應的值相加得到的總分，然后在通過底線上對應的概率量表，便可得出每例患者發(fā)生壞疽性膽囊炎的概率。對于總分≥74 分的患者（敏感度78.5%，特異性78.0%，準確度78.3%）被模型分類為高風險急性壞疽性膽囊炎，此時因積極準備手術治療，以降低疾病進展的可能。

2 急性壞疽性膽囊炎的治療

2.1 腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的比較

急性壞疽性膽囊炎具有病情進展快、并發(fā)癥多等特點，故目前對于該病的診治仍以手術切除為首選。對于手術方式的選擇，在腹腔鏡盛行的前期，AGC 首選開腹膽囊切除術，甚至腹腔鏡切除壞疽性膽囊被視為手術禁忌。后來隨著腹腔鏡的大力推廣、器械的不斷完善以及外科醫(yī)師對于腹腔鏡的操作水平不斷提高，腹腔鏡膽囊切除逐漸取代開腹成為首選。

近些年對于兩種手術方式的比較研究也逐漸增多。傳統(tǒng)的開腹手術具有更加直觀的視野，可以去觸摸病灶。而且由于AGC 常解剖結構復雜，出血、損傷的風險較高，開腹手術可以及時的應對這些風險。但是該病常見于一些老年患者，基礎疾病較多，身體素質較差。開腹手術常切口大、出血多、術后并發(fā)癥較多。而腹腔鏡手術有著切口小、術后恢復快、住院周期短等優(yōu)點，已成為臨床治療的首選。但此時便又迎來了新的難題，AGC 膽囊大多炎癥水腫嚴重，抓鉗鉗夾比較困難，導致重要結構暴露不清，而且膽囊壁極易穿孔致膽汁外溢。此時切忌盲目操作、暴力操作，中轉開腹也是不錯的選擇，所以術者應在術前便做好兩手準備。尤其對于基層醫(yī)院，因操作水平及器械的差距，若面對粘連嚴重的情況下強行手術治療，可能會增加手術術后并發(fā)癥，應慎重選擇手術方式。

此外對于中轉開腹的研究，Lee 等研究表明男性、年齡＞65 歲、既往腹部手術史、腹部彩超示膽囊壁厚＞3mm 可能為中轉開腹的危險因素。馮一浮等研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、纖維蛋白原增高、糖尿病、術中出血量是中轉開腹手術的危險因素。此外Bouassida 等指出CRP 為唯一能顯著獨立預測中轉開腹的因素，其具有良好的敏感性（71%）和特異度（71%），與白細胞和外周血中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）相比，C 反應蛋白（c-reactive protein，CRP）有更好的鑒別能力。

2.2 腹腔鏡膽囊次全切術的應用

1993 年，Abdelrahim 等首次完成了腹腔鏡下膽囊次全切術。隨著近年來的研究發(fā)現(xiàn)，面對一些粘連嚴重、手術難度大的病例，腹腔鏡下膽囊次全切除術能夠有效的避免出血、膽管損傷等并發(fā)癥，減少了轉化風險，成為一種備選的安全手段。但是由于該手術保留了部分存在壞疽潰瘍的膽囊壁，以及可能殘留部分膽囊Hartman 袋，導致可能存在膽囊殘余結石、膽漏、殘余膽囊壁病變和腹腔感染等風險，對于該術式的選擇一直存在著爭議。筆者認為該術式在面對解剖困難時，不失為一種選擇，而且隨著腹腔鏡器械及技術的不斷進步，以及應對術后并發(fā)癥的方案不斷完善，如生物止血紗、生物膠、術中進行膽道造影和術中超聲檢查有無結石殘余。Fujiwara 等分享了用倒刺線去縫合膽囊管的一種方法，可減少相應的術后并發(fā)癥。

2.3 膽囊穿刺置管造口引流術結合腹腔鏡膽囊切除術

在臨床中難免有一類患者并發(fā)多種基礎疾病，或膽囊壞疽狀況極差，炎性反應較重，此時強行手術可能造成嚴重的膽管損傷、術后膽漏、嚴重的感染等，甚至有些患者存在手術禁忌證。此時面對此類以其切除難度大的患者，不妨采用“兩步走”治療方案，先行膽囊穿刺置管造口引流術，引流出囊腔內的膿性分泌物及膽汁，降低囊內壓，減輕炎性反應及水腫情況。而且醫(yī)生可以通過引流管向囊腔內注射抗生素等藥物，加速炎性反應的控制。待情況好轉后，再行腹腔鏡膽囊切除術，可減少相應并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然分步治療的方案相對安全，但卻引發(fā)出了兩個新的問題：引流管的拔除時間及患者二次住院間隔時間。而且引流管安置還會引發(fā)新的并發(fā)癥，如引流管的脫位、膽漏、出血、穿孔、感染等風險。其中最常見的并發(fā)癥是引流管的脫位，可能增加了29%的再入院率。對于引流后行膽囊切除術的間隔時間，目前還沒有一個統(tǒng)一的定論。Han 等指出，對于中度急性膽囊炎，間隔＜72h 并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術時間較長，但是住院時間較短。Jung等報道，對于輕度或中度急性膽囊炎，留置導管時間越長，導管相關并發(fā)癥越多。因此，建議在PTGBD 后＜10d 內進行腹腔鏡膽囊切除術。Horn 等研究顯示，穿刺引流術后＜216h，膽囊切除術更加困難。Kim 等得出結論，從穿刺引流到腹腔鏡膽囊切除術，間隔2～7 周可降低轉化風險和并發(fā)癥。Ke 等發(fā)現(xiàn)，當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管的急性膽囊炎，引流2～3 個月后，分離膽囊三角更困難，因為結石會長時間壓迫膽囊三角，造成致密的纖維粘連，增加手術難度。

但總的來說，“兩步走”方案仍較一期切除有優(yōu)勢。El-Gendi 等的一項前瞻性隨機對照試驗表明，當癥狀持續(xù)時間為＞72h，膽囊穿刺置管造口引流術結合腹腔鏡膽囊切除術比一期行腹腔鏡膽囊切除更有效?！皟刹阶摺痹谥修D開腹率、手術并發(fā)癥和住院周期上也均有所下降。

2.4 機器人膽囊切除術的發(fā)展

研究者報道了機器人膽囊切除術的優(yōu)越性，特別是在術中診斷為急性或壞疽性膽囊炎的患者中。因為機器人具有三維視圖、更好的器械靈活性、更強的穩(wěn)定性的優(yōu)點，使手術可以更加精確和安全。Giulianotti斷言“機器人將是腹腔鏡膽囊切除術的未來”，其中一個原因便是顯微外科手術能力可能會降低膽道損傷率和轉換率。Strosberg 等的研究中，237 例患者接受了微創(chuàng)膽囊切除術。其中，與97 例腹腔鏡膽囊切除術相比，140 例機器人膽囊切除術中轉開腹手術的比例較低（0.7%7.2%，＜0.01）。而且Gangemi 等分析了960 例微創(chuàng)膽囊切除術，其中284 例患者采用腹腔鏡方法治療，676 例患者采用機器人方法治療，其開放轉換率分別為8.33%和0.76%，證實了機器人入路的優(yōu)越性。

3 總結

急性壞疽性膽囊炎進展快、并發(fā)癥多，早期發(fā)現(xiàn)并進行準確的干預是至關重要。因此應在患者住院后積極完善相關檢查，并盡快進行病情評估。近些年隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，腔鏡切除膽囊的優(yōu)勢顯得格外明顯，其視野更為清晰、操作更為簡單且相較于傳統(tǒng)手術各項指標也更優(yōu)，但仍存在并發(fā)癥較多的情況。

因此，對于AGC 未來的診療，應著重于早期診斷，若能夠研究出適用范圍廣，指標敏感，計算簡便的一個可以將臨床指標量化的量表用來術前評估患者的嚴重程度，將可以為患者選擇最為合適的診療方案，將安全最大化。