菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯在肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

王 明 曹云飛 梅雨柳 裴晴晴

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315800

胸外科手術(shù)切口較深，胸壁神經(jīng)密集，切口創(chuàng)傷、肺組織損傷、引流管的刺激及外周神經(jīng)損傷等引起手術(shù)后劇烈疼痛，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能不良，如交感神經(jīng)興奮、淺呼吸致肺不張等。此外術(shù)后肋間神經(jīng)痛處理不妥可致慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前關(guān)于胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)用于肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究越來越多。菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滯2018 年由Elsharkaw等提出，已被證實(shí)可用于乳腺及上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛手術(shù)，具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但目前關(guān)于RISS 能否用于肺癌手術(shù)手術(shù)鎮(zhèn)痛報(bào)道較少。本研究旨在探討菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滯在肺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 至9 月于寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院擇期行經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者40 例，男22 例，女18例，年齡50～80歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重40～75kg。40 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（C 組）和超聲引導(dǎo)RISS 平面阻滯組（R 組），每組各20 例，兩組患者的一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)確診或經(jīng)影像學(xué)確診。②體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～24kg/m。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染、凝血功能障礙，嚴(yán)重重要臟器功能障礙者；②精神疾病史者；③研究相關(guān)藥物過敏者；④存在交流障礙者。兩組患者的年齡、性別、ASA 分級(jí)、BMI 及肺癌分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：2017K013），并已與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、經(jīng)脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO）、呼氣末二氧化碳分壓（postapneic end-tidal carbon dioxide pressure，PCO），并予以局部麻醉下橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)前，R 組患者行手術(shù)側(cè)RISS 平面阻滯?；颊呷?cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，常規(guī)消毒鋪巾后，將高頻線陣超聲探頭（EDGEⅡ超聲儀，美國SonoSite 公司）矢狀位放置于肩胛骨內(nèi)側(cè)T～T水平，由外至內(nèi)辨認(rèn)相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，即斜方肌、菱形肌、肋間肌、肋骨及胸膜。采用神經(jīng)阻滯針由頭側(cè)向尾側(cè)進(jìn)針，針尖末端置于菱形肌與肋間肌之間的筋膜層，注射2ml 生理鹽水，確認(rèn)針尖位置并回抽無殊后，注入0.3%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca 公司）15ml。隨后行同側(cè)低位前鋸肌阻滯，將探頭向外側(cè)、尾側(cè)平移，置于肩胛下角下方T～T水平，辨別背闊肌、前鋸肌、肋骨、胸膜后，穿刺針進(jìn)針至前鋸肌和肋間肌平面，回抽無殊，再次注入 0.3%羅哌卡因15ml。完成上述神經(jīng)阻滯操作，30min 后測(cè)試痛覺阻滯范圍。由同一位神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師完成上述所有操作。C 組患者未予以外周神經(jīng)阻滯操作。

所有受試者按次序靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg 快速靜脈麻醉誘導(dǎo)，隨后選擇雙腔氣管導(dǎo)管插管，使用纖支鏡確定雙腔管位置正確后，術(shù)中采用非手術(shù)側(cè)單肺機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，維持PETCO于35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中使用BIS 監(jiān)測(cè)麻醉深度，維持BIS值45～60，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·h），每40min 靜脈追加順式阿曲庫銨3mg 維持肌松。所有患者術(shù)后均采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），藥物配方：舒芬太尼1.5μg/kg+昂丹司瓊16mg+0.9%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）氯化鈉注射液（以下簡稱）生理鹽水至100ml，首次量2ml，背景量2ml/h，單次按壓量2ml，鎖定時(shí)間10min。若患者術(shù)后痛覺評(píng)分超過3 分，則予以靜脈注射氟比洛芬酯50mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉誘導(dǎo)前（T）、切皮后5min（T）及拔管后（T）的MAP 及HR。②術(shù)后6、24 和48h 患者BCS 舒適度評(píng)分（BCS 評(píng)分：0 分為持續(xù)疼痛；1分為安靜無痛，咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2 分為安靜無痛，咳嗽時(shí)疼痛輕微；3 分為深呼吸時(shí)亦無痛；4 分為咳嗽時(shí)亦無痛）。③術(shù)后24h 無線鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛情況。④記錄不良事件：如氣胸、呼吸抑制、穿刺部位血腫、術(shù)后惡心嘔吐及局麻藥毒性反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者手術(shù)側(cè)肺、單肺通氣時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。阻滯完成30 min 后，R 組患者的感覺阻滯平面最高達(dá)T，最低達(dá)T，主要集中于T～T。

表2 兩組患者手術(shù)側(cè)肺、單肺通氣時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間比較（）

2.2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)前的MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；R 組患者切皮后5min 及拔管后10min 的MAP 和HR 明顯低于C 組（＜0.05）；與麻醉誘導(dǎo)前比較，C 組患者切皮后5min 及拔管后10min MAP、HR 顯著上升（＜0.05），而R 組患者則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（，n=20）

2.3 兩組患者術(shù)后BCS 評(píng)分及鎮(zhèn)痛情況比較

R 組患者術(shù)后6h、24h BCS 評(píng)分明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），術(shù)后48h 兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。與C 組相比，R 組患者術(shù)后24h 無線鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)顯著減少，R 組需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的患者人數(shù)顯著少于C 組（＜0.05），見表5。

表4 兩組患者術(shù)后BCS 評(píng)分比較（，分）

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)的比較

C 組有4 例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，R 組有2例患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，采用Fisher 精確概率法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.3% vs 6.7%=0.389）。兩組患者均未發(fā)生氣胸、呼吸抑制、穿刺部位血腫及局部麻醉藥毒性反應(yīng)等不良事件。

3 討論

盡管與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺癌根治術(shù)切口小、恢復(fù)快，但由于手術(shù)操作對(duì)肋間神經(jīng)的損傷，肺臟牽拉、損傷及手術(shù)所致的炎性反應(yīng)等仍可造成術(shù)后劇烈急性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可影響患者術(shù)后康復(fù)。目前臨床上常采用硬膜外置管鎮(zhèn)痛、胸椎旁神經(jīng)阻滯等方式減輕患者術(shù)后疼痛。然而兩者的實(shí)施均有氣胸、全身麻醉及低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，且在脊柱骨骼鈣化畸形的患者中應(yīng)用受限。因此，越來越多的其他胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)被用于胸部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。RISS 作為一種新興的胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)，采取背部菱形肌-肋間肌平面和低位前鋸肌平面雙平面阻滯，操作簡便，避開手術(shù)部位，且阻滯范圍廣，Elsharkawy 等在尸體研究中采用亞甲藍(lán)行RISS 阻滯，觀察其擴(kuò)散范圍可達(dá)T～T。本研究中，結(jié)合手術(shù)范圍，采用T～T及T～T兩點(diǎn)阻滯，操作后30min 患者的阻滯平面主要為T～T。本研究中，腹腔鏡肺癌根治術(shù)切口疼痛的主要傳入神經(jīng)為T～T脊神經(jīng)。因此，RISS 阻滯范圍完全覆蓋患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛所需范圍。國外已有文獻(xiàn)報(bào)道，證實(shí)了將RISS 用于肺移植手術(shù)及乳癌根治術(shù)的有效性和可行性。侯雪琦等報(bào)道了RISS 用于腹腔鏡腎切除術(shù)阻滯平面可達(dá)T～T，可提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，安全有效。

本研究中，與麻醉誘導(dǎo)前相比，R 組患者M(jìn)AP和HR 在切皮后5min 及拔管后10min 波動(dòng)較小，血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)。而C 組患者在切皮后5min 及拔管后10min 血壓、心率顯著上升，且高于R 組，提示RISS 可以有效緩解切皮疼痛刺激及拔管后手術(shù)部位疼痛。此外，R 組患者術(shù)后6h、24h BCS 評(píng)分較C 組明顯降低，且術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)均少于C 組，說明RISS 聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵多模式鎮(zhèn)痛可以發(fā)揮更完善的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減輕肺癌手術(shù)患者術(shù)后的疼痛程度，提高患者術(shù)后的舒適度。菱形肌-肋間肌筋膜平面可阻斷T～T肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，低位前鋸肌平面可阻斷T～T肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，從而減輕胸壁切口疼痛。此外，局部麻醉藥沿著筋膜層擴(kuò)散，可到達(dá)胸椎旁，起到阻止胸部神經(jīng)根及交感神經(jīng)的作用，從而緩解內(nèi)臟痛。然而，術(shù)后48h 兩組患者的BSC 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)閱未蜶ISS 的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限，羅哌卡因的作用時(shí)效不能達(dá)到48h，該結(jié)果與Elsharkawy 等研究相似，其發(fā)現(xiàn)單次RISS 的持續(xù)時(shí)間為12～24h。

本研究中兩組中有6 例患者發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐，可能與術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的使用及患者體質(zhì)有關(guān)。RISS 技術(shù)采用超聲引導(dǎo)直視操作，解剖結(jié)構(gòu)清晰易識(shí)別，操作不涉及椎管及胸腔，無氣胸、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)血腫等風(fēng)險(xiǎn)，且注射點(diǎn)離手術(shù)切口較遠(yuǎn)，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，使用范圍廣，安全易行。遵循外科快速康復(fù)理念倡導(dǎo)的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛原則。本研究采用胸部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果完善，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h 以上，安全有效，易于臨床推廣應(yīng)用。

本研究有幾處不足：①本研究中RISS 阻滯均采用單次注射給藥，維持時(shí)間有限，關(guān)于RISS 平面內(nèi)置管連接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后持續(xù)給藥對(duì)胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步研究。②本研究中神經(jīng)阻滯僅采用羅哌卡因單一的阻滯配方，關(guān)于不同局部麻醉藥的配伍、不同濃度及劑量均有待深入探討。③本研究樣本量偏少，仍需要大樣本、多中心的研究來證實(shí)該臨床效果。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)RISS 平面阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，安全易行，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，顯著提高患者術(shù)后舒適度，值得臨床使用推廣。