生物反饋電刺激治療肛門疾病術(shù)后疼痛的臨床觀察

李 龍

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院肛腸科，安徽合肥 231000

內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺等為臨床常見的肛門疾病，上述疾病術(shù)后恢復(fù)緩慢，傷口疼痛持續(xù)，且其在術(shù)后排便和更換肛周敷料時(shí)常表現(xiàn)出劇烈疼痛。疼痛易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺等，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、煩躁不安、大便困難、尿潴留等并發(fā)癥。近年來隨著對(duì)疼痛研究的不斷深入，減輕疼痛，縮短疼痛時(shí)間，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，提高手術(shù)質(zhì)量，保證手術(shù)安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是肛腸疾病治療的目標(biāo)。目前對(duì)于肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用藥物鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛效果差異較大，不良反應(yīng)較多。本研究將生物反饋電刺激治療用于治療肛門疾病術(shù)后疼痛患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年10 月至2020 年6 月安徽省合肥市第二人民醫(yī)院肛腸科100 例肛門疾病術(shù)后疼痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①痔瘡、瘺管、肛裂、肛周膿腫等肛門疾病術(shù)后疼痛患者的肛周切口不應(yīng)超過3 處，帶肛周橡皮筋者除外；②患者年齡18～75 歲，性別不限；③無心臟支架植入、肝腎功能不全、腫瘤等重大疾病史；④無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞75 歲或溝通和理解方面有困難者；②術(shù)后肛瘺或肛周膿腫掛橡皮筋者；③心腦血管、精神病患者和孕婦；④在實(shí)驗(yàn)觀察過程中電極自然脫落，缺乏完善數(shù)據(jù)者；⑤臨床治療過程中患者出現(xiàn)一些不適合繼續(xù)治療的并發(fā)癥或特殊生理變化者；⑥發(fā)生嚴(yán)重不良事件且不能繼續(xù)接受治療的患者；⑦患者依從性差者。將100 例肛門疾病術(shù)后疼痛患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組50 例，其中，男32 例，女18 例，平均年齡（53.2±11.5）歲；對(duì)照組50 例，其中男27 例，女23 例，平均年齡（51.1±12.7）歲。兩組患者治療前行（numeric rating scales，NRS）疼痛評(píng)分。治療組患者術(shù)前NRS 疼痛評(píng)分（1.58±0.39）分，對(duì)照組（1.53±0.37）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)安徽省合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)（2019-醫(yī)-10）]，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

生物反饋治療儀由南京美蘭德公司制造，儀器設(shè)備型號(hào)為 MLD B2。肛管內(nèi)電極桿置于肛管內(nèi)，右側(cè)兩個(gè)電極片置于右臍旁上下，左側(cè)三個(gè)電極片在左前上髂嵴和左臍旁上下等距，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的輕度刺痛感進(jìn)行調(diào)節(jié)；治療方式為括約肌高壓模式，電刺激輸出電壓范圍：0～50V；電刺激輸出電流范圍：0～100mA；電刺激輸出頻率范圍：2～250Hz。治療組患者在排便后、更換敷料前每天早晨進(jìn)行一次電刺激生物反饋，每次30min，每個(gè)療程7～10 次，收集第1～7 次數(shù)據(jù)。對(duì)照組每天早晨排便后更換敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者術(shù)后第2 天、換藥后 30min 肛門疼痛程度及24h 內(nèi)疼痛持續(xù)時(shí)間。（2）術(shù)后檢測(cè)血漿可的松（cortisol，COR）和血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。（3）NRS疼痛評(píng)分：0：無痛；1 分：平躺無痛，翻身咳嗽無痛；2 分：咳嗽痛，深呼吸不痛；3 分：平躺，無痛，平靜，咳嗽，深呼吸，感覺疼痛；4 分：平躺時(shí)感到間歇性疼痛（4 分開始影響生活質(zhì)量）；5 分：平躺在平靜狀態(tài)下持續(xù)疼痛；6 分：平躺在平靜狀態(tài)下時(shí)疼痛嚴(yán)重；7 分：劇烈疼痛、煩躁不安、失眠；8 分：持續(xù)疼痛，大汗淋漓；9 分：劇烈疼痛，無法忍受，需要藥物緩解疼痛；10 分：最痛苦的，生勝于死。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

術(shù)后 3d，取患者空腹靜脈血2ml，以2000 轉(zhuǎn)/min和 10mm 的速度離心5min，分離血清，用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清中COR 和ACTH 的濃度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS 疼痛評(píng)分比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS 疼痛評(píng)分分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），尤其是在治療第 5、6、7 天，治療組的NRS 疼痛評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS 疼痛評(píng)分比較（，分，n=50）

2.2 兩組患者的疼痛持續(xù)時(shí)間比較

治療組患者術(shù)后7d 24h 疼痛累積時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見表2。

表2 兩組患者24h 疼痛累積時(shí)間比較（，h，n=50）

2.3 兩組患者血漿ACTH、COR 水平比較

術(shù)后第3 天，治療組血漿COR 和ACTH 水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血漿COR、ACTH 水平比較（）

2.4 不良反應(yīng)

治療組術(shù)后肛緣傷口麻木、不適4 例，肛緣傷口刺痛、不適1 例。治療組術(shù)前、術(shù)后肝腎功能無明顯異常指標(biāo)。

3 討論

肛周手術(shù)后疼痛感覺的嚴(yán)重程度與其解剖和生理特征有關(guān)。肛門周圍的皮膚很薄，肛門內(nèi)有許多血管和神經(jīng)，比其他切口對(duì)疼痛感覺更敏感。此外，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致肛周組織發(fā)生不同程度的炎性反應(yīng)，大量炎性反應(yīng)因子的釋放會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的敏感性和持續(xù)性。肛門位置隱蔽，汗腺和毛發(fā)旺盛，術(shù)后護(hù)理相對(duì)困難。糞便和尿液等局部分泌物易污染手術(shù)傷口，并進(jìn)一步引起水腫和疼痛。肛門括約肌的收縮狀態(tài)是一種常規(guī)的生理狀態(tài)。外科手術(shù)切割某些組織和排便會(huì)導(dǎo)致其收縮，甚至痙攣，加劇疼痛。疼痛反應(yīng)加重了切口局部缺血、缺氧狀態(tài)，形成非良性循環(huán)，引起排便困難，甚至出現(xiàn)劇烈疼痛、腹脹和便秘，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。行為心理療法的發(fā)展是基于生物反饋，在凱格爾訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，目的是引導(dǎo)患者獨(dú)立鍛煉盆底肛周肌運(yùn)動(dòng)的正確性，改善和協(xié)調(diào)盆底?、裥秃廷蛐图〉倪\(yùn)動(dòng)功能；利用低頻持續(xù)電刺激，解除盆底肌和肛周括約肌的高壓，打破痙攣循環(huán)，從而改善盆底肌和肛周括約肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉微循環(huán)代謝，改善神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)功能，減少肛周疼痛和切口水腫，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)、盆腔和腹膜神經(jīng)系統(tǒng)，使肛門直腸感覺趨于正常。生物反饋能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間積極溝通和治療的雙向效果，并能在患者心理咨詢中發(fā)揮積極作用。Gilliland 等將86 例特發(fā)性直腸疼痛納入治療組。生物反饋組治療的有效率為34.7%，表明該治療的有效程度與患者的依從性呈正相關(guān)。作為一種認(rèn)知行為療法，生物反饋可以增強(qiáng)盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，重組神經(jīng)肌肉記憶行為，創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境，重復(fù)“動(dòng)作反饋-學(xué)習(xí)-再動(dòng)作”模式，削弱盆底肌肉的痙攣狀態(tài)，有效改善肛周微循環(huán)，協(xié)調(diào)其肌群功能。研究表明，生物反饋教會(huì)患者學(xué)習(xí)肌肉協(xié)調(diào)后，疼痛感知顯著改善。許多研究表明，術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸將被激活，并釋放大量應(yīng)激物質(zhì)，應(yīng)激反應(yīng)又可降低機(jī)體對(duì)疼痛的承受力。而研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)是否強(qiáng)烈將直接影響患者的恢復(fù)速度和并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛和傷口愈合。本實(shí)驗(yàn)通過生物反饋電刺激治療前后的應(yīng)激水平及疼痛評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)比較，治療組血漿ACTH 和COR 水平及疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示生物反饋電刺激治療后顯著減輕了患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，說明生物反饋電刺激治療能顯著優(yōu)化患者術(shù)后疼痛感覺，該方法簡(jiǎn)單、安全、無不良反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。