ERAS 理念在兒童日間急性單純性闌尾炎圍手術(shù)期的應(yīng)用

曾 潘 屈振繁

1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地 湖北醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖北十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院太和醫(yī)院小兒外科，湖北十堰 442000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是多學(xué)科協(xié)作下在圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施。日間手術(shù)是指在24h 之內(nèi)（不超過48h）辦理入院及出院并完成由麻醉醫(yī)師參與的手術(shù)和操作。ERAS 帶來的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益使其在眾多領(lǐng)域中快速發(fā)展，目前在成人外科中應(yīng)用較成熟，但在小兒外科還處于探索階段。本研究旨在將ERAS 理念應(yīng)用于小兒日間急性單純性闌尾圍手術(shù)期中，評(píng)估其臨床應(yīng)用效果，為制定小兒急性單純性闌尾炎ERAS 路徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集十堰市太和醫(yī)院小兒外科自2019 年6 月至2021 年9 月收治的120 例急性單純性闌尾炎患兒資料，患兒均采用日間模式行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，2019 年6 月至2020 年6 月收治的患兒入腔鏡組（對(duì)照組），2020 年7 月至2021 年9 月收治的患兒入ERAS 組（研究組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腹痛入院，查體腹部壓痛，闌尾彩超提示闌尾飽滿或闌尾糞石。②術(shù)中見闌尾充血、水腫，術(shù)后病理檢查提示急性單純性闌尾炎。③近期無呼吸道感染、發(fā)熱、便秘情況。④無凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂及代謝異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中見闌尾穿孔、闌尾外腹膜腔有糞便、膿腫或腹膜腔內(nèi)有彌漫性纖維蛋白膿性滲出物，術(shù)后病理檢查提示復(fù)雜性闌尾炎及急性闌尾炎伴周圍炎。②術(shù)前上呼吸道感染、反復(fù)發(fā)熱及長(zhǎng)期便秘。③合并心、肺、腦、腎等其他疾病。患兒門診已完善血常規(guī)、闌尾彩超，入院后術(shù)前完善胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及感染篩查。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理措施 ERAS 組：先對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，再進(jìn)行術(shù)前常規(guī)談話并簽署手術(shù)知情同意書?？s短術(shù)前禁食水時(shí)間，固體食物禁食6h，清飲料禁飲2h，術(shù)前予5%或10%葡萄糖5ml/kg、抗生素靜滴；不放置胃管、尿管。術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。切皮前予0.25%羅哌卡因2ml 切口局部麻醉的“超前鎮(zhèn)痛模式”，術(shù)中暖風(fēng)機(jī)保暖、手術(shù)室溫控制、碘伏加溫消毒及輸液加溫裝置等維持體溫。術(shù)后超聲引導(dǎo)下行“腹橫肌平面阻滯”麻醉。術(shù)后當(dāng)天使用第二代頭孢抗生素靜滴、全量補(bǔ)液，術(shù)后6h 后下床活動(dòng)，由患兒家屬及護(hù)理人員督促執(zhí)行；術(shù)后6h 后適量飲水，術(shù)后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴、無需補(bǔ)液，飲食由流質(zhì)飲食逐漸過度至軟食，出院前恢復(fù)至正常飲食。對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)談話并簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食水8h，術(shù)前第二代頭孢抗生素靜滴、適量補(bǔ)液；常規(guī)放置胃管、尿管。室溫保溫，未采取特別保暖措施；術(shù)前未進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、術(shù)前及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛。術(shù)后予第二代頭孢抗生素靜滴、全量補(bǔ)液，術(shù)后第1 天予第二代頭孢抗生素靜滴，適量補(bǔ)液，患兒通氣、通便后開始進(jìn)食流質(zhì)食物，再逐漸恢復(fù)正常飲食，術(shù)后鼓勵(lì)患兒活動(dòng)，未予以特殊干預(yù)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。取仰臥位，于臍上緣作弧形小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，充入CO，建立10mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右氣腹拔出內(nèi)芯，置入腔鏡。于臍下緣、右下腹外緣各做一小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，置操作器械。探查腹腔，余臟器未見明顯異常，沿回盲部找到闌尾，見闌尾充血、水腫，腹腔淡黃色滲出性液體。改頭低腳高位，自右下腹穿刺孔以血管鉗牽引闌尾，游離并結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，切斷闌尾系膜，顯露闌尾根部，距回盲部0.5cm 處用2-0 慕絲線雙重結(jié)扎闌尾，切斷闌尾，自右下腹穿刺孔取出闌尾，闌尾系膜及殘端處理良好，吸引器吸凈腹腔積液。不沖洗腹腔及放置腹腔引流管。檢查腹腔內(nèi)無出血，關(guān)閉氣腹，拔除Troca，碘伏消毒切口，皮下縫合切口并用生物組織膠水粘合切口。手術(shù)方式ERAS 組、對(duì)照組兩組無差異，兩組手術(shù)均同質(zhì)化（同種手術(shù)相關(guān)器械、同一主刀、同組醫(yī)師）操作。術(shù)后在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）專人觀察與安慰，麻醉復(fù)蘇評(píng)分＞9 分送回普通病房。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)由專人記錄。（1）饑餓程度賦予1～5分，分值越高表示越不饑餓（1 分，非常餓，無法忍受；2 分，餓，可稍微忍受；3 分，餓，但能完全忍受；4 分，稍微餓的感覺；5 分，完全沒有餓的感覺）。（2）疼痛采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）結(jié)合面部表情圖進(jìn)行評(píng)估（4 以下為輕度，4～7 為中度，＞7 為重度）。（3）滿意度賦予1～4 分，分值越高表示越滿意（1 分，不滿意；2 分，基本滿意；3 分，滿意；4 分，非常滿意）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒一般資料及圍手術(shù)期情況：包括年齡、性別、體重、術(shù)前白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、疼痛評(píng)分及饑餓評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、通氣及通便時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐、類似呼吸道感染等）及患兒家屬滿意度。（2）出院標(biāo)準(zhǔn)：患兒一般情況良好，普食，肛門排氣、排便，無發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等不適，感染指標(biāo)正常，無需其他住院處理。（3）出院隨訪：出院1 周后由專人進(jìn)行隨訪，詳盡記錄并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov test（-檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的資料以[（）]表示，組間差異比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，＜0.05 為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的年齡、性別、體重、術(shù)前WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

ERAS 組饑餓評(píng)分、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。ERAS 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。ERAS 組并發(fā)癥2 例，其中低熱1 例、切口紅腫1 例；對(duì)照組并發(fā)癥10 例，其中發(fā)熱2 例、類似上呼吸道感染5 例、腹脹2 例、精神食欲差1例。ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組患兒均沒有重返院就診病例。

3 討論

急性闌尾炎是小兒急診手術(shù)中最常見的胃腸道疾病，其中又以急性單純性闌尾炎為主，發(fā)病率較高。本研究結(jié)果表明，小兒非復(fù)雜性闌尾的日間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)普通住院手術(shù)無明顯差異。但較多臨床醫(yī)生仍擔(dān)憂患兒出院后出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或再返院治療的問題。ERAS 的目的是減少患兒圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間及減少并發(fā)癥。ERAS 理念與日間手術(shù)的“短，平，快”相契合，使部分疾病的日間手術(shù)成為可能。

本研究將ERAS 理念應(yīng)用于小兒日間急性單純性闌尾炎圍手術(shù)期，效果明顯。本研究結(jié)果顯示，ERAS 組饑餓評(píng)分、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間及滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（＜0.001）。ERAS 組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組（＜0.05）。取得以上效果主要考慮是由于：①術(shù)前：由于小兒的特殊性，小兒外科是以家庭為中心的診療模式，患兒家長(zhǎng)在整個(gè)治療過程中扮演著不可或缺的角色，ERAS 理念優(yōu)化措施的實(shí)施均需要患兒家長(zhǎng)的積極參與與高度配合。充分的術(shù)前宣教不僅可以減少患兒家長(zhǎng)的擔(dān)憂，且可以增加患兒家長(zhǎng)的治療依從性，使ERAS 理念及日間手術(shù)有效實(shí)施。本研究患兒術(shù)前禁食水均能配合。且術(shù)前縮短禁食水時(shí)間，能夠減少患兒口渴、煩躁等不適癥狀的發(fā)生，讓患兒達(dá)到一個(gè)更佳的狀態(tài)來行手術(shù)治療。ERAS 組術(shù)前通過播放音樂或視頻及靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，減少了患兒麻醉前的恐懼及不安，為麻醉提供了便利。②術(shù)中：ERAS組采用“超前鎮(zhèn)痛模式”即0.25%羅哌卡因2ml 在切皮前切口局部麻醉及聯(lián)合術(shù)后“腹橫肌平面阻滯”麻醉。本研究結(jié)果顯示，ERAS 組疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，疼痛管理效果滿意。圍手術(shù)期發(fā)生咳嗽、流涕等類似上呼吸道感染多與體溫管理有關(guān)。ERAS 組無類似上呼吸道感染發(fā)生；對(duì)照組類似上呼吸道感染5 例。ERAS 組通過術(shù)中暖風(fēng)機(jī)、室溫控制及消毒及輸液加溫等體溫調(diào)控，圍手術(shù)期中咳嗽、流涕等類似于上呼吸道感染沒有發(fā)生?；仡檶?duì)照組此5 例類似上呼吸道感染的患兒家長(zhǎng)滿意度評(píng)分2～3 分，可見有效的術(shù)中體溫管理可以提高患兒家長(zhǎng)滿意度。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，維持正常的體溫可以促進(jìn)循環(huán)、減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究均采用腹腔鏡手術(shù)，皮內(nèi)縫合切口，無需拆線，再用生物組織膠水黏合，美觀且瘢痕小。③術(shù)后：術(shù)后縮短禁食水時(shí)間，有利于加速術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)人體恢復(fù)正常生理狀態(tài)。ERAS 組術(shù)后早期飲水進(jìn)食，無明顯胃腸道反應(yīng)。有研究證明，術(shù)后早期活動(dòng)可加快胃腸功能恢復(fù)，防止腹脹、腸黏連及腸梗阻，縮短住院時(shí)間。本研究ERAS 組術(shù)后6h 下床活動(dòng)，由護(hù)士督促。ERAS 組術(shù)后首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組（＜0.001）。且ERAS 組術(shù)后無患兒腹脹發(fā)生，對(duì)照組腹脹患兒予以開塞露對(duì)癥處理。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

綜上所述，通過優(yōu)化傳統(tǒng)圍手術(shù)期流程，將ERAS 理念應(yīng)用于兒童日間急性單純性闌尾術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，ERAS 路徑在圍手術(shù)期的住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、饑餓評(píng)分、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥及滿意度方面更優(yōu)，安全可行，效果確切。此外，保障了兒童日間急性單純性闌尾術(shù)安全可行性。