377 例兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎臨床特點(diǎn)分析

楊小青 蔣德林 張雅林

湖南省永州市中心醫(yī)院兒科，湖南永州 425000

兒童肺炎，特別是兒童重癥肺炎是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡及兒童殘疾的主要原因之一。兒童重癥肺炎起病急、進(jìn)展快、易出現(xiàn)并發(fā)癥，如錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)導(dǎo)致死亡。本文回顧性分析2018 年1 月至2020 年12 月湖南省永州市中心醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）救治的377 例兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)取2018 年1 月至2020年12 月入住湖南省永州市中心醫(yī)院PICU 且符合本研究條件的的兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎病例377 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2013年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)發(fā)熱，腋溫38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發(fā)熱等所致者）；②呼吸頻率明顯增快，出現(xiàn)呼吸困難（呻吟、鼻翼煽動(dòng)、三凹征等）；③—般狀況差，拒食、脫水或意識(shí)障礙者；④X 線胸片顯示肺浸潤(rùn)范圍＞1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒；②入院48h 內(nèi)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院；③院內(nèi)獲得性重癥肺炎；④非感染性肺炎。本研究通過湖南省永州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)通過（倫理審批號(hào)：2022062001），并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用回顧性病例分析，用Excel 表格記錄所有納入研究患兒的性別、年齡、居住地、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及治療效果等，統(tǒng)計(jì)兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

以患兒出院時(shí)的病情為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀、體征消失；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，但未完全消失；③未愈：臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或加重；④死亡。其中治愈和好轉(zhuǎn)歸為治療有效組，未愈和死亡歸為治療無效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎377 例，占同期兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒的8.69%（377/4336）。其中男270 例（71.62%），女107 例（28.38%），男女性別比為2.5:1。同期非重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒3959 例，其中男2508 例（63.35%），女1451 例（36.65%）。年齡最大144 個(gè)月，最小1 個(gè)月，中位4（2，11）個(gè)月。居住地方面，城鎮(zhèn)139 例（36.87%），農(nóng)村238 例（63.13%）。發(fā)病季節(jié)方面：春季（3～5月）73 例（19.36%），夏季（6～8 月）67 例（17.78%），秋季（9～11 月）73 例（19.36%），冬季（12～2 月）164 例（43.50%）。入院前病程 3d 者 156 例（41.38%），＞3d 者221 例（58.62%）。其中重癥肺炎病例與同期非重癥肺炎病例的一般資料比較見表1。

表1 重癥肺炎與同期非重癥肺炎患者一般資料比較[n（%）]

2.2 基礎(chǔ)疾病

377 例重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒中，存在基礎(chǔ)疾病者163 例（43.24%）。其中先天性心臟病93 例（24.67%），貧血82 例（21.75%），免疫功能低下69例（18.30%），早產(chǎn)兒26 例（6.90%），先天性氣道發(fā)育異常25 例（6.63%），營養(yǎng)不良15 例（3.98%）。

2.3 并發(fā)癥

377 例社區(qū)獲得性重癥肺炎兒童在發(fā)病后均先后出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，其中呼吸衰竭286 例（75.86%），電解質(zhì)紊亂76 例（20.16%），代謝性酸中毒62 例（16.45%），高乳酸血癥59 例（15.65%），膿毒癥48 例（12.73%），急性心力衰竭25 例（6.63%），多器官功能障礙12 例（3.18%），胸腔積液8 例（2.12%）。

2.4 預(yù)后

治愈187 例（49.60%），好轉(zhuǎn)159 例（42.18%），未愈29 例（7.69%），死亡2 例（0.53%）。治愈和好轉(zhuǎn)病例歸為治療有效組，共346 例（91.78%），未愈和死亡病例歸為治療無效組，共31 例（8.22%）。

2.5 基礎(chǔ)疾病對(duì)預(yù)后的影響

各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病在治療無效組的占比均大于治療有效組。治療有效組的先天性心臟病、免疫功能低下、先天性氣道發(fā)育異常與治療無效組的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而兩組貧血、營養(yǎng)不良、早產(chǎn)兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 治療有效組和治療無效組患者基礎(chǔ)疾病比較[n（%）]

2.6 并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響

不同并發(fā)癥在治療無效組的占比均多于治療有效組。治療有效組的呼吸衰竭、代謝性酸中毒、高乳酸血癥、膿毒血癥、心力衰竭、休克和多臟器功能障礙的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組電解質(zhì)紊亂患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 治療有效組和治療無效組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，其中重癥社區(qū)獲得性肺炎是兒童常見疾病。重癥肺炎是肺炎的類型之一，研究證實(shí)其發(fā)病率與年齡相關(guān)。本研究對(duì)象年齡4（2，11）個(gè)月，重癥肺炎和非重癥肺炎的主要發(fā)病人群均為28d～1 歲的嬰兒，分別占比77.19%和53.27%，與黃葆瑩等研究一致。而宋永玲等的研究中兒童重癥肺炎中位年齡為2.8 歲，可能與研究中包括院內(nèi)獲得性重癥肺炎病例有關(guān)。通過組間比較發(fā)現(xiàn)，嬰兒更容易發(fā)生重癥肺炎。嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟，咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)功能差；與機(jī)體防御感染的能力直接相關(guān)的呼吸道黏膜分泌型IgA 在嬰兒2 個(gè)月時(shí)才能在唾液中測(cè)出，2～4 歲時(shí)達(dá)成人水平，因此嬰兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較大年齡兒童差，更易發(fā)生肺炎及重癥肺炎。但周麗等的研究結(jié)果顯示1 歲以上的重癥肺炎占比明顯高于1 歲以內(nèi)的嬰兒，可能與上海地區(qū)的嬰兒疫苗接種率高、覆蓋面廣有關(guān)。

國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究顯示，兒童重癥肺炎中以男孩居多。本研究結(jié)果顯示，男孩占比多于女孩，相對(duì)于非重癥組肺炎比較，男孩更易發(fā)生重癥肺炎。居住地在農(nóng)村的孩子罹患重癥肺炎的比例更高，可能與環(huán)境擁擠、衛(wèi)生條件、母親受教育水平等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，冬季的兒童重癥肺炎發(fā)病率相比春夏秋季明顯增高（43.50%19.36%、17.78%、19.36%），與非重癥肺炎比較顯示，冬季、秋季、春季發(fā)病的肺炎兒童發(fā)生重癥的可能性更大（＜0.05），提示季節(jié)、天氣是兒童重癥肺炎的高危因素。本研究病例所在地區(qū)的冬季寒冷，呼吸道病毒感染發(fā)生率上升；寒冷導(dǎo)致人們外出減少，可能會(huì)增加環(huán)境擁擠和室內(nèi)空氣污染從而使接觸潛在感染患者的危險(xiǎn)性增加，總發(fā)病率增加。周麗等研究上海地區(qū)及黃艷智等研究的長(zhǎng)春地區(qū)兒童重癥肺炎發(fā)病率也存在季節(jié)差異，但結(jié)果與本研究均有所不同，提示不同地區(qū)具有不同的季節(jié)特點(diǎn)。

陳敏等研究結(jié)果顯示，兒童重癥肺炎常見的高危因素有先天性心臟病、早產(chǎn)兒、貧血，與本研究一致。本研究的377 例重癥社區(qū)獲得性肺炎中，43.24%的兒童存在基礎(chǔ)疾病，常見的分別是先天性心臟病、貧血、免疫功能低下、早產(chǎn)兒、先天性氣道發(fā)育異常、營養(yǎng)不良。其中先天性心臟病、免疫功能低下和先天性氣道發(fā)育異常對(duì)重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸存在較大影響（＜0.05）。Huq 等研究提示，營養(yǎng)不良患兒更易罹患重癥肺炎。馬冬雪等研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病、先天性免疫缺陷及反復(fù)呼吸道感染為兒童重癥肺炎發(fā)病危險(xiǎn)因素，且營養(yǎng)不良、先天性心臟病均與兒童重癥肺炎呈正相關(guān)。

目前多項(xiàng)研究顯示，存在并發(fā)癥是兒童重癥肺炎預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。本研究中377 例社區(qū)獲得性重癥肺炎患兒均存在不同程度并發(fā)癥，發(fā)生率最高的是呼吸衰竭（75.86%），其他依次為電解質(zhì)紊亂（20.16%）、代謝性酸中毒（16.45%）、高乳酸血癥（15.65%）、膿毒癥（12.73%）、急性心力衰竭（6.63%）、多器官功能障礙（3.18%）、胸腔積液（2.12%），其中除外電解質(zhì)紊亂，其他并發(fā)癥均對(duì)重癥肺炎的治療效果有較大影響（＜0.05）。重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒常存在嚴(yán)重的通換氣障礙，導(dǎo)致明顯低氧血癥，從而出現(xiàn)一系列呼吸系統(tǒng)及肺外并發(fā)癥，導(dǎo)致疾病進(jìn)展迅速，死亡率較高。陳敏等的研究顯示，急性呼吸窘迫綜合征是重癥肺炎兒童呼吸系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥，心肌炎是肺外最常見的并發(fā)癥。張新萍等的研究中顯示兒童重癥腺病毒肺炎的并發(fā)癥中最常見的是呼吸衰竭，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，兒童社區(qū)獲得性重癥肺炎常見于＜1歲嬰兒，男孩、居住在農(nóng)村、冬季發(fā)病率較高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些兒童的健康宣教，防范肺炎特別是重癥肺炎的發(fā)生。重癥肺炎常存在先天性心臟病、貧血、免疫功能低下、早產(chǎn)兒、先天性氣道發(fā)育異常、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，而先天性心臟病、免疫功能低下和先天性氣道發(fā)育異常會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。一旦發(fā)生重癥肺炎，易發(fā)生呼吸衰竭、電解質(zhì)酸解失衡、膿毒癥和心力衰竭等并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此在兒童重癥肺炎的診治中應(yīng)全面評(píng)估患兒的基礎(chǔ)疾病，預(yù)防及警惕并發(fā)癥的發(fā)生，做到早識(shí)別、早干預(yù)，改善治療效果，降低死亡率。