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    重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知的質(zhì)性研究

    2022-09-20 02:30:18熊曉云徐文君
    全科護(hù)理 2022年26期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)護(hù)室約束醫(yī)護(hù)人員

    程 婷,涂 惠,熊曉云,朱 菱,徐文君,彭 瑩

    身體約束(physical restraints)是指使用依附于或者臨近病人身體的,限制病人自由移動或正常接觸軀體的任何行為、方法[1]。為防止重癥監(jiān)護(hù)室病人因譫妄、躁動、意識障礙等情況受到醫(yī)源性損傷,降低醫(yī)療風(fēng)險,保護(hù)病人安全,保障醫(yī)療護(hù)理操作順利實施,醫(yī)護(hù)人員會對病人采取身體約束。然而,身體約束作為保護(hù)性措施的同時,也不可避免地傷害了病人尊嚴(yán),產(chǎn)生一些不良影響,造成病人生理和心理的損害,甚至產(chǎn)生法律或倫理問題[2-3]。我國《住院病人身體約束護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》指出應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑選擇約束方式和用具,并且約束過程中應(yīng)動態(tài)評估,醫(yī)、護(hù)、患三方及時溝通,調(diào)整約束決策[4]。然而,受醫(yī)療環(huán)境等多方面因素的制約,現(xiàn)階段身體約束應(yīng)用和移除的主要決策者和執(zhí)行者是護(hù)士[5-6],并且護(hù)士在約束實施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在許多問題,如評估與決策不規(guī)范、監(jiān)測不到位等。醫(yī)生作為最重要的決策主體之一,其對身體約束決策的認(rèn)知和態(tài)度是影響身體約束合理、規(guī)范使用的關(guān)鍵因素。國內(nèi)目前身體約束相關(guān)研究主要集中在評估工具、縮減策略以及護(hù)士約束決策影響因素的探索[7-10],對于重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生群體對身體約束認(rèn)知的調(diào)查研究少見。因此,本研究從醫(yī)生的角度出發(fā),探究我國醫(yī)療背景下重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策的認(rèn)知,以期為規(guī)范重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療工作者合理使用身體約束提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 對象 于2021年10月—11月采用目的抽樣的方法選取南昌市3所三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):①具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格;②在監(jiān)護(hù)室工作6個月以上;③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):非本院在職、在崗者。以質(zhì)性研究資料的飽和性原則來確定是否已經(jīng)有了足夠的被訪談?wù)?。最終訪談重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生17人,訪談對象一般資料見表1。

    表1 訪談對象一般資料(n=17)

    1.2 方法

    1.2.1 資料收集 本研究以Edmund Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)[11-12],基于“認(rèn)識論”的哲學(xué)基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)“回到事物本身”,主張從傳統(tǒng)概念、理論、偏見及習(xí)慣思維中解脫出來,以解釋主義為主要的研究范式,以理解體驗的本質(zhì)為焦點,進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。研究者基于文獻(xiàn)研究查閱設(shè)計了初步訪談提綱,再選擇2名重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果,同時征求專家意見對訪談提綱進(jìn)行修改,形成正式的訪談提綱:①您對臨床工作中的身體約束決策如何理解?②您認(rèn)為目前臨床上身體約束決策現(xiàn)狀如何?③您認(rèn)為哪些因素對您進(jìn)行身體約束決策有影響?④您對身體約束決策有何看法或建議?訪談前向受訪者說明此次訪談的目的、內(nèi)容、方法,并說明數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄需要可能會在訪談過程進(jìn)行錄音,每次訪談時間30~45 min。收集資料至不再出現(xiàn)新的主題,即訪談資料達(dá)到飽和狀態(tài)時結(jié)束訪談。

    1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束后研究者進(jìn)行訪談錄音的轉(zhuǎn)錄,將每名訪談對象按照N1~N17進(jìn)行編號,建立每位訪談對象的獨立文檔,采用Nvivo 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、對比、分析。

    1.2.3 質(zhì)量控制 整個研究過程遵循質(zhì)性研究的反身性方法論[13],在開始研究之前研究者記錄下有關(guān)身體約束實踐經(jīng)驗的所有知識、想法、假設(shè),有意識性地帶著這些已有的觀點和想法,能夠使研究者更開放地對比出受訪者在身體約束觀點、想法和經(jīng)驗上不同之處,以更準(zhǔn)確地理解參與者想表達(dá)的內(nèi)容。此外,訪談過程中研究者盡量懸置自己的觀點和感受,不對受訪者的陳述做任何評判,盡量避免對受訪者施加任何誘導(dǎo)和壓力,以防受訪者的觀點中摻雜研究者的前見或偏見。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐句轉(zhuǎn)換成文檔,保證整理、分析資料的同步性和及時性,并且轉(zhuǎn)錄后由兩人核對。

    2 結(jié)果

    2.1 主題一:對決策主體及步驟的認(rèn)知 關(guān)于現(xiàn)階段身體約束的決策主體及步驟,醫(yī)生們的看法未見統(tǒng)一,主要分為以下3個方面。

    2.1.1 醫(yī)生占主導(dǎo)地位 部分醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生負(fù)責(zé)約束決策,開出約束醫(yī)囑,由護(hù)士負(fù)責(zé)實施。N9:“醫(yī)生是決策主體,在實踐的過程中護(hù)士是實施的主體,所以護(hù)士要隨時隨地對病人進(jìn)行譫妄或者躁動的評分?!盢15:“目前臨床工作中身體約束決策主要由醫(yī)生進(jìn)行?!?/p>

    2.1.2 護(hù)士占主導(dǎo)地位 部分醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士在臨床工作中對病人情況的觀察更加密切,身體約束的決策與實施均由護(hù)士負(fù)責(zé)。N16:“我認(rèn)為現(xiàn)階段護(hù)士是主要決策者,因為護(hù)士對于治療性操作以及病情的監(jiān)測更加嚴(yán)密,她們知道病人什么時候配合,什么時候不配合,是否需要對病人進(jìn)行保護(hù)性約束,她們會比醫(yī)生把握的更準(zhǔn)確。”N10:“我認(rèn)為現(xiàn)階段護(hù)士會更多一點,護(hù)士在床邊實時觀察病人,而且能觀察到病人的意識狀態(tài)和心理狀態(tài),按需進(jìn)行約束。”

    2.1.3 醫(yī)護(hù)合作共同決策身體約束 部分醫(yī)生認(rèn)為在對病人進(jìn)行約束決策時醫(yī)生和護(hù)士共同判斷與決定,共同承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。N12:“應(yīng)該由醫(yī)護(hù)合作,聯(lián)合臨床藥師配合鎮(zhèn)靜藥物的使用,共同決定如何合理身體約束?!盢3:“理論上應(yīng)該是醫(yī)護(hù)配合,主要是以病人利益最大化,醫(yī)護(hù)之間協(xié)調(diào),并且目前臨床上也是這個情況?!盢11:“醫(yī)療和護(hù)理是共同體,在病情的評估上醫(yī)療會比護(hù)士目標(biāo)性更強(qiáng)一點,可以給予一個主要的目標(biāo)決策,但是在細(xì)節(jié)把關(guān)上主要還是靠護(hù)理老師,很多隱形的問題醫(yī)生查房可能觀察不到,這種時候要靠護(hù)理與醫(yī)生溝通交流?!?/p>

    2.2 主題二:身體約束決策過程的原因要素

    2.2.1 病人安全 本研究中所有受訪醫(yī)生均表示“使用身體約束是為了保護(hù)病人安全”。N6:“在治療過程中防止由于病人煩躁而引起的意外拔管或跌倒,我們會對病人采取保護(hù)性約束?!盢2:“讓病人保持很好的制動,可以防止病人在特殊情況下發(fā)生不良醫(yī)療事件,保障病人安全?!盢9:“我們采取約束措施是為了避免病人因為譫妄、煩躁、意識不清而發(fā)生意外拔管,甚至自傷行為?!?/p>

    2.2.2 醫(yī)護(hù)人員安全 保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全也是醫(yī)生對病人采取身體約束的原因要素。N15:“保護(hù)病人的同時也能保護(hù)我們醫(yī)護(hù)人員,避免病人躁動的情況下對我們產(chǎn)生的一些傷害?!盢11:“在出現(xiàn)病人由于意識不清引起的自傷或者傷人的情況下,對病人進(jìn)行身體約束,是對病人的保護(hù),同時也是對我們醫(yī)務(wù)工作者安全的保障?!?/p>

    2.2.3 約束前預(yù)處理 醫(yī)生認(rèn)為在身體約束決策實踐前應(yīng)當(dāng)先考慮采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、心理護(hù)理、必要時允許家屬陪護(hù)進(jìn)行預(yù)處理。N1:“約束前要充分評估好病人躁動的原因,如果約束使病人產(chǎn)生過激行為,我們可以適當(dāng)陪護(hù),解除約束并觀察;如果是顱內(nèi)病變等病情變化,我們就需要針對性治療;如果這些問題都解決不了,我們要通過適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合身體約束使用?!盢13:“我們在約束前也會預(yù)處理好一些問題,首先嘗試與病人溝通,如果溝通無效就查找是否有其他我們忽視的問題,實在不行才會對病人進(jìn)行約束?!?/p>

    2.3 主題三:身體約束決策過程中的障礙因素

    2.3.1 缺乏決策輔助工具 缺乏科學(xué)實用的決策輔助工具是重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生在身體約束決策過程中的困惑與難點。N2:“目前我們臨床上正在使用約束評估量表還不是很成熟,臨床上很多情況都無法用量表準(zhǔn)確判斷是否需要約束?!盢7:“缺少更科學(xué)、更實用的評估工具?!盢12:“現(xiàn)在科里正在使用的約束評分量表還不是很實用,很多情況用這個量表都界定不清,所以大部分情況我們都是自己根據(jù)臨床經(jīng)驗和對病人病情的了解進(jìn)行判斷決策?!?/p>

    2.3.2 決策支持系統(tǒng)不完善 醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的完善程度會直接影響身體約束決策在臨床中的規(guī)范應(yīng)用。N7:“醫(yī)院的身體約束決策實踐目前還沒有系統(tǒng)化,決策指南也沒有真正落實,所以在臨床上對病人進(jìn)行身體約束很難做到完全規(guī)范。”N8:“醫(yī)院組織管理層對身體約束決策足夠重視的話,也會更好地應(yīng)用到臨床上?!?/p>

    2.4 主題四:對身體約束決策的建議

    2.4.1 完善身體約束決策管理體系 呼吁醫(yī)院組織管理層關(guān)注病人身體約束問題,組織專家通過循證醫(yī)學(xué)方法,結(jié)合本院實際情況制定統(tǒng)一決策方案并落實到臨床。規(guī)范身體約束的臨床應(yīng)用需要醫(yī)院組織管理層的高度重視和支持。N7:“想要形成一個完善的體系,醫(yī)院管理層就應(yīng)該積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確對病人進(jìn)行約束決策?!盢15:“每個醫(yī)院每個科室的情況都不一樣,我建議醫(yī)院管理層能夠統(tǒng)一一下身體約束的決策工具,盡可能地減少對病人非必須的約束?!盢3:“我認(rèn)為現(xiàn)在臨床上的身體約束確實有很多地方需要改進(jìn),但是這個并不是我們醫(yī)生想改就能改的,還是需要醫(yī)院管理層重視、統(tǒng)一,如果需要改進(jìn),我也愿意配合醫(yī)院一起完善這個約束管理體系,畢竟一切都是為了病人好。”

    2.4.2 提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)護(hù)人員自身需要通過不斷學(xué)習(xí)保持與時俱進(jìn)的大健康觀,持續(xù)關(guān)注約束相關(guān)指南內(nèi)容的更新,并致力于將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床,使病人獲益。N10:“醫(yī)院可以開展一些約束相關(guān)的培訓(xùn)?!盢4:“首先我們自己要重視這個問題,然后主動去更新一下相關(guān)的專業(yè)知識,轉(zhuǎn)換一下舊觀念?!盢11:“如果醫(yī)院組織的話,我很愿意去學(xué)習(xí)約束方面的相關(guān)知識。”

    2.4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間以及其他學(xué)科專家的合作 改進(jìn)醫(yī)生或護(hù)士單獨根據(jù)經(jīng)驗決策身體約束的方式,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,多學(xué)科交流共同決策,根據(jù)病人的具體情況對病人進(jìn)行個性化的約束方案。N2:“現(xiàn)在大多數(shù)情況下醫(yī)生和護(hù)士對病人進(jìn)行身體約束都很少進(jìn)行交流,所以我覺得醫(yī)護(hù)之間的交流應(yīng)該加強(qiáng)?!盢11:“醫(yī)生和護(hù)士之間要多交流交流,加上我們科現(xiàn)在已經(jīng)有臨床藥師了,臨床藥師也可以在身體約束、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛上和醫(yī)護(hù)人員一起交流,共同合作進(jìn)行身體約束決策?!?/p>

    3 討論

    3.1 促進(jìn)身體約束決策積極認(rèn)知的意義 身體約束并不是一項簡單的捆綁技術(shù),而是以病人安全為中心的一系列復(fù)雜的決策過程[14]。由于重癥監(jiān)護(hù)室病人病情的多變性和不可預(yù)測性,醫(yī)護(hù)人員有時來不及一步步推理從而導(dǎo)致決策經(jīng)驗化,然而做出高質(zhì)量的約束決策僅依靠臨床經(jīng)驗是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[15]。本研究中3所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知上存在一定的差異性。醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知的偏差,從臨床實踐上也直接體現(xiàn)為對合理使用身體約束的重視不足,不利于身體約束科學(xué)化、規(guī)范化的臨床實踐。因此,需要促進(jìn)醫(yī)生對身體約束決策的積極認(rèn)知,可以鼓勵通過其自身不斷學(xué)習(xí),提升與身體約束相關(guān)的專業(yè)素養(yǎng),轉(zhuǎn)變固有的觀念和意識[16]。此外,醫(yī)療單位還可以組織醫(yī)護(hù)人員集體學(xué)習(xí)約束相關(guān)知識,共同更新約束理念,營造縮減身體約束的醫(yī)療文化氛圍,積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做出最佳約束決策[17]。

    3.2 科學(xué)審視并有效應(yīng)對身體約束決策的實踐困境 目前,我國臨床上對身體約束的使用尚不規(guī)范,且對合理身體約束決策的重視度普遍處于較低水平。本研究結(jié)果提示,醫(yī)生在身體約束決策過程中仍面臨各類阻力,如缺乏決策輔助工具、決策支持系統(tǒng)不完善。有研究表明,身體約束分級管理方案[18]或定向力評定工具[19]是身體約束合理實施或解除的有效依據(jù)。此外,各級主管部門應(yīng)開展循證實踐,并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建和完善重癥監(jiān)護(hù)室病人身體約束相關(guān)規(guī)范和流程,明確身體約束實踐分工,并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),幫助醫(yī)護(hù)人員合理科學(xué)管理身體約束的使用[20-21]。

    3.3 促進(jìn)高質(zhì)量身體約束決策的啟示 身體約束臨床實踐中應(yīng)將臨床各??谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗有機(jī)匹配,根據(jù)病人具體情況進(jìn)行調(diào)整,形成更加適合人體健康與疾病治療的身體約束新模式[22]。有學(xué)者提出,多學(xué)科團(tuán)隊參與決策身體約束的實施和解除,并在使用過程中進(jìn)行動態(tài)評估是合理化使用身體約束的重要措施[23]。通過醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師乃至病人及病人家屬共同決策,為重癥監(jiān)護(hù)室病人提供系統(tǒng)、科學(xué)、全面的身體約束方案。在我國身體約束決策中多學(xué)科團(tuán)隊的構(gòu)成、合作、應(yīng)用等方面仍未成熟,我們可以借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗,并結(jié)合我國的實際情況,加強(qiáng)身體約束多學(xué)科團(tuán)隊的建設(shè)[24]。多學(xué)科團(tuán)隊的開展首先需要固定的學(xué)科,相對固定的人員,圍繞病人的約束過程緊密協(xié)作,因此我們需要明確團(tuán)隊角色分工,細(xì)化學(xué)科專業(yè)職責(zé);其次各級主管部門應(yīng)構(gòu)建和完善重癥監(jiān)護(hù)室病人身體約束相關(guān)規(guī)范和流程,并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),以規(guī)范約束;同時為推進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊各項工作順利進(jìn)行,需要建立有效的多學(xué)科合作機(jī)制,規(guī)范醫(yī)院管理,提高管理效率。如何完善和促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作在我國身體約束中的發(fā)展和應(yīng)用還需要醫(yī)護(hù)人員共同努力不斷探索。

    4 小結(jié)

    本研究應(yīng)用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法,從醫(yī)生對決策主體及步驟的認(rèn)知、身體約束決策過程的原因要素、身體約束決策過程中的障礙因素、對身體約束決策的建議4個方面深入探索重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策的認(rèn)知情況。研究結(jié)果可為醫(yī)護(hù)人員提升高質(zhì)量身體約束決策并規(guī)范化、合理化、科學(xué)化使用身體約束提供參考。

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