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    改良HIPEC對預(yù)防局部進(jìn)展期胃癌復(fù)發(fā)的作用及安全性評價*

    2022-09-20 06:40:46錢可揚(yáng)茆勇陸庭勛孫俊杰高翔蔡東焱
    中國腫瘤臨床 2022年16期
    關(guān)鍵詞:胃癌導(dǎo)管化療

    錢可揚(yáng) 茆勇 陸庭勛 孫俊杰 高翔 蔡東焱

    中國是胃癌高發(fā)病率國家,2020年中國胃癌新發(fā)病例高達(dá)47.9 萬例,死亡達(dá)37.4 萬例[1]。雖然早期胃癌可以通過手術(shù)達(dá)到完全治愈,但中晚期胃癌,特別是ⅡB 及Ⅲ期胃癌,即使術(shù)后進(jìn)行輔助化療仍有不小的復(fù)發(fā)風(fēng)險。而在復(fù)發(fā)的腫瘤中,多表現(xiàn)為腹膜轉(zhuǎn)移[2]。腹膜轉(zhuǎn)移是由漿膜浸潤性腫瘤的癌細(xì)胞直接傳播引起的[3]。因此,在游離癌細(xì)胞固定在腹膜上之前預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移治療較為重要[4]。

    腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是將化療藥物按一定濃度配置成灌注液,后加熱到一定的治療溫度,使用特定的儀器將其灌注到腫瘤患者的腹腔內(nèi)并維持一定的時間,從而達(dá)到預(yù)防和治療腹膜腫瘤 (peritoneal carcinoma,PC)目的的一種技術(shù)。國內(nèi)經(jīng)過多年的臨床研究與嘗試,開發(fā)了以大容量、高精度、恒溫持續(xù)循環(huán)灌注為特點(diǎn)的中國式腹腔熱灌注化療(China hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,C-HIPEC)技術(shù)。目前,臨床醫(yī)師對現(xiàn)有C-HIPEC 技術(shù)的優(yōu)勢、作用機(jī)制以及腫瘤治療相關(guān)模式的認(rèn)識仍不甚充分;盡管國內(nèi)外多個醫(yī)學(xué)中心已相繼開展以HIPEC 預(yù)防PC 為目的的臨床研究,但高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對照研究仍較為缺乏[5]。

    本文選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院128 例中晚期胃癌術(shù)后患者分組研究,以探討HIPEC 對胃癌術(shù)后患者腫瘤無病生存期(disease-free survival,DFS)的影響,同時探討本院開展的三導(dǎo)管微創(chuàng)置管術(shù)的灌注療效和不良事件發(fā)生情況。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性選取2017年8月至 2020年11月就診于江南大學(xué)附屬醫(yī)院并行根術(shù)后HIPEC 的進(jìn)展期胃癌患者作為研究對象,將同時期胃癌根治術(shù)后僅接受靜脈化療的患者作為對照,共納入128 例,分為HIPEC組48 例,對照組80 例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡 18~80 歲,胃癌根治術(shù)后分期為ⅡB 期~ⅢC 期,ECOG 評分≤1 分;2)患者無其他嚴(yán)重臟器疾?。?)患者及家屬已充分了解本研究研究內(nèi)容,同意相關(guān)條款并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有其他惡性腫瘤、心肺肝腎功能不全、免疫性疾病、藥物過敏等不適宜行HIPEC;2)有過其他腹部手術(shù)史;3)精神異?;蚧加行睦砑膊≈聼o法配合手術(shù)操作或隨訪。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)施行(LS2017048)和患者知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1 干預(yù)方法 HIPEC 組實(shí)施三導(dǎo)管HIPEC 序貫術(shù)后輔助化療,所有入組患者在手術(shù)后2~4 周內(nèi),待胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)行HIPEC。具體的操作方法是先常規(guī)腹腔穿刺置管灌注2 000~3 000 mL 溫?zé)岬纳睇}水構(gòu)建人工腹水,B 超確定腹水的量并避開重要臟器確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。于上腹部平肋弓位置水平置入進(jìn)水管1 根,于“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”,“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”斜向下方分別置入1 根出水管,選擇一次性使用引流導(dǎo)管“邦特”豬尾型導(dǎo)管引流導(dǎo)管組(直接穿刺型)作為穿刺導(dǎo)管。配置好2 000 mL 生理鹽水灌注液預(yù)熱至43℃并使用熱化療灌注機(jī)(廣東省寶瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司)將其勻速灌注至腹腔內(nèi),灌注速度為400~600 mL/min,灌注溫度43 ℃,持續(xù)灌注時間為1 h,灌注5 min 且患者無明顯不適時予以加入化療藥物,常用化療藥物為順鉑(30 mg/支,劑量:30 mg/m2),白蛋白紫杉醇(100 mg/支,劑量:60 mg/m2)或雷替曲塞(2 mg/支,劑量:3 mg/m2)。灌注過程中常規(guī)予心電監(jiān)護(hù),結(jié)束后維持心電監(jiān)護(hù)2 h,灌注結(jié)束后囑患者變換體位,使腹腔內(nèi)藥物均勻分布。間隔1 天治療1 次,共3 次,患者HIPEC 后無明顯的不適,則予以聯(lián)合口服化療,替吉奧膠囊(20 mg)1 個周期,后期采用替吉奧+奧沙利鉑(SOX 方案)進(jìn)行輔助化療6~8 個周期。除此以外,需要護(hù)理人員對引流管做充分的護(hù)理,實(shí)時關(guān)注治療參數(shù)的變化、預(yù)防感染、保持治療過程中引流管通暢;HIPEC 時注意觀察患者的腹部主訴及腹部是否有陽性體征(如腹痛、腹脹、腹膜刺激征等)。同時注意化療期間相關(guān)反應(yīng),取得患者及家屬的積極主動配合。最重要的是,需避免患者情緒的重大波動,其他治療和護(hù)理措施同對照組。

    對照組患者給予標(biāo)準(zhǔn)輔助化療,手術(shù)后 2~4 周內(nèi)實(shí)施化療,治療使用SOX 方案(50 mg/支,劑量:130 mg/m2),21 天為1 個化療周期,治療持續(xù)6~8 個周期,期間應(yīng)密切關(guān)注患者基本病情的變化,同時監(jiān)測患者的局部和全身不良反應(yīng),并做好心理疏導(dǎo)。

    1.2.2 觀察指標(biāo) 開始抗腫瘤治療后,按照每(42±7)天1 次的頻率進(jìn)行療效評價,直至患者發(fā)生疾病進(jìn)展或死亡,記錄確診日期至腫瘤進(jìn)展或患者死亡日期間的時間間隔為DFS。比較兩組患者的治療后復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡情況。觀察終點(diǎn):腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者患者死亡。同時,觀察兩組治療方法的不良事件發(fā)生情況,以評估該手術(shù)操作方法的安全性。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kaplan-Meier 法分析兩組患者的DFS 差異,LogRank 法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn),Reverse Kaplan-Meier 法計算中位隨訪時間。單因素和多因素Cox 比例風(fēng)險回歸分析HIPEC 是否是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。二元Logistic 回歸及有序Logistic 回歸分析HIPEC 的相關(guān)不良反應(yīng)。計量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者臨床特征

    HIPEC 組男女比30∶18;平均年齡59.54(37~76)歲;臨床分期的ⅡB 期4 例,ⅢA 期12 例,ⅢB 期12 例,ⅢC 期20 例;Ⅰ°骨髓抑制8 例,Ⅱ°24 例,Ⅲ°14 例,Ⅳ°2 例;肝功能異常:38 例。對照組男女比53∶27;平均年齡62.58(40~79)歲;臨床分期的ⅡB期4 例,ⅢA 期28 例,ⅢB 期34 例,ⅢC 期14 例;Ⅰ°骨髓抑制2 例,Ⅱ°32 例,Ⅲ°34 例,Ⅳ°12 例;肝功能異常:50 例。兩組患者之間性別、年齡、臨床分期、腫瘤T 分期等臨床資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),兩組患者臨床資料具有可比性。

    2.2 兩組患者DFS 差異

    研究HIPEC 組與對照組的腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展情況,繪制Kaplan-Meier 曲線(圖1)。對照組復(fù)發(fā)率72.5%(58/80),灌注組復(fù)發(fā)率37.5% (18/48),中位隨訪時間為29.4 個月(95%CI:24.3~34.4);刪失后空白對照組平均DFS 為18.2 個月(95%CI:15.3~21.1),中位DFS 為17.2 個月(95%CI:11.2~23.1);灌注組平均DFS 為23.0 個月(95%CI:19.5~26.6),中位值為25.4 個月(95%CI:19.9~30.9)。采用LogRank 對所得結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn),兩組患者的DFS 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 單因素及多因素Cox 回歸分析

    為探討兩組患者DFS 差異的影響因素,將患者年齡分為低齡組(<60 歲)和高齡組(≥60 歲)。對兩組患者的年齡、性別、分期及后續(xù)治療方式進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示分組、性別、臨床分期、T 分期、N分期及熱灌注藥物為DFS 的影響因素(P分組= 0.015,P性別=0.035,P分期<0.001,PT分期=0.03,PN分期=0.026,P灌注藥物= 0.045),腫瘤是否侵犯漿膜全層可能影響患者DFS(P漿膜穿透=0.062),年齡對腫瘤復(fù)發(fā)并無影響(P年齡=0.24)。將分組、性別、臨床分期、腫瘤侵犯深度、N 分期等因素納入多因素Cox 分析并建立模型,結(jié)果顯示在控制混雜因素后,術(shù)后熱灌注化療較對照組可顯著預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā);男性較女性更易復(fù)發(fā);臨床分期是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。而腫瘤是否穿透漿膜,腫瘤N 分期對腫瘤復(fù)發(fā)無明顯影響(表1,2)。將熱灌注藥物以空白對照組作為參照設(shè)置啞變量,將熱灌注藥物、性別、臨床分期、N 分期、是否穿透漿膜納入多因素Cox 回歸分析,結(jié)果顯示灌注白蛋白紫杉醇對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)較空白對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=0.385,95%CI:0.178~0.831;P=0.015)。而灌注雷替曲塞或順鉑對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR雷替曲塞=0.423,95%CI:0.151~1.185,P=0.102 ;HR順鉑=0.727,95%CI:0.298~1.775,P=0.484)。見表3。

    表1 128 例胃癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

    表2 128 例胃癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的多因素分析

    表3 不同熱灌注藥物對腫瘤復(fù)發(fā)影響的多因素分析

    2.4 治療后相關(guān)不良反應(yīng)

    2.4.1 有序Logistic 回歸分析HIPEC 對血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng) HIPEC 是骨髓抑制的影響因素(P=0.001),為控制混雜因素對該結(jié)果的影響,將年齡分組、性別、臨床分期、T 分期等因素納入建立多因子有序Logistic 回歸模型,結(jié)果顯示HIPEC 較靜脈不易出現(xiàn)骨髓抑制(HR=0.305,95%CI:0.136~0.682),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.004,表4)。

    表4 多因子有序Logistics 回歸分析

    2.4.2 二元Logistic 回歸分析HIPEC 對肝功能的影響 將分組、性別、年齡分組及臨床分期等因素納入模型進(jìn)行多因子二元logistics 回歸分析,結(jié)果顯示HIPEC 的患者有出現(xiàn)肝功能異常的趨勢(HR=2.128,95%CI:0.914~4.952),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.08,表5)。

    表5 多因子二元logistics 回歸分析

    2.5 三導(dǎo)管HIPEC 的治療參數(shù)評估和安全性

    常規(guī)的操作方法腹腔鏡輔助置入進(jìn)水和出水管各2 根。因需要腹壁局部切開,患者術(shù)后穿刺點(diǎn)局部滲液的情況較普遍,需長時間臥床減少滲液。三導(dǎo)管HIPEC 選用的是一次性使用引流導(dǎo)管“邦特”豬尾型導(dǎo)管。構(gòu)建好人工腹水后通過B 超引導(dǎo)即可完成穿刺置管,治療期間無患者出現(xiàn)腹壁滲液情況,雖然減少了1 根進(jìn)水管,但治療過程中基本可以滿足400~600 mL/min 的灌注速度,且患者在治療間期可以自由活動。所有的48 例患者術(shù)后平均住院時間為(1.20±0.45)天,平均總住院時間為(9.24±2.42)天。多數(shù)患者可以在拔管當(dāng)天出院,明顯減少了患者術(shù)后傷口護(hù)理的住院時間。HIPEC 組共出現(xiàn)無菌性腹膜炎2 例,所有患者中未出現(xiàn)腹腔膿腫、吻合口瘺、膽瘺、腸瘺、腸梗阻、切口崩裂、肺部感染或是Ⅲ°以上的血液毒性反應(yīng)。

    3 討論

    中晚期胃癌患者在根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象非常普遍,有30%~50%會出現(xiàn)復(fù)發(fā)[6-8],進(jìn)展期胃癌復(fù)發(fā)的危險因素有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、女性、病理為印戒細(xì)胞癌和組織學(xué)為彌漫浸潤型胃癌[9]。這與本研究多因素分析Cox 分析結(jié)果中腫瘤分期結(jié)果是影響復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素一致。而受限于樣本量,本研究對象的性別比不符合真實(shí)世界的性別比例,這可能是導(dǎo)致未獲得性別相關(guān)一致性結(jié)果的原因。

    研究表明HIPEC 能夠防止腫瘤復(fù)發(fā),Koga 等[10]最早于1988年為患者進(jìn)行HIPEC 的術(shù)后輔助治療,包括一項(xiàng)回顧性研究和一項(xiàng)隨機(jī)研究。在其回顧性研究中發(fā)現(xiàn)HIPEC 組患者3年生存率顯著增高(74%vs.53%,P<0.05),雖然前瞻性研究結(jié)果無顯著性差異,但接受HIPEC 的患者相較于對照組生存率更高(83%vs.67%)。Bonnot 等[11]對細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合HIPEC 的治療方案在腹膜轉(zhuǎn)移胃癌中的療效進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)其改善了總生存期(overall survival,OS)和DFS,且不良反應(yīng)和死亡率并未增加。Rosa 等[12]探索了手術(shù)聯(lián)合HIPEC 在進(jìn)展期胃癌患者中的優(yōu)勢,該研究得出接受手術(shù)+HIPEC 的患者獲得更好的DFS 和OS。國內(nèi)研究者也對HIPEC 進(jìn)行了進(jìn)一步嘗試。張群等[13]探討了HIPEC 對免疫功能的影響,該研究中接受HIPEC的患者化療有效率顯著高于對照組,且研究組的免疫細(xì)胞計數(shù)明顯增高。詹宏杰等[14]對不同病理類型的進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行HIPEC,結(jié)果提示研究組中病理類型為印戒細(xì)胞癌及Borrmann 分型的Ⅲ、Ⅳ型,患者的5年生存率顯著高于對照組。在丁平安等[15]研究中,將HIPEC作為腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療手段,提高了患者的R0 切除率及疾病控制率,同時,化療不良反應(yīng)可控,顯示出HIPEC 在轉(zhuǎn)化治療中的優(yōu)勢。盡管這些試驗(yàn)在使用的藥物、劑量、HIPEC 持續(xù)時間、達(dá)到的溫度等方面存在一些異質(zhì)性,但這些研究為術(shù)后輔助性HIPEC 減少腹膜復(fù)發(fā)和提高生存率提供了Ⅰ級證據(jù)。

    HIPEC 有兩個特點(diǎn):1)能夠增加化療的局部劑量,減少血漿的藥物濃度[16],這種藥物的梯度由血漿-腹膜屏障維持;2)腹腔給藥的藥物最終通過門靜脈吸收進(jìn)入肝臟,對肝臟微小轉(zhuǎn)移病灶也可能具有抗腫瘤作用[17]。而HIPEC 則以直接和間接的方式增強(qiáng)其療效:1)熱療在腫瘤細(xì)胞中直接發(fā)揮細(xì)胞毒性作用,其可能機(jī)制包括破壞DNA 修復(fù)、使蛋白質(zhì)失活、抑制氧化代謝及增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體活性;2)熱療通過協(xié)同作用增加化療的細(xì)胞毒性作用間接達(dá)到抗腫瘤目的,包括增加腫瘤區(qū)域的藥物滲透,增加腫瘤細(xì)胞對化療藥物的攝取及增加腫瘤細(xì)胞對化療的敏感性等[18];3)HIPEC 的水流沖刷作用也可以將那些未完全和腹膜黏附的腫瘤細(xì)胞沖刷下來。

    本研究中選用一次性使用引流豬尾型導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)穿刺置管,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,同時僅使用1 根進(jìn)水管和2 根出水管即達(dá)到常規(guī)灌注循環(huán)量的要求,患者生活質(zhì)量明顯提高,依從性良好,術(shù)后平均住院時間僅為(1.20±0.45)天,平均總住院時間為(9.24±2.42)天,術(shù)中也未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。本研究結(jié)果顯示,HIPEC組患者的DFS 明顯優(yōu)于對照組,(P<0.05),這一結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了HIPEC 治療有望延長局部晚期胃癌術(shù)后患者的DFS,改良的三導(dǎo)管腹腔熱灌注技術(shù)是安全且有效的,相較于全程靜脈化療,HIPEC 能夠減少全身血液毒性,但部分患者后期會出現(xiàn)肝功能異常,預(yù)示在熱灌注化療后需要及時監(jiān)測患者的肝功能。且本研究發(fā)現(xiàn),雖然雷替曲塞或順鉑作為熱灌注藥物均有降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的趨勢,但白蛋白紫杉醇灌注組的復(fù)發(fā)情況明顯低于對照組,這一結(jié)果提示選擇白蛋白紫杉醇作為熱灌注化療藥物能夠獲得更好的療效。

    本研究因入組樣本量有限,建立模型的廣泛性和推廣性有限,需要更多樣本,甚至是前瞻性研究繼續(xù)驗(yàn)證結(jié)論的穩(wěn)定性。且本項(xiàng)研究僅針對HIPEC 的有無進(jìn)行驗(yàn)證,對熱灌注所使用的化療藥物的種類和不同的循環(huán)時間并未行充分的驗(yàn)證。因此,更加期待大樣本、多中心的前瞻性研究,來進(jìn)一步論證或是探索三導(dǎo)管熱灌注化療在局部晚期胃癌腫瘤中應(yīng)用價值。

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