補腎活血法在血栓前狀態(tài)先兆流產中的應用分析

沈瑩菲 章 勤

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

先兆流產是指妊娠未到28周，患者出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，或時下時止，或淋漓不斷，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，但無妊娠物排出，隨后陣發(fā)性出現(xiàn)下腹痛或腰背痛及下腹墜脹感?；颊咦訉m的大小與停經(jīng)周數(shù)相符，而且宮口未開，胎膜完整，保胎治療后病情好轉，尚有希望繼續(xù)妊娠者。妊娠12周前出現(xiàn)癥狀者，稱為早期先兆流產。國內自然流產占妊娠總數(shù)的比例高達10%～15%，其中早期先兆流產占80%以上[1]。故而，在孕早期及時發(fā)現(xiàn)問題并干預治療，對于保胎具有積極的臨床意義。

血栓前狀態(tài)稱為易栓癥，是指多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調，容易導致血栓形成的多種血液學改變。近年來發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)可能導致子宮胎盤血流狀態(tài)改變、微血栓形成、絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，胚胎出現(xiàn)缺血缺氧，最終導致胚胎停育，妊娠丟失[2]?，F(xiàn)代研究證實，血栓前狀態(tài)是早期先兆流產突出的病理機制之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年1月至2021年1月杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科門診符合血栓前狀態(tài)懷孕4～12周的先兆流產患者600例，且中藥治療至少4周，懷孕12周時仍繼續(xù)妊娠狀態(tài)。

1.2 納入和排除標準：納入標準：西醫(yī)診斷參照《婦產科學》《實用婦產科學》及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》。中醫(yī)診斷參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十三五”國家衛(wèi)生和計劃生育委員規(guī)劃全國高等中醫(yī)藥教育教材《中醫(yī)婦科學》有關胎漏、胎動不安的內容。血栓前狀態(tài)診斷標準參照《易栓癥診斷中國專家共識（2012版）》及國內外文獻中獲得性易栓癥的診斷標準。排除標準：不符合納入標準的患者；染色體異常患者；異位妊娠患者；難免流產患者；心、肝、腎等重要臟器有嚴重器質性疾病患者。

1.3 統(tǒng)計學方法：運用Microsoft Office Excel 2010進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 納入病例基本情況：參照《中醫(yī)婦科學》《中藥新藥臨床研究指導原則》等的相關內容，總結何氏婦科傳承經(jīng)驗，結合臨床實際，將胎漏、胎動不安分為腎虛型、氣血兩虛型、脾腎兩虛型、腎虛血熱型、腎虛血瘀型5個證型。具體見表1。

表1 中醫(yī)證型分布表

2.2 中藥使用頻次分析：收集到的5個證型的2400首中藥處方中，所涉及的中藥包含173味，使用頻率≥10%的中藥有48味，使用頻率＞60%的中藥有11味。具體見表2。并將173種中藥按使用頻次和功效進行分類，共分為17類。補益藥類使用頻率最高，占總藥物使用頻率的45.20%。

表2 藥物頻率分級統(tǒng)計表

2.3 中藥四氣五味及歸經(jīng)分析：針對使用頻率在10%以上的48味中藥進行四氣五味及歸經(jīng)分析，溫性藥類最多有（43.80%），平性藥和寒性藥次之（27.10%）；甘味藥最多（60.40%），苦味藥次之（43.80%）；入肝經(jīng)的藥最多（68.80%），其次為腎經(jīng)（37.50%）。

3 討論

3.1 先兆流產的中醫(yī)證型分析：中醫(yī)學中并沒有先兆流產這一病名，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胎漏”“胎動不安”范疇。胎漏、胎動不安雖然病名不同，但是因為臨床癥狀、發(fā)病機制與預后轉歸密切相關，因而常一并討論[3]。歷代醫(yī)家對其多有論述?！睹}經(jīng)·卷第九》所言“婦人懷妊三月而渴……復腹痛者，必墮胎……脈緊者，必胞漏”，首次記載“胞漏”病名，該卷中也提出了妊娠期間，不同的病證、脈象遣方用藥的治則治法。

《景岳全書·婦人規(guī)》中言“凡治墮胎者，必當查此養(yǎng)胎之源，而預培其損，保胎之法，無出于此”。《邯鄲遺稿》所言“兩腎中具水火之原、沖任之根，胎元之所系，甚要”，可見本病治療以補腎安胎為大法，并根據(jù)不同的癥狀辨證論治。臨床收集的600例患者中，以腎虛血瘀型最常見。補腎安胎兼以活血化瘀為治療大法。早在《黃帝內經(jīng)》《金匱要略》對“有所墮墜，惡血留內”“婦人……胎動在臍上者，為癥痼害”都有明確的闡述。羅元愷[4]提出的“腎-天癸-沖任-子宮軸”概念，論述本虛標實是本病的主要病機。腎虛為本，血瘀為標。腎氣的強弱不僅關乎于母體能否正常受孕，也跟母體整個孕期能否順利度過，平安產子密切相關。妊娠之后，胎居母腹，全賴母血滋養(yǎng)，氣血調達，胎元得養(yǎng)?！鞍}者系于腎”，氣為血之帥，腎氣虛，氣虛則推動無力，繼而氣血運行不暢，致瘀阻胞宮胞脈；腎陰虛則津液氣血化生乏源，血少則運行不暢，血滯脈絡；腎陽虛則沖任失于溫煦，胞脈虛寒則血行不暢，脈絡瘀阻。或因寒，或因郁[5]，或因虛致瘀血阻滯，皆可使沖任氣血受阻，不能濡養(yǎng)胞宮而致胎漏、胎動不安。瘀不散則沖任不通，瘀不去則新血不生，胎元失養(yǎng)，非化瘀不可安胎也，正所謂“有故無殞，亦無殞也”。

妊娠期婦女中10%的人具有易栓癥[6]?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實，血栓前狀態(tài)是先兆流產突出的病理病機。血栓前狀態(tài)，會引起胎盤小血栓形成，亦屬于中醫(yī)學“瘀血”的范疇。其通過破壞胎盤循環(huán)，造成胎盤灌注量下降，導致胚胎或胎兒因缺血，停止發(fā)育而致妊娠丟失。及時糾正和改善妊娠期血栓前狀態(tài)，改善胞胎氣血運行的狀態(tài)，可有效地防治先兆流產的發(fā)生。

3.2 先兆流產的用藥分析：補益藥類使用頻率最高，說明胎元的穩(wěn)固離不開腎氣的強盛，氣血充足。腎為先天之本，脾為后天之本，用補益類藥物以補腎健脾、調理氣血是安胎的主要治療原則。補腎以固胎之本，健脾以益血之源。脾腎健旺，氣血調和，沖任得養(yǎng)，則胎自可安。

中高頻藥物中，具有活血化瘀作用的藥物有當歸、丹參、赤芍、三七、川芎、丹皮、癟桃干、大黃。證見腎虛血瘀，治以補腎活血，活血化瘀藥不僅能活血祛瘀，養(yǎng)血安胎，還能起到調節(jié)免疫功能的作用。除了丹參、川芎、癟桃干，其他的如三七、赤芍、大黃，雖未歸在活血化瘀藥中，但因其均具有活血化瘀的功效，在治療中也常被使用。赤芍涼血化瘀。三七可活血止血，有“止血不留瘀”的特點?！渡褶r本草經(jīng)》對大黃的功效描述為“下瘀血”，可“破癥瘕積聚”。胞宮位于下焦屬陰，按照同氣相求的理論，丹參、大黃、赤芍均為苦寒之品，故可入胞宮，入陰破瘀，破癥瘕積聚。

當歸-芍藥-川芎配伍常被使用?！督饏T要略》中提到“婦人懷妊，腹中 痛，當歸芍藥散主之”“妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”。當歸、芍藥、川芎是張仲景用于治療妊娠病中這三張?zhí)幏降暮诵乃幗M[7]。當歸活血補血；赤芍散瘀止痛，可“除血痹，破堅積”，又能清熱涼血；川芎活血行氣。三者配伍，氣血同調，攻補并施，活血而不傷，補血而不滯，可達祛瘀不傷胎元的功效。此藥組加上地黃，又是婦科“一切血病通用之方”四物湯的配伍。