右美托咪定對鼾癥患兒麻醉恢復期躁動、應激及炎性反應的影響

程 慶，李 響，陳朝陽，趙澤宇

(四川省八一康復中心·四川省康復醫(yī)院麻醉科，成都 611135)

小兒鼾癥是耳鼻咽喉科常見疾病，多因扁桃體腫大或腺樣體肥大引起，主要表現(xiàn)為張口呼吸、入睡打鼾、發(fā)憋、多汗、遺尿、生長發(fā)育落后等，雙側扁桃體或腺樣切除術是其治療的主要方式之一[1-2]。七氟醚因對氣道無刺激，血氣分配系數(shù)低，蘇醒迅速，血流動力學穩(wěn)定，是小兒麻醉的適宜藥物[3]。但七氟醚麻醉會加重患兒蘇醒期躁動，加之手術后咽部水腫不適，可引發(fā)氧化應激并導致相關組織損傷，給麻醉恢復期管理增加了難度[4-5]。為減輕患兒蘇醒期躁動，安全度過麻醉恢復期，常需要藥物干預。右美托咪定是一種高選擇性α-腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制，目前已廣泛應用于圍術期以降低小兒術后恢復期躁動的發(fā)生[6]，但用于鼾癥患兒對七氟醚麻醉恢復期氧化應激及炎性反應的影響尚待研究。本研究擬探討右美托咪定對鼾癥患兒七氟醚麻醉恢復期躁動、氧化應激及炎性反應的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年8月本院接受手術治療的40例扁桃體腫大或腺樣體肥大的患兒為研究對象。納入標準：(1)年齡3～12歲；(2)性別不限，體重12～32 kg；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級；(4)實施低溫等離子射頻消融扁桃體和(或)腺樣體切除術。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)代償功能不全的心臟病、竇性心動過緩、房室傳導阻滯；(3)智力障礙。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術前禁飲、禁食6 h。麻醉前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg和咪達唑侖0.1 mg/kg后入手術室，監(jiān)測心電、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。依次靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，行氣管插管，連接呼吸機行機械通氣，采用定壓控制通氣(PCV)模式，吸氣壓力10～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣頻率16～20次/分鐘，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧流量2 L/min。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入2.0%七氟醚。術畢停藥，待自主呼吸≥14次/分鐘，潮氣量(VT)≥8 mL/kg，拔除氣管導管，送麻醉恢復室。繼續(xù)監(jiān)測心電、血壓、SpO2和呼吸，鼻導管吸氧2 L/min，觀察組經(jīng)15 min靜脈輸注右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格2 mL/200 μg)0.5 μg/kg，對照組給予等容量生理鹽水。如行為學評分法(哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、睡眠，CRIES)評分≥4分[7]，靜脈推注舒芬太尼1 μg。

1.2.2觀察指標

觀察兩組入麻醉恢復室(T0)、預設藥物輸注結束(T1)、T1后30 min(T2)、T1后60 min(T3)時的心率(HR)，平均動脈壓(MAP)、SpO2和呼吸。采用CRIES評分評價患兒疼痛情況，0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察兩組蘇醒時間(自T0時至蘇醒的時間)；記錄呼吸抑制、心血管不良事件(包含心動過緩、房室傳導阻滯、平均動脈壓>或<基礎值20%)、補救鎮(zhèn)痛率。采用Sikich小兒蘇醒期煩躁量表(PAED)評價躁動程度[7]，PAED評價標準如下：(1)患兒服從指令并可交流；(2)患兒行為具有目的性；(3)患兒關注周圍環(huán)境；(4)患兒不安靜；(5)患兒哭鬧無法安慰。每項分為5個等級，前3項依次為無(4分)、差(3分)、良(2分)、好(1分)、極好(0分)；后2項依次為極重(4分)、重(3分)、中(2分)、輕(1分)、無(0分)，取分值總和。于T0、T3時分別抽取靜脈血4 mL，其中2 mL采用比色法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛(MDA)水平；另2 mL采用ELISA檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2和呼吸比較

與觀察組比較，對照組T1、T2和T3時HR、MAP升高(P<0.05)；與T0時比較，對照組T1、T2時HR升高，T1、T2和T3時MAP升高，兩組 T1、T2和T3時呼吸加快(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2和呼吸比較

2.2 兩組不同時間點CRIES評分比較

與對照組比較，觀察組T1、T2和T3時CRIES評分降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點CRIES評分比較

2.3 兩組不良事件及補救鎮(zhèn)痛率比較

觀察期內(nèi)兩組無呼吸抑制及心血管事件的發(fā)生。與對照組比較，觀察組蘇醒時間延長，PAED評分及補救鎮(zhèn)痛率降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件及補救鎮(zhèn)痛率比較(n=20)

2.4 兩組不同時點血清SOD、MDA、TNF-α和IL-6水平比較

與T0時比較，對照組T3時SOD水平降低，MDA、TNF-α和IL-6水平升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組T3時SOD水平升高，MDA、TNF-α和IL-6水平降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不同時點SOD、MDA、TNF-α和IL-6水平比較

3 討 論

鼾癥患兒在麻醉蘇醒期主要表現(xiàn)為躁動和咽部水腫后引起的呼吸困難。躁動為小兒蘇醒期常見的癥狀，多由吸入麻醉藥物對呼吸道的刺激、術后鎮(zhèn)痛不全及咽部手術后水腫不適引起，躁動可增加心血管事件的發(fā)生率，表現(xiàn)為心率和血壓增加，在處理措施上除了完善的術后鎮(zhèn)痛外，還可延緩蘇醒過程和使用藥物干預。有報道，手術前靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg可降低腦癱患兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生和程度[6]。另有研究表明，靜脈輸注右美托咪定用于小兒擇期扁桃體或腺樣切除術可穩(wěn)定血流動力學，降低躁動發(fā)生和減輕疼痛，增加了麻醉的安全性與舒適性[8]。右美托咪定是咪唑類衍生物、是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激活中樞神經(jīng)突觸膜α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，從而抑制躁動的發(fā)生，穩(wěn)定血流動力學[9-10]。同時，右美托咪定通過激動中樞系統(tǒng)α2受體，作用于對覺醒和睡眠具有調(diào)節(jié)功能的藍斑核區(qū)域，從而調(diào)節(jié)覺醒和睡眠，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜方式，因此對呼吸影響小[11]。本研究結果還顯示，觀察組進入麻醉恢復室后，在未蘇醒前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，產(chǎn)生了良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低了CRIES和PAED評分，延長了蘇醒時間，降低了補救鎮(zhèn)痛率，穩(wěn)定了心率和血壓。

另一方面，鼾癥手術創(chuàng)面主要集中在口鼻咽部，這也是構成呼吸道的重要組成部分，小兒咽部手術后可加重氧化應激和炎性反應，發(fā)生水腫不適，從而引起潛在的呼吸困難。岑瑞祥等[12]通過對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究，驗證了氧化應激參與機械壓力對咽部損傷后修復過程。陳業(yè)榮等[13]研究表明，小兒鼾癥手術后短期可導致超敏C反應蛋白、TNF-α、IL-6、脂聯(lián)素、胎球蛋白水平升高，提示手術后可加重患兒的炎性反應。鼾癥手術后咽部組織水腫、缺血缺氧，氧自由基清除系統(tǒng)功能降低，而生成系統(tǒng)活性卻增強，使得氧自由基大量產(chǎn)生和堆積，機體內(nèi)氧化和抗氧化系統(tǒng)處于一種失衡的狀態(tài)，導致炎癥的進一步加重。張紅濤等[14]在對小鼠建立腦缺血-再灌注損傷模型后，證實了右美托咪定可以降低MDA及一氧化氮水平，同時SOD水平升高，表明右美托咪定可以抑制此過程發(fā)生的缺血-再灌注損傷。呂景淑等[15]研究也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可劑量依賴性地減輕小鼠腎損傷模型過程中發(fā)生的氧化應激反應。張琳等[16]建立膿毒癥大鼠肺損傷模型，從腹腔注射右美托咪定25 μg/kg，結果提示，右美托咪定通過抑制高遷移率族蛋白B1(HMGB1)/Toll樣受體(TLRs)信號通路減輕膿毒癥大鼠肺損傷，從而減輕了炎性反應。從本研究結果也可看出，觀察組在麻醉蘇醒期使用了右美托咪定，SOD水平升高，MDA、TNF-α和IL-6水平降低，表明了右美托咪定降低了機體氧化應激反應的程度，減輕了咽部組織缺血-再灌注損傷，具有保護咽部組織炎性水腫的作用。

綜上所述，右美托咪定可降低鼾癥患兒七氟醚麻醉恢復期躁動、應激和炎性反應的發(fā)生和程度，值得臨床推廣。