炎癥/免疫指標(biāo)對(duì)系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值

李 霞，王艷霞，胡永玲，楊 敏，奚春鳳△

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.風(fēng)濕免疫科，廣西桂林 541001)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種典型的自身免疫性疾病，肺間質(zhì)纖維化是SSc患者死亡的主要原因[1-4]，而高分辨率CT掃描(high-resolution CT scan，HRCT)監(jiān)測(cè)手段耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，限制了臨床早期診斷和干預(yù)[5]。有研究顯示，血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio,LMR)、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio,MLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、高靈敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)等炎性指標(biāo)與多種自身免疫性疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸相關(guān)[6-8]。炎癥/免疫相關(guān)指標(biāo)是否可反映SSc患者疾病進(jìn)展，目前少有報(bào)道。本研究回顧性分析SSc患者炎癥/免疫相關(guān)指標(biāo)水平，探討其在SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2021年2月本院住院的56例SSc患者作為SSc組，其中男18例，女38例，平均年齡(54.36±8.94)歲。所有SSc患者均符合2013年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American college of rheumatology，ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European league against rheumatism，EULAR)SSc分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷明確，有詳細(xì)完整的臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，入院前未接受任何自身免疫疾病、腫瘤、糖尿病、心血管疾病等方面治療，且均知情同意，自愿參與。根據(jù)是否并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，將SSc組再分為肺間質(zhì)纖維化組(n=30)和無(wú)肺間質(zhì)纖維化組(n=26)。選取同期105例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男35例，女70例，平均年齡(52.70±12.09)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均為清晨空腹采集外周靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)和肝素抗凝管保存。XN9000全自動(dòng)血液分析儀(日本希森美康公司)及配套試劑檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板、PDW、MPV，并計(jì)算NLR、LMR、MLR及PLR等指標(biāo)；全自動(dòng)生化免疫分析儀Cobas8000(德國(guó)羅氏公司)測(cè)定Hs-CRP；全自動(dòng)快速血沉分析儀Test1(中國(guó)達(dá)承公司)檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)；FACScan流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)和配套試劑分析外周血T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞并計(jì)算CD3+CD4+/CD3+CD8+比值。標(biāo)本均在患者知情條件下采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 SSc組和對(duì)照組外周血炎癥/免疫學(xué)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，SSc組PDW、LMR水平降低，MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP和ESR水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 SSc組和對(duì)照組外周血炎癥/免疫學(xué)指標(biāo)比較

續(xù)表1 SSc組和對(duì)照組外周血炎癥/免疫學(xué)指標(biāo)比較

2.2 有無(wú)肺間質(zhì)纖維化組炎癥/免疫指標(biāo)比較

與無(wú)肺間質(zhì)纖維化組比較，肺間質(zhì)纖維化組PDW、MPV降低，NLR和PLR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)肺間質(zhì)纖維化組炎癥/免疫指標(biāo)比較

2.3 炎性指標(biāo)與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性

采用二元logistic回歸分析進(jìn)一步預(yù)測(cè)炎性指標(biāo)PDW、NLR、PLR和MPV與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性。當(dāng)進(jìn)行潛在變量分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)PDW與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)PDW進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示，當(dāng)PDW的臨界值為10.35%時(shí)，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.789(95%CI：0.667～0.911，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

表3 二元logistic回歸分析炎性指標(biāo)與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性

圖1 PDW診斷SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

SSc臨床特征具有明顯異質(zhì)性，可以從穩(wěn)定的輕度癥狀到縮短壽命的侵襲性疾病，臨床診治面臨巨大的挑戰(zhàn)[9-10]。本研究回顧性分析了SSc患者基于外周血白細(xì)胞、血小板、PDW、MPV、NLR、LMR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR、T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等炎癥/免疫學(xué)指標(biāo)水平,發(fā)現(xiàn)SSc患者常規(guī)炎性指標(biāo)白細(xì)胞、MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR水平升高與SSc患者存在全身炎癥狀態(tài)相符。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的SSc患者出現(xiàn)皮外受累，肺間質(zhì)纖維化是呼吸系統(tǒng)最主要、最嚴(yán)重的受累形式，也是SSc患者近年死亡的首位原因，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，被認(rèn)為是肺泡和血管損傷的結(jié)果[11-12]。通過(guò)HRCT、肺功能試驗(yàn)等來(lái)監(jiān)測(cè)SSc患者肺受累情況，SSc患者明顯受益于及時(shí)的免疫抑制和激素治療，早期干預(yù)可有效緩解肺間質(zhì)纖維化進(jìn)程，因此，早期確診尤為重要[3,13]。但監(jiān)測(cè)緩慢、檢測(cè)費(fèi)用高等限制了金標(biāo)準(zhǔn)的定期進(jìn)行，因此，充分利用一些常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可為臨床提供更快捷無(wú)創(chuàng)的輔助診斷依據(jù)?；谕庵苎狽LR、PDW、MPV、PLR、Hs-CRP、ESR等炎性指標(biāo)的分析在多種疾病進(jìn)展評(píng)估及預(yù)后判斷中具有價(jià)值，越來(lái)越受到研究者的關(guān)注，但與SSc和肺間質(zhì)纖維化相關(guān)的研究較少出現(xiàn)。王娜[4]研究了80例SSc患者，發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化患者炎性指標(biāo)ESR、Hs-CRP、NLR較無(wú)肺間質(zhì)纖維化患者升高。LIU等[14]發(fā)現(xiàn)SSc患者Hs-CRP水平高于對(duì)照組，并與肺、皮膚、關(guān)節(jié)受累和較短的生存期相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的SSc患者PDW降低、NLR和PLR水平升高，但兩組白細(xì)胞、血小板、Hs-CRP、ESR無(wú)差異?；诩韧难芯亢同F(xiàn)有研究結(jié)果可見(jiàn)，常規(guī)炎性指標(biāo)在SSc患者診斷中具有一定的指導(dǎo)意義，但與肺間質(zhì)纖維化的關(guān)系還存在一定的爭(zhēng)議，如Hs-CRP、ESR等，因此，基于常規(guī)炎性指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。

T細(xì)胞和B細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞因子合成、細(xì)胞內(nèi)相互作用、自身抗體合成等參與的免疫活動(dòng)被認(rèn)為是最終導(dǎo)致SSc血管異常和纖維化的重要原因[15]。但迄今為止，對(duì)SSc患者T細(xì)胞和B細(xì)胞群體的研究仍未得出統(tǒng)一結(jié)論。SANGES等[16]報(bào)道B細(xì)胞減少與肺動(dòng)脈高壓和SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化相關(guān)。ATHANASIOS等[17]報(bào)道SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化患者分泌抗炎因子白細(xì)胞介素-10的調(diào)節(jié)性B淋巴細(xì)胞(Breg)減少而促進(jìn)炎性反應(yīng)過(guò)程。另有一些研究報(bào)道，輔助性T細(xì)胞(Th)1和Th2分別通過(guò)誘導(dǎo)炎癥和纖維化反應(yīng)而促進(jìn)SSc發(fā)生、發(fā)展[18]。本研究發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值在SSc患者是否并發(fā)肺間質(zhì)纖維化組間無(wú)差異，與現(xiàn)有研究存在不一致的情況，因此，免疫細(xì)胞亞群在SSc中的作用還有待進(jìn)一步闡明。淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)是SSc患者臨床常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目之一，在其臨床意義還不確切情況下，是否為患者減輕濟(jì)負(fù)擔(dān)是個(gè)值得思考的問(wèn)題。

血小板相關(guān)參數(shù)如PDW、MPV等已作為一種常規(guī)的炎癥標(biāo)志物被用于多種疾病研究[19-20]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者PDW降低，其也是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素[21]?；顒?dòng)性風(fēng)濕病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者M(jìn)PV減低，并隨著治療而恢復(fù)正常[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，SSc患者PDW明顯降低，且SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化患者較無(wú)肺間質(zhì)纖維化患者PDW更低。二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PDW是SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的獨(dú)立影響因素(OR=0.193，P=0.010)。ROC曲線(xiàn)分析PDW預(yù)測(cè)SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的臨界值為10.35%，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，AUC為0.789，說(shuō)明PDW參與了SSc的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。這種情況可能與血小板內(nèi)生物活性分子的釋放有關(guān)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)是纖維化的核心途徑，研究表明TGF-β1/Smad3信號(hào)促進(jìn)纖維化基因的表達(dá)，而減輕TGF-β1/Smad3信號(hào)可以改善大鼠肝纖維化[24-25]。另有研究表明TGF-β介導(dǎo)STAT3磷酸化而促進(jìn)Ⅰ型膠原和其他纖維化介質(zhì)表達(dá)[26]。而在SSc患者發(fā)現(xiàn)血小板是TGF-β的天然來(lái)源，且Ⅰ型膠原受體過(guò)度表達(dá)[27]。此外，PF4是血小板釋放的肝素中和因子，通過(guò)誘導(dǎo)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化而參與SSc的發(fā)生、發(fā)展[26]。既往研究證明了SSc患者全身性炎癥狀態(tài)的存在，筆者認(rèn)為在高度炎癥狀態(tài)下，活化血小板釋放TGF-β、PF4等生物活性分子，血小板消耗增加導(dǎo)致整體PDW降低。另外，當(dāng)血管有狹窄或炎癥時(shí)，血小板滯留于再循環(huán)區(qū)，低脈動(dòng)剪切應(yīng)力通過(guò)增加C1q沉積來(lái)啟動(dòng)血小板補(bǔ)體激活，同樣消耗活化大血小板而降低了血小板的體積[28]。

綜上所述，PDW是發(fā)生肺間質(zhì)纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為監(jiān)測(cè)SSc患者病程進(jìn)展較好的指標(biāo)。由于SSc屬于難治性罕見(jiàn)疾病，且炎癥/免疫指標(biāo)影響因素諸多，本研究存在樣本量小、分級(jí)不夠細(xì)化等局限，因此，仍需大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)PDW在SSc中的預(yù)測(cè)價(jià)值。