基于老年人步行就醫(yī)的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性研究
——以大連市沙河口區(qū)為例

文／王光紫 大連理工大學(xué)建筑與藝術(shù)學(xué)院 碩士研究生

陸 偉 大連理工大學(xué)建筑與藝術(shù)學(xué)院 教 授 博士生導(dǎo)師

吳 亮 大連理工大學(xué)建筑與藝術(shù)學(xué)院 副教授 碩士生導(dǎo)師

引言

隨著我國人口老齡化時(shí)代的到來，越來越多的社會(huì)問題開始凸顯，最重要的問題之一就是老年人的健康問題。而老年人作為特殊的社會(huì)群體，其特殊的醫(yī)療服務(wù)需求就對(duì)各類醫(yī)療設(shè)施提出了更高的要求。社區(qū)級(jí)醫(yī)療設(shè)施作為維系社區(qū)居民健康水平的重要初端,為其鄰近的社區(qū)居民提供便利且相對(duì)整合的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)包括日常保健、體檢拿藥、康復(fù)理療等。社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性優(yōu)劣直接影響到社區(qū)居民日常就醫(yī)的及時(shí)有效性,也影響著設(shè)施與居民之間能否建立長久的信任關(guān)系、增強(qiáng)社區(qū)幸福感。文章將以探究老年群體的初級(jí)就醫(yī)需求是否能被及時(shí)滿足為目的，對(duì)城市既有住區(qū)內(nèi)，老年人步行就醫(yī)特征下的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

1 概念界定及文獻(xiàn)綜述

《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[1]。除了對(duì)綜合醫(yī)院的不斷鞏固和完善，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的布局規(guī)劃同樣成為了醫(yī)療體系的發(fā)展重點(diǎn)。社區(qū)醫(yī)療設(shè)施是病人在進(jìn)行專業(yè)及綜合治療之前，在社區(qū)內(nèi)可以得到一定治療、康復(fù)、保健等初級(jí)服務(wù)的設(shè)施，其空間資源配置的合理性尤為重要。近年來，各地區(qū)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展雖達(dá)到一定的數(shù)量和規(guī)模，但在一定程度上忽略了老年群體日常就醫(yī)的行為特點(diǎn)和規(guī)律,也不能真正依據(jù)對(duì)老年群體的特性和就醫(yī)需求進(jìn)行充分考量[2]。

可達(dá)性反映了從一個(gè)地方到另一個(gè)地方的難易程度，是作為研究城市公共服務(wù)設(shè)施空間配置和合理布局的重要指標(biāo)[3]。醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性受多種因素的影響，包括醫(yī)療設(shè)施的供給、居住人口數(shù)量（需求）、人口和醫(yī)療設(shè)施之間的地理阻抗等[4,5]；王遠(yuǎn)飛提出了基于Voronoi 多邊形的計(jì)算方法，研究了上海浦東新區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)的可達(dá)性問題[6]；劉靜采用地理可達(dá)性、泰森多邊形等方法分析了北京市城六區(qū)醫(yī)療設(shè)施布局的均衡性[7]；于江霞、張雪琦等以西安市3 個(gè)主城區(qū)為例，研究醫(yī)療設(shè)施的空間可達(dá)性[8]；于波等人運(yùn)用GIS 的交通網(wǎng)絡(luò)分析工具，對(duì)公共服務(wù)設(shè)施的實(shí)際服務(wù)覆蓋范圍以及基于服務(wù)覆蓋范圍的可達(dá)性進(jìn)行分析[9]；張帥、吳紅波利用GIS 網(wǎng)絡(luò)分析和成本分析法，設(shè)置路網(wǎng)的時(shí)間和距離阻抗，分析各類醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的時(shí)間和距離可達(dá)性[10]。

通過整理文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，我國對(duì)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性的研究對(duì)象主要集中于大型綜合醫(yī)院，包括其規(guī)劃布局、空間配置、優(yōu)化選址等[11-15]，專門針對(duì)社區(qū)級(jí)醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性研究相對(duì)較少。本文是以初級(jí)衛(wèi)生保健為主的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施為研究對(duì)象，以自理型老人為載體，結(jié)合其步行出行的就醫(yī)模式特征，對(duì)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的服務(wù)半徑內(nèi)道路覆蓋程度、地理空間可達(dá)性以及交通可達(dá)性現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

2 研究區(qū)域概況以及數(shù)據(jù)來源

2.1 區(qū)位分析

本文以大連市沙河口區(qū)作為主要的研究區(qū)域。沙河口區(qū)是遼寧省大連市的一個(gè)市轄區(qū)，位于城市中心西部，是整個(gè)大連市人口密度最大的轄區(qū)。轄區(qū)道路網(wǎng)相對(duì)發(fā)達(dá)，交通便捷；其空間結(jié)構(gòu)較為特殊，南鄰黑石礁灣，中南部有大片山林，西靠大頂山，西北角倚靠南山，東南緊鄰迎客山。獨(dú)特的自然環(huán)境與地貌特征，對(duì)沙河口區(qū)的道路、建筑、公共設(shè)施等規(guī)劃及布局產(chǎn)生了一定影響。

2.2 區(qū)域概況

從圖1 可以直觀地分析道路、建筑分布情況，通過與沙河口區(qū)的地勢(shì)相結(jié)合可以看出：

圖1 沙河口區(qū)道路與建筑肌理圖（圖片來源：作者自繪）

道路布置與建筑分布的空白區(qū)域與地形圖中較高地勢(shì)的區(qū)域基本一致。中山街道與黑石礁街道的路網(wǎng)最為密集和錯(cuò)綜復(fù)雜，前者大致呈網(wǎng)格狀，而后者街網(wǎng)秩序比較混亂；南沙街道與白山路街道的路網(wǎng)因受山地影響，部分呈空白狀；星海灣街道南側(cè)的路網(wǎng)受水域影響，以星海廣場(chǎng)為中心向四周呈散射形態(tài)；李家、春柳、馬欄、興工街道的路網(wǎng)無大差異，街巷居多。

本文研究選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有28個(gè)，其中包括了與相鄰轄區(qū)交界處的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施點(diǎn)8 個(gè)；社區(qū)居民點(diǎn)有332 個(gè)，其中包括了與相鄰轄區(qū)交界處的社區(qū)居民點(diǎn)68 個(gè)。本文將基于已有數(shù)據(jù)，并結(jié)合實(shí)地走訪調(diào)查和GIS 的相應(yīng)分析工具，從老年人步行就醫(yī)行為特征出發(fā)，對(duì)沙河口區(qū)的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

2.3 數(shù)據(jù)獲取

本文采取沙河口區(qū)道路網(wǎng)絡(luò)作為地理信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，研究區(qū)域的劃分和道路交通網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)主要源自于OSM 地圖數(shù)據(jù)下載；轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施點(diǎn)數(shù)據(jù)以及住區(qū)點(diǎn)數(shù)據(jù)等來自于百度地圖POI 空間地理坐標(biāo)系的數(shù)據(jù)爬取。本文以老年人步行就醫(yī)作為出發(fā)點(diǎn)，利用GIS 工具構(gòu)建交通網(wǎng)絡(luò)模型，根據(jù)老年人平均步行速度1.02m/s，用于本文的老年人步行時(shí)間計(jì)算、設(shè)施的空間服務(wù)范圍計(jì)算等。

3 基于老年人步行就醫(yī)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施可達(dá)性現(xiàn)狀分析

3.1 實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果分析

為了更有針對(duì)性地進(jìn)行社區(qū)老年人步行就醫(yī)特征的數(shù)據(jù)收集，研究設(shè)計(jì)了具體的調(diào)研問卷，并在沙河口區(qū)的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施內(nèi)隨機(jī)發(fā)放，對(duì)就診老人進(jìn)行抽樣訪談與問卷調(diào)查，共回收有效樣本220 份。

通過調(diào)研數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：就醫(yī)老年人出行方式以步行為主；就醫(yī)目的主要集中在拿藥、體檢、輸液等；10 ～15min 內(nèi)到達(dá)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的老年人占總調(diào)查人數(shù)的主體；老年人日常步行出行時(shí)間的最大極限——15min 以內(nèi)的占最大比重；大部分老年人患有老年慢性病，高血壓患者居多；設(shè)施點(diǎn)中老年人的就醫(yī)目的與就醫(yī)頻率有一定聯(lián)系，以拿藥為目的老年人就醫(yī)頻率一般在每月1 ～2 次；以輸液、看小病、保健等為目的的老年人就醫(yī)頻率按周或按天；以體檢為就醫(yī)目的的老年人就醫(yī)頻率基本以一年或半年為主。

此次調(diào)研皆基于社區(qū)醫(yī)療設(shè)施內(nèi)的就醫(yī)老年群體，通過問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)整理發(fā)現(xiàn)，老年人步行到達(dá)設(shè)施的時(shí)間在10 ～15min 內(nèi)的居多，老年人所能承受的最大步行時(shí)間極限以15min 為主。本文中設(shè)置老年人步行就醫(yī)最大時(shí)間阻抗將以此作為重要依據(jù)，選取15min 作為最大時(shí)間阻抗進(jìn)行基于時(shí)間成本構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)模型的可達(dá)性分析，結(jié)合老年人平均步速1.02m/s 設(shè)定其步行最大距離阻抗900m 為緩沖區(qū)半徑，并對(duì)設(shè)施可達(dá)性進(jìn)行分析。

3.2 居住區(qū)、社區(qū)醫(yī)療設(shè)施空間布局特征分析

從數(shù)量上看，沙河口區(qū)九個(gè)街道內(nèi)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施和居住區(qū)的分布匹配度相對(duì)一般。星海、中山公園、南沙、白山路及李家街道的住區(qū)數(shù)量較多，興工、黑石礁、春柳、馬欄街道的居住區(qū)數(shù)量相對(duì)較少；南沙、黑石礁及李家街道的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施數(shù)量較多，興工、黑石礁、春柳、馬欄街道的設(shè)施數(shù)量相對(duì)較少。

從兩者的空間核密度分析圖可知：沙河口區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施較為密集地分布在中南部以及東部地區(qū)，北部以點(diǎn)狀分布較為分散，南部地區(qū)的設(shè)施點(diǎn)較為稀少；而該區(qū)域內(nèi)居民點(diǎn)的分布比較均勻且密集，其中以北部、東部及南部部分地區(qū)更為集中（圖2）?？傮w而言，沙河口區(qū)居住區(qū)分布密度大，地理位置和面積都會(huì)影響居住區(qū)數(shù),但地理位置的影響相對(duì)更大。設(shè)施與住區(qū)的分布情況并不完全一致，設(shè)施點(diǎn)較分散的北部和南部與住區(qū)較密集的北部和南部地區(qū)之間存在矛盾，也說明在實(shí)際現(xiàn)狀條件下，住區(qū)分布密集而社區(qū)醫(yī)療設(shè)施配置不足的地區(qū)的就醫(yī)可達(dá)性存在一定的問題。

圖2 沙河口區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、住區(qū)點(diǎn)核密度空間分布圖（圖片來源：作者自繪）

3.3 社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的交通可達(dá)性結(jié)果分析

建立O-D 時(shí)間成本矩陣模型得出的分析結(jié)果表明：在老年人步行就醫(yī)模式下設(shè)置的最大時(shí)間阻抗15min 內(nèi)，能夠就近到達(dá)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的居民點(diǎn)數(shù)十分有限，有202 個(gè)，僅占總住區(qū)數(shù)量的60%；在15 分鐘生活圈的條件下，仍有大量社區(qū)老年人無法在15min 步行范圍內(nèi)及時(shí)得到社區(qū)條件下的初級(jí)護(hù)理服務(wù)；在最大時(shí)間阻抗30min 內(nèi)，社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的交通可達(dá)性有顯著優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到設(shè)施點(diǎn)就醫(yī)的住區(qū)有311 個(gè)，占總住區(qū)數(shù)量的90%以上（圖3）。整個(gè)沙河口區(qū)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的15min 步行交通可達(dá)性存在明顯差異：位于沙河口區(qū)中部的南沙街道和東部的中山街道的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施交通可達(dá)性具有明顯優(yōu)勢(shì)，15min 內(nèi)可到達(dá)設(shè)施周邊大多數(shù)住區(qū)；北部及西部的李家、春柳、興工、馬欄街道、南部黑石礁街道內(nèi)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的可達(dá)性一般，15min 內(nèi)僅可到達(dá)部分住區(qū)；而南部、星海灣、白云路街道內(nèi)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的可達(dá)性極差，由于設(shè)施匱乏以及道路交通不便利，呈現(xiàn)出大面積住區(qū)無處就醫(yī)的情況。

圖3 基于OD 時(shí)間成本矩陣的分析結(jié)果（15min、30min 為最大時(shí)間阻抗）（圖片來源：作者自繪）

根據(jù)社區(qū)居民點(diǎn)空間分布以及社區(qū)醫(yī)療設(shè)施數(shù)據(jù)計(jì)算出各個(gè)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施到鄰近居民點(diǎn)的最短距離和最短時(shí)間，再通過克里格空間插值分析方法得到評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施交通可達(dá)性的連續(xù)分布（圖4）。15min 就醫(yī)可達(dá)的街道集中分布在南沙、中山公園、李家、興工白山路街道北部地區(qū)，該區(qū)域人口密集，交通便利，社區(qū)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性較好，且居民點(diǎn)分布與就醫(yī)時(shí)間、距離趨勢(shì)比較一致，多數(shù)居民能夠享受就近醫(yī)療服務(wù)；東北部的春柳街道、西部的馬蘭街道及西南部的黑石礁街道居民點(diǎn)數(shù)量大且人口密集，而該區(qū)域內(nèi)設(shè)施數(shù)量相對(duì)缺乏，從而影響設(shè)施的交通可達(dá)性；沙河口區(qū)南部地區(qū)星海灣街道社區(qū)醫(yī)療設(shè)施布置極少，社區(qū)醫(yī)療資源極其匱乏，導(dǎo)致社區(qū)居民無法及時(shí)得到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。由此可見，沙河口區(qū)部分地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施分布不均勻，影響了整體區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療可達(dá)性水平。

圖4 居民點(diǎn)到社區(qū)醫(yī)療設(shè)施點(diǎn)的最短就醫(yī)時(shí)間、距離空間分布（圖片來源：作者自繪）

結(jié)語

本文以沙河口區(qū)的社區(qū)醫(yī)療設(shè)施為研究對(duì)象，基于GIS 構(gòu)建道路交通網(wǎng)絡(luò)，通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)分析工具與可達(dá)性測(cè)算方法，基于社區(qū)老年人步行就醫(yī)模式，對(duì)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性現(xiàn)狀進(jìn)行了研究和分析。雖然沙河口區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的種類和數(shù)量豐富，但是從整個(gè)區(qū)域來看，其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間配置和布局仍然存在著分布不均衡的現(xiàn)象，其可達(dá)性整體水平仍有待提高。分析得出以下結(jié)論：

（1）在整個(gè)沙河口區(qū)域內(nèi)，居住區(qū)分布密度大且較為均勻；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)相對(duì)集中在中南部以及東部地區(qū)，北部以點(diǎn)狀分布較為分散，南部地區(qū)的設(shè)施點(diǎn)較為稀少。而設(shè)施與住區(qū)的分布情況并不完全一致，設(shè)施點(diǎn)較分散的北部和南部與住區(qū)較密集的北部和南部地區(qū)之間存在矛盾。

（2）居住區(qū)到鄰近社區(qū)醫(yī)療設(shè)施的最短距離和時(shí)間變化趨勢(shì)較為符合，以沙河口區(qū)南沙街道為南北分界：可達(dá)性高的區(qū)域主要分布在社區(qū)醫(yī)療設(shè)施密集且交通便利的地區(qū)，集中在中部、北部及東部部分地區(qū)；沙河口區(qū)的西南及東南兩角的可達(dá)性較差。

本文也存在一定的局限性：僅是針對(duì)一個(gè)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的實(shí)際服務(wù)范圍進(jìn)行分析，對(duì)其他地區(qū)或城市社區(qū)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性還缺少對(duì)比研究，有待進(jìn)一步完善。本文通過研究發(fā)現(xiàn)的大連市沙河口區(qū)社區(qū)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性現(xiàn)狀問題，希望能為整個(gè)大連市的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的空間規(guī)劃以及適老化布局的改進(jìn)和完善做基礎(chǔ)鋪墊。