超聲內(nèi)鏡下胃腸道間質(zhì)瘤征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性

楊雪蓮,劉華,李航,李曉宇,徐永紅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 青島 266003)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的0.1%～3.0%，其生物學(xué)行為復(fù)雜，有潛在惡性傾向[1-3]。Ki-67是一種增殖細(xì)胞核抗原，與腫瘤細(xì)胞增殖密切相關(guān)[4-5]。有研究結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)可以用于評(píng)估GIST的惡性潛能[6-7]。GIST常用的檢查方法有CT、普通內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡(EUS)。當(dāng)腫瘤較大(>5 cm)或消化道出血時(shí)，CT為首選檢查方式[8]。CT對(duì)胃GIST的識(shí)別受胃的充盈度的影響，檢出率較低[9]。普通內(nèi)鏡只能觀察GIST的黏膜形態(tài)，無(wú)法確定其起源層次。EUS不僅可以觀察病變的形態(tài)，還可以確定腫瘤的起源、是否有鈣化及液化等特征。因此，EUS對(duì)GIST的檢出率優(yōu)于CT[10]。目前有學(xué)者通過(guò)探討CT征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性來(lái)評(píng)估GIST的惡性潛能。但尚無(wú)EUS征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性研究。本研究通過(guò)分析上消化道GIST的EUS征象、病理與Ki-67指數(shù)的關(guān)系，探討EUS征象、Ki-67指數(shù)對(duì)評(píng)估GIST惡性潛能的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2019年10月就診于我院的原發(fā)性上消化道GIST病人，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有196例病人納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡下切除獲得標(biāo)本且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為GIST；②相關(guān)臨床資料及EUS圖像資料齊全；③術(shù)后病理資料及免疫組化資料齊全；④行EUS檢查前或手術(shù)前未接受過(guò)任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前及行EUS檢查前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③標(biāo)本由EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢獲得。本文研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 EUS檢查

應(yīng)用EUS(Olympus UM-DP20-25R或者GF-UCT260)，觀察并記錄GIST的EUS征象，包括生長(zhǎng)方式(管腔內(nèi)生長(zhǎng)、管腔外生長(zhǎng)、混合性生長(zhǎng))、起源層次(固有肌層、黏膜肌層、黏膜下層、起源不清)、異質(zhì)性(回聲均勻、回聲不均勻)、腫瘤邊界(邊界規(guī)則、邊界不規(guī)則)、回聲模式(低回聲、混合回聲、高回聲)，腫瘤發(fā)病部位(胃、食管、十二指腸)、鈣化(是、否)、表面潰瘍(是、否)、黏膜橋(是、否)和液化(是、否)。EUS圖像由兩名具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師閱讀并記錄。如有爭(zhēng)議，則與第三位更高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行討論并得出結(jié)論。

1.3 危險(xiǎn)分級(jí)

采用2008年改良版NIH危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、核分裂象數(shù)以及腫瘤破裂情況，將所有病例分為極低危組、低危組、中危組和高危組[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 GIST病人臨床病理特征和EUS征象

本文196例GIST病人中，男88例(44.9%)，女108例(55.1%)，男女之比為1∶1.2；年齡21～83歲，平均(58.8±9.3)歲。腫瘤直徑5.0～70.0 mm。188例(96.0%)GIST原發(fā)于胃，1例(0.5%)位于食管，7例(3.5%)來(lái)源于十二指腸。根據(jù)2008年改良版NIH危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，高危組6例(3.0%)，中危組25例(12.8%)，低危組100例(51.0%)，極低危組65例(33.2%)。Ki-67指數(shù)>5%者30例(15.3%)，Ki-67指數(shù)≤5%者166例(84.7%)。核分裂象數(shù)>5者共23例(11.8%)，核分裂象數(shù)≤5者共173例(88.2%)。EUS檢查顯示，116例(59.2%)GIST內(nèi)部回聲不均質(zhì)，32例(16.3%)有表面潰瘍，有36例(18.3%)發(fā)生液化，47例(24.0%)內(nèi)部鈣化，19例(9.6%)邊界不規(guī)則，31例(15.7%)有黏膜橋。

2.2 Ki-67指數(shù)與GIST臨床病理特征的相關(guān)性

單因素分析結(jié)果顯示，不同腫瘤直徑、核分裂象數(shù)和危險(xiǎn)分層GIST的Ki-67表達(dá)差異有顯著意義(t=-5.411,χ2=27.322～37.975,P<0.05)，且Ki-67指數(shù)與核分裂象數(shù)、腫瘤直徑和危險(xiǎn)分層正相關(guān)(r=0.259～0.373，P<0.05)。不同年齡、性別病人Ki-67指數(shù)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Ki-67指數(shù)與GIST臨床病理特征相關(guān)性(例(χ/%))

2.3 EUS征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性

單因素分析顯示，Ki-67指數(shù)≤5%和Ki-67指數(shù)>5%病人GIST的瘤體內(nèi)部是否均質(zhì)(χ2=4.482，P<0.05)、有無(wú)液化(χ2=18.920，P<0.01)和有無(wú)表面潰瘍(χ2=18.912，P<0.01)差異有顯著性；不同Ki-67指數(shù)病人腫瘤的生長(zhǎng)方式、有無(wú)黏膜橋、有無(wú)鈣化、起源層次、邊界是否規(guī)則、腫瘤發(fā)生部位和回聲模式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GIST腫瘤液化、表面潰瘍與Ki-67指數(shù)呈中度正相關(guān)(r=0.311、0.309,P<0.05)，GIST腫瘤回聲不均質(zhì)性則與Ki-67指數(shù)呈低度正相關(guān)性(r=0.151,P<0.05)。見(jiàn)表2。將在單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的EUS征象作為自變量納入二元logistic回歸分析。因變量賦值如下：Ki-67指數(shù)≤5%賦值=0、Ki-67指數(shù)>5%賦值=1。自變量賦值:①表面潰瘍:否=0，是=1;②液化:否=0，是=1;③異質(zhì)性:回聲均勻=0，回聲不均勻=1。分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑(OR=1.045,95%CI=1.011～1.080，P<0.05)、腫瘤液化(OR=3.219,95%CI=1.116～9.287，P<0.05)及表面潰瘍(OR=3.009,95%CI=1.094～8.275，P<0.05)是預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 EUS征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性(例(χ/%))

表3 二元logistic回歸分析

2.4 列線圖的建立與驗(yàn)證

基于二元logistic回歸分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)水平的列線圖模型，找出各EUS征象對(duì)應(yīng)軸上的點(diǎn)，過(guò)該點(diǎn)做橫軸的垂線，垂線在評(píng)分標(biāo)尺上所對(duì)應(yīng)的數(shù)值則為該EUS征象的分?jǐn)?shù)。各項(xiàng)EUS征象的分?jǐn)?shù)相加即得總分，總分在風(fēng)險(xiǎn)值上對(duì)應(yīng)的數(shù)值為Ki-67指數(shù)>5%的風(fēng)險(xiǎn)概率(圖1)。列線圖模型預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)水平的曲線下面積(AUC)為0.739(95%CI=0.619～0.858)(圖2)。用Boot-strap自抽樣方法對(duì)列線圖模型驗(yàn)證，重復(fù)抽樣及內(nèi)部驗(yàn)證過(guò)程1 000次，得到校準(zhǔn)曲線(圖3)，結(jié)果顯示該列線圖模型預(yù)測(cè)Ki-67指數(shù)>5%的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際Ki-67指數(shù)>5%的風(fēng)險(xiǎn)一致性良好。

3 討 論

GIST是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，可以發(fā)生于任何年齡，60歲及以上的老年人多見(jiàn)，男女患病率相同[12]。GIST好發(fā)于胃(50%～60%)，其次為小腸(20%～30%)、結(jié)直腸(5%～10%)、食管(5%)，少見(jiàn)于腹腔內(nèi)其他部位[13]。本研究中病人年齡范圍為21～83歲，平均(58.8±9.3)歲，男女之比為1∶1.2，與上述研究結(jié)果一致。因本研究主要探討上消化道GIST(包括胃、食管、十二指腸)的EUS征象與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性，188例(96.0%)腫瘤原發(fā)部位為胃，僅1例(0.5%)位于食管，7例(3.5%)來(lái)源于十二指腸，考慮本研究樣本量少，因此胃GIST的比例高。

圖1 預(yù)測(cè)Ki-67>5%風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型 圖2 列線圖模型的ROC曲線 圖3 列線圖模型的校正曲線

GIST在生物學(xué)行為上可從良性發(fā)展到惡性，侵襲性較難評(píng)估[14-15]。目前主要采用2008年改良版的NIH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其惡性潛能，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤大小、腫瘤部位、核分裂象數(shù)和腫瘤是否破裂等[11]。核分裂象數(shù)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)GIST惡性潛能最重要的參考指標(biāo)[16]。但即使處于同一危險(xiǎn)分級(jí)，病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后也不盡相同。Ki-67為一種高表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的DNA結(jié)合核蛋白，除了G0期，在細(xì)胞增殖的G1、S、G2和M期均可檢測(cè)到[7]。與僅代表有絲分裂M期的核分裂象數(shù)相比，Ki-67指數(shù)是評(píng)價(jià)細(xì)胞增殖活性更全面的指標(biāo)，可更好地評(píng)估腫瘤細(xì)胞的增殖能力[17-18]。

近年來(lái)，大量國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)Ki-67可作為預(yù)測(cè)GIST惡性程度可靠并且獨(dú)立的標(biāo)志物[19-20]。ZHAO等[21]研究顯示，Ki-67指數(shù)≤5%是GIST腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存的重要預(yù)后因素。JEONG等[17]發(fā)現(xiàn)，Ki-67指數(shù)>5%病人的GIST復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于Ki-67指數(shù)≤5%病人，5%可能是Ki-67評(píng)估GIST危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后的重要臨界值。本研究將196例病人分為Ki-67指數(shù)>5%和Ki-67指數(shù)≤5%兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示GIST病人的Ki-67指數(shù)與核分裂象數(shù)同為高值或同為低值者167例(85.2%)，Ki-67指數(shù)在不同核分裂象數(shù)組間差異有顯著性，且與核分裂象數(shù)呈中度正相關(guān)。與相關(guān)研究GIST的Ki-67高表達(dá)與高核分裂象數(shù)有關(guān)的結(jié)論一致[22]。有研究顯示，GIST病人Ki-67的表達(dá)水平與危險(xiǎn)分層呈正相關(guān)[23-24]。本研究結(jié)果示，Ki-67的表達(dá)水平從低危險(xiǎn)分層到高危險(xiǎn)分層逐漸升高，Ki-67指數(shù)越高，腫瘤的危險(xiǎn)分層越高，惡性潛能越大。本研究還顯示，有18例(9.2%)GIST病人核分裂象數(shù)≤5，其中8例為極低危，7例為低危，2例為中危，1例為高危，而18例病人的Ki-67指數(shù)均>5%,提示Ki-67指數(shù)可作為修改后的NIH分層標(biāo)準(zhǔn)的有效補(bǔ)充。

本文研究又進(jìn)一步探討了上消化道GIST的EUS征象與Ki-67指數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示Ki-67指數(shù)≤5%組的腫瘤平均直徑小于Ki-67指數(shù)>5%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著腫瘤直徑的增大，Ki-67表達(dá)水平升高，惡性程度升高。JIANG等[25]研究顯示，隨著腫瘤直徑的增大，GIST病人的Ki-67表達(dá)率升高，惡性程度升高。LI等[26]研究顯示，GIST的腫瘤表面潰瘍、腫瘤液化與Ki-67的高表達(dá)有關(guān)，為評(píng)估Ki-67表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)>5%病人的腫瘤潰瘍、液化的發(fā)生率較Ki-67指數(shù)≤5%病人更高，且腫瘤直徑、表面潰瘍、腫瘤液化是預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與上述研究結(jié)果一致。BELEV等[27]研究顯示，GIST腫瘤回聲不均質(zhì)為預(yù)測(cè)Ki-67指數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文研究單因素分析顯示，腫瘤是否均質(zhì)這一超聲特征在Ki-67指數(shù)>5%和Ki-67指數(shù)≤5%兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但回歸分析顯示其并不能作為預(yù)測(cè)Ki-67指數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮腫瘤回聲是否均勻主要依靠?jī)?nèi)鏡醫(yī)師的主觀判斷，易受其內(nèi)鏡知識(shí)以及肉眼鑒別能力的影響，不同研究可有一定偏差。本文結(jié)果還顯示，不同Ki-67指數(shù)分組GIST的發(fā)生部位、鈣化、邊界、起源層次、黏膜橋和回聲模式等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能作為預(yù)估GIST的Ki-67水平及惡性潛能的參考指標(biāo)。

列線圖預(yù)測(cè)模型可較直觀地展示各指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)值的影響，已廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)后的評(píng)估。目前，較多的是采用CT放射組學(xué)聯(lián)合臨床病理特征建立列線圖模型評(píng)估GIST的Ki-67水平，而應(yīng)用EUS的征象建立列線圖模型的研究則較少。本研究根據(jù)二元logistic回歸分析結(jié)果，篩選出可影響Ki-67表達(dá)的3個(gè)EUS征象(腫瘤直徑、表面潰瘍、腫瘤液化)，建立列線圖來(lái)預(yù)測(cè)上消化道GIST的Ki-67表達(dá)水平。結(jié)果顯示，該列線圖模型ROC曲線的AUC為0.739(95%CI=0.619～0.858)；校正后的曲線較趨近于理想曲線，證明該列線圖模型對(duì)預(yù)測(cè)Ki-67表達(dá)的準(zhǔn)確性及一致性均良好。

綜上所述，上消化道GIST的Ki-67指數(shù)越高，細(xì)胞增殖活性越大，腫瘤的危險(xiǎn)分層越高。Ki-67指數(shù)可作為修改后的NIH分層標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充指標(biāo)。上消化道GIST的EUS征象腫瘤直徑、表面潰瘍、腫瘤液化為預(yù)測(cè)其Ki-67表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜鯡US特征建立的列線圖模型對(duì)于預(yù)測(cè)上消化道GIST的Ki-67表達(dá)水平具有較好的準(zhǔn)確性及一致性，可為術(shù)前評(píng)估其惡性潛能提供參考依據(jù)。