濃縮生長因子作為生物敷料在穩(wěn)定期節(jié)段型白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)中的應(yīng)用

范飛翔， 黃珍， 侯占英， 劉坡

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518110

穩(wěn)定期節(jié)段型白癜風(fēng)首選外科移植治療。細(xì)胞移植如黑素細(xì)胞移植等方法費用高、耗時長，且需要一定的實驗室條件，門診不易開展。組織移植中的自體表皮移植是一種門診易操作、安全、費用較低的治療方法，但面部特別是腔口位置移植后皮片不易固定，治療后存在療效不一、皮損復(fù)色不均、移植部位局部色素沉著、光暈現(xiàn)象等不良反應(yīng)的風(fēng)險，且完全復(fù)色率偏低[1]。濃縮生長因子(concentrated growth factors, CGF)是一種富含生長因子和CD34+干細(xì)胞、纖維蛋白的新一代生物材料，除可以在組織修復(fù)中作為支架材料外，還可作為生長因子庫來發(fā)揮創(chuàng)面愈合、組織重建的作用[2]。因此，本研究采用濃縮生長因子作為生物敷料應(yīng)用于穩(wěn)定期節(jié)段型白癜風(fēng)自體表皮移植術(shù)，取得滿意療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入我院皮膚科2019年10月—2021年12月確診的穩(wěn)定期節(jié)段型白癜風(fēng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①白癜風(fēng)患者分類、分期參照中國中西醫(yī)學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2014年修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合節(jié)段型白癜風(fēng)診斷，皮損分布在面部；②均行皮膚鏡、伍德氏燈檢查排除其他色素減退性疾??；③年齡>18歲，依從性好，能夠配合完成治療過程并能留取照片等影像學(xué)資料；④近2個月未行外用藥物或局部光療，近6個月皮損顏色及面積無變化。

排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期；②合并其他嚴(yán)重心、腎慢性疾病或精神類疾??；③要求過高或不能配合治療及隨訪者；④有瘢痕體質(zhì)者。

共入選患者65例，隨機分為治療組33例和對照組32例，其中治療組男15例，女18例；年齡19～50歲，平均(24.85±4.18)歲; 病程 1～6年，平均(4.09 ±1.68)年。對照組男16例，女16例，年齡18～52歲，平均(27.22±6.33)歲; 病程 1～8年，平均(3.53±1.63)年，兩組患者性別(2=0.13)、年齡(t=1.81)、病程(t=0.40)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過(2019-040-02)。

1.2 方法

2%利多卡因凝膠外敷供受區(qū)60 min，依患者皮損面積采靜脈血5～10 mL，按照MEDFUGE離心機(賽默飛世爾科技)操作說明制備濃縮生長因子凝膠膜。用75%酒精常規(guī)消毒供皮區(qū)及移植區(qū)皮膚，按皮膚分離儀(紹興市衛(wèi)星醫(yī)療設(shè)備制造有限公司)操作規(guī)范，進行負(fù)壓吸皰，供皮區(qū)皮膚起皰后，用眼科剪沿皰壁邊緣剪下表皮，放置于濕鹽水紗布上備用。移植區(qū)使用磨削轉(zhuǎn)頭磨削至皮損區(qū)出現(xiàn)點狀出血。治療組受皮區(qū)覆蓋自體表皮后，加蓋濃縮生長因子凝膠膜，然后凡士林紗布覆蓋，無菌紗布加壓包扎；對照組患者受皮區(qū)覆蓋自體表皮后，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布加壓包扎，所有患者1周后拆除敷料。

術(shù)后2周，兩組患者均使用308 nm準(zhǔn)分子光治療儀(KN-5000B，中國徐州科諾醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備有限公司)照射，初始劑量為150～200 mJ/cm2，2次/周，每次劑量增加 15%～25%，至最大安全劑量時可進行維持治療，共治療12周。兩組患者均外用0.1%他克莫司乳膏，每天兩次，連續(xù)外用18周。所有患者治療前拍照存檔，術(shù)后1、3、6個月患者門診隨診時評估臨床療效及不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:皮損處白斑全部消退，恢復(fù)正常皮膚顏色;顯效:皮損處白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常皮膚顏色的面積占皮損面積>50%;好轉(zhuǎn):皮損處白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常皮膚顏色的面積占皮損面積<50%;無效:皮損處白斑無縮小或擴大。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，兩組間有效率、色素沉著發(fā)生率等比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

如表1所示，治療后1個月，治療組有效率為51.52%，對照組為46.88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.14，P=0.708)；治療后3個月，治療組有效率為66.67%，對照組為57.38%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.37，P=0.543)；治療后6個月，治療組有效率為93.94%，高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=12.44，P=0.040)。圖1為治療組患者治療前后圖片。

表1 治療組和對照組臨床療效比較 (例)

圖1 治療組治療前(1A)、治療后6個月(1B)

2.2 不良反應(yīng)

如表2所示，隨訪6個月后，治療組色素沉著發(fā)生率為9.09%，對照組色素沉著發(fā)生率為31.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.99，P=0.026)。治療組光暈現(xiàn)象發(fā)生率為15.15%，對照組光暈現(xiàn)象發(fā)生率為37.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.20，P=0.040)。第1周隨訪時發(fā)現(xiàn)治療組移植區(qū)感染1例(3.03%)，對照組移植區(qū)感染2例(6.25%)，均予莫匹羅星軟膏每天2次，外用1周后皮膚感染面治愈，兩組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2<0.01，P=0.978)。

表2 治療組和對照組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

白癜風(fēng)患者眾多，中國人群發(fā)病率為0.5%～1%。該疾病由于皮膚顏色改變導(dǎo)致美觀受損，給患者帶來嚴(yán)重的心理影響，可導(dǎo)致抑郁、焦慮甚至自殺傾向[5]。白癜風(fēng)分為節(jié)段型、非節(jié)段型、未分類或未定類三大類[6]。至今，節(jié)段型白癜風(fēng)發(fā)病機制仍不清楚，學(xué)界比較認(rèn)可的為“三步理論”學(xué)說，該學(xué)說的第一步是指外部因素(摩擦、外傷等)和(或)內(nèi)部因素(精神壓力等)導(dǎo)致血管擴張、免疫系統(tǒng)受到刺激，炎癥因子和神經(jīng)肽大量釋放; 第二步，異常的、突變的黑素細(xì)胞抗原被遞呈給黑素細(xì)胞特異的 T 淋巴細(xì)胞; 第三步，特異性T 淋巴細(xì)胞歸巢，破壞黑素細(xì)胞，最終導(dǎo)致白癜風(fēng)的發(fā)病[7]。節(jié)段型白癜風(fēng)好發(fā)于面頸部及軀干部，皮疹進展快，目前無特效治療方案，治療效果較非節(jié)段型白癜風(fēng)差，當(dāng)前首選外用藥物(糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)聯(lián)合NB-UVB治療[8-9]，穩(wěn)定期后對上述治療抵抗的患者首選外科治療，包括組織移植、細(xì)胞移植等, 患者皮損面積較小時，負(fù)壓吸皰自體表皮移植較黑素細(xì)胞移植復(fù)色率更高[10],但這些外科治療方式會出現(xiàn)移植區(qū)色素沉著過度、光暈現(xiàn)象、鵝卵石樣外觀等不良反應(yīng)[11-12]，可能與黑素細(xì)胞在移植區(qū)域分布不均、固定差等原因?qū)е乱浦布?xì)胞移動、黑素細(xì)胞移植后存活的差異有關(guān)[13]。所以臨床應(yīng)用中還需解決以下問題：①移植皮片或細(xì)胞在移植部位穩(wěn)定及均勻的附著;②誘導(dǎo)移植后黑素細(xì)胞的生長及色素顆粒產(chǎn)生。

富含血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是第一代血小板濃縮物，作為自體生長因子庫，含有多種細(xì)胞生長因子，如bFGF、EGF、PDGF等。PRP已經(jīng)證實可以促進膠原合成、細(xì)胞外基質(zhì)生成、成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞的增殖分化[14]。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)PRP治療白癜風(fēng)取得了較好療效[15]。CGF是繼PRP之后第三代血小板濃縮物，是富含生長因子和CD34+干細(xì)胞、纖維蛋白的新一代生物材料，除在組織修復(fù)中作為支架材料外，還作為生長因子庫來發(fā)揮創(chuàng)面愈合、組織重建的作用[16]。推測CGF作為一種富含生長因子的生物敷料，可以促進自體表皮移植后黑素細(xì)胞的存活及增殖分化。

既往有研究發(fā)現(xiàn)自體表皮移植聯(lián)合鹵米松乳膏或他克莫司乳膏外用可取得較好療效，但是存在面部治療效果不佳的可能，推測面部表情肌收縮等皮膚牽拉因素可能導(dǎo)致植皮片不易固定而影響黑素細(xì)胞的存活[17-18]。本研究通過改良自體表皮移植方式，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期面部節(jié)段型白癜風(fēng)治療6個月后，治療組患者治療有效率(93.94%)明顯高于對照組(75.00%)，推測原因有以下幾方面：①CGF富含纖維素，作為生物敷料發(fā)揮粘附作用，減少術(shù)后皮片活動，黑素細(xì)胞更易存活[19]；②CGF中富集的生長因子促進角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖分化，從而與黑素細(xì)胞相互作用，使黑素細(xì)胞存活率增加[20]；③CGF中富集的b-FGF等生長因子促進移植后黑素細(xì)胞增殖分化[20]。兩組治療后1個月、3個月療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與移植后黑素細(xì)胞雖存活，但是早期黑素顆粒分泌功能尚未完全恢復(fù)有關(guān)，與國內(nèi)他人研究結(jié)果[18]類似。

術(shù)后色素沉著是白癜風(fēng)手術(shù)治療的常見不良反應(yīng)。術(shù)后6個月，治療組移植區(qū)色素沉著發(fā)生率(9.09%)明顯低于對照組(31.25%),這可能因為CGF含有多種炎癥負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可減輕手術(shù)后炎癥反應(yīng)進而降低了色素沉著發(fā)生率[21]。光暈現(xiàn)象主要與術(shù)后移植區(qū)邊緣皮片的收縮有關(guān)，術(shù)后6個月治療組光暈現(xiàn)象的發(fā)生率(15.15%)也明顯低于對照組(37.5%)，這可能與CGF內(nèi)強韌的纖維蛋白基質(zhì)結(jié)構(gòu)所起到的黏附支架作用減少了皮片的收縮有關(guān)[22]。

綜上所述，CGF作為生物敷料應(yīng)用于自體表皮移植術(shù)中提高了移植成功率，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率，作為一種有效、易行的治療方案可以在臨床治療穩(wěn)定性節(jié)段型白癜風(fēng)患者中應(yīng)用。但因本研究樣本量較少，CGF在表皮移植中具體的作用機制仍待后續(xù)加大樣本量進一步研究。