基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用效果

化龍昂 計海彪 陳高翔 楊帥

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的外科手術(shù)，能夠改善膝關(guān)節(jié)疼痛畸形，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。但TKA可能會對膝周神經(jīng)血管造成破壞，在給病人帶來巨大疼痛的同時，還會阻礙病人的功能鍛煉，引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織粘連、瘢痕增生、關(guān)節(jié)僵硬等[2]。TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉與病人療效密切相關(guān)，持續(xù)有效的術(shù)后鍛煉能減輕病人疼痛，提高病人的康復(fù)質(zhì)量，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。三主體雙軌道交互式干預(yù)模式是指以醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)師和病人為三主體，醫(yī)院延續(xù)性治療和社區(qū)高頻近距離宣教的雙軌道交互式干預(yù)的康復(fù)模式，目前已被證明在慢性疾病的管理中有積極效果[4]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，其逐漸被應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域，且“移動平臺”理念逐步受到醫(yī)務(wù)人員的認可和應(yīng)用。基于此，本研究探討基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式對TKA術(shù)后康復(fù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受TKA并進行康復(fù)治療的86例病人為研究對象。納入標準：(1)初次和單只膝關(guān)節(jié)置換；(2)符合手術(shù)指征且臨床資料完整；(3)術(shù)后無大出血且無感染和假體松動；(4)簽署知情同意書，配合治療。排除標準：(1)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、帕金森病等)；(2)患有嚴重心、肝、肺等器質(zhì)性疾??；(3)存在交流障礙不能配合治療；(4)合并嚴重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等。將符合條件的86例病人按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各43例，2組病人性別、年齡、BMI和置換部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審核通過后[(2020)臨倫審第(209)號]實施。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 2組病人術(shù)后均進行鎮(zhèn)痛、抗感染及抗凝等治療。對照組實施常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)。(1)常規(guī)康復(fù)治療：術(shù)后當天指導(dǎo)病人使用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動儀(CPM)進行慢速持續(xù)性被動活動、踝泵運動、股四頭肌和股二頭肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后1 d輔助病人將術(shù)肢抬離床面，進行股四頭肌主動活動；術(shù)后2 d鼓勵病人在助行器的輔助下進行逐步負重訓(xùn)練；術(shù)后1周開始進行本體感覺訓(xùn)練、功率自行車、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。以上所有訓(xùn)練完成后均進行局部冷敷，并詢問病人感受，每天常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練總時間為1 h，5次/周。病人出院時由康復(fù)治療師進行TKA宣教，并給病人制定居家康復(fù)計劃、飲食指導(dǎo)，約定復(fù)查時間，4周進行1次電話隨訪詢問病人恢復(fù)情況。(2)基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)[5]：使用課題組參與研發(fā)的“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP，其內(nèi)包含病人檔案、臨床資料、康復(fù)計劃、相關(guān)資料、治療日志和公共板塊，由康復(fù)醫(yī)生在APP上建立病人個人檔案并錄入臨床資料，出院時協(xié)助病人或家屬下載注冊，康復(fù)治療師在APP上填寫病人個性化康復(fù)計劃，附上TKA文字、視頻等相關(guān)資料。病人出院1周內(nèi)，康復(fù)醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生進行及時的對接，社區(qū)醫(yī)生每周通過面對面或視頻查看病人康復(fù)訓(xùn)練情況，評估病人心理狀態(tài)和疼痛情況，并進行適當指導(dǎo)、鼓勵和強化，解答病人疾病相關(guān)問題，提高疾病居家認知水平。相關(guān)資料板塊提供TKA健康教育視頻、康復(fù)知識和技能教育等，對病人進行全面的疾病宣教。治療日志由病人或家屬每天填寫，反饋康復(fù)進展，遇到問題時可通過提問界面提出問題，康復(fù)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生均可以通過APP回復(fù)病人問題。APP內(nèi)設(shè)立的公共板塊可以進行TKA論壇討論，社區(qū)醫(yī)生和病人可將問題于論壇提出，康復(fù)醫(yī)生根據(jù)問題提出解決方案，康復(fù)效果佳的病人可在論壇分享自己的成功經(jīng)驗，促進病人康復(fù)積極性和依從性的增加。

1.3 評定標準 2組病人均在出院時及出院12周后進行以下評估：(1)膝關(guān)節(jié)主動活動范圍(active range of motion，AROM)：AROM是病人俯臥位下的膝關(guān)節(jié)屈曲角度，測量時軸心為股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛股縱軸平行，AROM范圍一般為0°～135°，數(shù)值越大，膝關(guān)節(jié)活動度越好。(2)膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分[6]：評估病人TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部功能和整體機能情況，包括疼痛30分，下肢功能活動22分，活動度18分，肌力、畸形和不穩(wěn)定性各10分，共100分，總分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)計時“起立-行走”試驗(timed up and go test, TUGT)[7]：評估病人下肢運動功能。病人坐位，背靠座椅，在前方3 m處畫一橫線標記。治療師開始計時后，病人起立站穩(wěn)后走向標記線后轉(zhuǎn)身往回走，回到座椅處坐下，記錄過程所用時間。(4)Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]：評估病人平衡功能情況，共14小項，每項根據(jù)完成質(zhì)量分為0～4分，滿分56分，總分<40分時提示病人存在跌倒風險；(5)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表(World Health Organization Quality of Life-abbreviated version, WHOQOL-BREF)[9]：評估病人生活質(zhì)量，WHOQOL-BREF包括生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系4個方面，每項評分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后AROM、HSS評分、TUGT時間、BBS評分比較 干預(yù)前2組病人AROM、HSS評分、TUGT時間、BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)12周后，2組病人AROM、HSS評分、BBS評分與干預(yù)前比較均明顯提高，TUGT時間較干預(yù)前明顯減少(P<0.05)，且觀察組改善效果高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 2組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF各項評分比較 干預(yù)前2組病人WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)12周后，2組病人生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系各項評分與干預(yù)前比較均明顯提高(P<0.05)，且觀察組評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后各指標結(jié)果變化

3 討論

TKA通過人造假體植入替換病損的膝關(guān)節(jié)，是臨床上用來治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方法，其改善疼痛和膝關(guān)節(jié)功能的效果明顯，但TKA術(shù)后康復(fù)病人常常由于住院時間短，缺乏主觀訓(xùn)練積極性，對TKA術(shù)后康復(fù)認知缺乏，不科學(xué)的訓(xùn)練極易引起疼痛[10]。因此，采取病人接受性和依從性較高的干預(yù)模式，對提高TKA術(shù)后康復(fù)效果，加快病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進程有著重要意義[11]。

目前針對TKA術(shù)后康復(fù)的理念主要包括術(shù)前功能鍛煉、術(shù)后加速康復(fù)治療和出院后遠程康復(fù)治療，以上治療均被證實有利于病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。Cai等[14]研究提出，22%的膝關(guān)節(jié)置換病人會對活動或過度運動產(chǎn)生恐懼，膝關(guān)節(jié)的疼痛感知通路受到影響，因此需要進行系統(tǒng)、針對性的干預(yù)。李娜[15]提出，TKA和康復(fù)鍛煉雖然改善了膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)畸形，但膝關(guān)節(jié)也因此受到了較大的損傷，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛及軟組織活動受限，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，主動鍛煉積極性較低，康復(fù)效果一般。TKA植入人工假體關(guān)節(jié)替代受損的關(guān)節(jié)，會對周圍組織產(chǎn)生機械性刺激、炎癥反應(yīng)，增加病人緊張、焦慮情緒和疼痛敏感性，當病人在嘗試活動膝關(guān)節(jié)時，產(chǎn)生的疼痛會抑制病人大腦皮質(zhì)活動，影響病人功能鍛煉[16-17]。常規(guī)的TKA術(shù)后康復(fù)干預(yù)中，醫(yī)務(wù)人員常常作為康復(fù)干預(yù)的核心，對病人的重視程度不足，病人常常被動接受醫(yī)務(wù)人員提出的康復(fù)方案，主觀積極性較低[18]。

三主體雙軌道交互式干預(yù)模式起初應(yīng)用于慢性病病人出院后的延續(xù)性護理干預(yù)中，并取得了不錯的療效。該方法將醫(yī)院康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人本人及家屬作為治療主體，將病人參與程度上升到與醫(yī)務(wù)人員同等重要，同時醫(yī)院干預(yù)和社區(qū)干預(yù)雙管齊下，整合醫(yī)療資源，提供雙軌道、多方式的TKA術(shù)后康復(fù)計劃，以提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[19]。但常規(guī)的三主體雙軌道交互式干預(yù)常由康復(fù)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人及家屬利用微信進行溝通，形式和內(nèi)容受到限制，無法進行長時間跟蹤指導(dǎo)，三者之間溝通不深，評估和反饋具有滯后性，醫(yī)務(wù)人員不能及早識別病人早期焦慮、抑郁等負性情緒，且微信溝通、醫(yī)院復(fù)診等均存在時間和空間可及性較差等問題，無法深入了解病人病情，難以真正幫助病人解決問題。

本研究觀察組使用“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP進行三主體雙軌道交互式干預(yù)12周，結(jié)果顯示：干預(yù)12周后觀察組AROM、HSS評分、BBS評分和WHOQOL-BREF評分均較對照組明顯改善，TUGT時間較對照組減少(P<0.05)，說明基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式有利于提高病人的生理評分和心理評分，能夠有效改善行TKA病人的膝關(guān)節(jié)主動活動度，提高病人膝關(guān)節(jié)運動功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量。其作用機制可能為：(1)病人利用“移動平臺”進行復(fù)診與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，降低了復(fù)診與康復(fù)訓(xùn)練的時間及經(jīng)濟成本支出，“移動平臺”通過整合病人檔案、臨床資料、康復(fù)計劃、相關(guān)資料、治療日志等內(nèi)容，由康復(fù)醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)動，給病人提供線上病例討論、疑難會診，線下就近復(fù)診、面對面指導(dǎo)等服務(wù)，給病人提供了專業(yè)的、及時的、個性化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，增加了病人的康復(fù)依從性及訓(xùn)練積極性[20]。(2)康復(fù)醫(yī)生能及時通過APP傳授康復(fù)訓(xùn)練計劃、強度、注意事項等內(nèi)容，為病人及家屬提供了簡單、動態(tài)和有效的TKA相關(guān)知識宣教，加強病人進行TKA術(shù)后康復(fù)的認知，減弱病人對于功能活動的疼痛恐懼，明確病人的訓(xùn)練目標，提高康復(fù)質(zhì)量；由社區(qū)醫(yī)生近距離觀察病人的康復(fù)鍛煉情況，彌補了康復(fù)醫(yī)生在人文關(guān)懷方面的不足，在病人家庭康復(fù)過程中，能夠給予高質(zhì)量的康復(fù)建議，幫助病人理解康復(fù)醫(yī)生提出的康復(fù)要求，監(jiān)督病人積極康復(fù)訓(xùn)練，疏導(dǎo)病人的負性情緒，簡單指導(dǎo)病人進行康復(fù)運動以及飲食，提高病人主動訓(xùn)練的積極性。(3)“膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)”APP集成了康復(fù)醫(yī)生端、社區(qū)執(zhí)行端、病人訓(xùn)練及反饋端、公關(guān)資源交流端等于一體，可有效適應(yīng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多種應(yīng)用場景，實現(xiàn)了專業(yè)評估及指導(dǎo)、社區(qū)復(fù)診及反饋、家庭生活及訓(xùn)練的完整閉環(huán)方案，同時，公共板塊為病人提供了與其他病友討論溝通的途徑，病友間相互鼓勵以及經(jīng)驗分享，大大提高了病人居家康復(fù)的康復(fù)意愿與療效[21]。

綜上所述，基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預(yù)模式能夠促進TKA術(shù)后康復(fù)，可明顯改善TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)主動活動度，提高病人膝關(guān)節(jié)運動功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量，值得在TKA病人的居家康復(fù)中推廣應(yīng)用。