基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實(shí)踐

王靜，方朝暉，陸瑞敏，朱耿，張怡，柏玲

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，老年人口數(shù)量和占總?cè)丝诒戎爻掷m(xù)增加，2018 年 60 歲以上老年人口已達(dá)2.49 億人。2019 年 11 月，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的第9版糖尿病地圖顯示，全球 20～79 歲的人群中共有約 4.63 億糖尿病病人，由于人口老齡化和預(yù)期壽命延長(zhǎng)，老年病人數(shù)量在世界范圍內(nèi)均有所增加，中國(guó) 65歲以上糖尿病病人數(shù)量已達(dá) 3550 萬(wàn)，預(yù)計(jì)十年后將增加至5340萬(wàn)，老年糖尿病在當(dāng)今乃至未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都將是全社會(huì)不容忽視的健康問(wèn)題[1]。而老年糖尿病護(hù)理水平的高低不僅直接影響老年糖尿病人群的幸福指數(shù)，也反映出醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)老年糖尿病?？谱o(hù)理人才的質(zhì)量的重要性，社會(huì)對(duì)實(shí)用型、創(chuàng)新型老年糖尿病護(hù)理人才的需求的迫切性[2]。人口老齡化所帶來(lái)的老年人健康問(wèn)題日益增多，應(yīng)根據(jù)人口老齡化及對(duì)老年糖尿病護(hù)理的重要性，加快臨床護(hù)理教育發(fā)展。為進(jìn)入臨床進(jìn)行實(shí)踐性服務(wù)做好準(zhǔn)備，但傳統(tǒng)的課堂講授法設(shè)置只偏重于理論學(xué)習(xí)，內(nèi)容多，課時(shí)少，實(shí)踐課程少且內(nèi)容單一，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣主動(dòng)性不夠，積極性差[3]。

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）頒布的《本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》中都對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提出了相應(yīng)要求；提出要培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床思維能力和臨床實(shí)踐操作能力的醫(yī)學(xué)生，可見(jiàn)臨床思維能力培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員是十分重要的。 醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作能力，然而臨床實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力作為支撐，并且在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，不僅僅依靠現(xiàn)代化的醫(yī)療器械，而且還需要醫(yī)務(wù)人員具備較強(qiáng)的臨床思維能力，才能更好地為病人服務(wù)。醫(yī)學(xué)生如何將所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用到對(duì)疾病的分析與判斷，得出正確診斷和處理方案，這就需要醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的臨床思維能力[4]。

因此，本研究依托“學(xué)習(xí)通”教育平臺(tái)構(gòu)建了適用于護(hù)理本科生的基于臨床思維培養(yǎng)對(duì)老年糖尿病章節(jié)教學(xué)進(jìn)行改革和實(shí)踐，旨在鍛煉學(xué)生的臨床護(hù)理能力，強(qiáng)化學(xué)生以病人個(gè)體為中心的臨床思維建立，取得較好教學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 研究對(duì)象

我校四年制護(hù)理專業(yè)學(xué)生老年護(hù)理學(xué)課程于第8學(xué)期開(kāi)設(shè)，學(xué)生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及健康評(píng)估、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)等專業(yè)課程學(xué)習(xí)，具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和自主學(xué)習(xí)課程的能力。

本研究整群抽樣選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科承擔(dān)的（2017級(jí)）四年制護(hù)理本科專業(yè)，2020-2021 年度第二學(xué)期《老年護(hù)理學(xué)》老年糖尿病章節(jié)教學(xué)任務(wù)的共計(jì)8個(gè)班級(jí) 448人為研究對(duì)象。其中男生71名（15.8%），女生377名（84.1%）；年齡20～23（22.15±1.02）歲 。

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在校的就讀的正式登記有學(xué)籍的護(hù)理本科生；②自愿參與該項(xiàng)調(diào)查的護(hù)理本科生。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于各種原因暫未在讀的護(hù)理本科生；②線上調(diào)查當(dāng)日未及時(shí)參加的護(hù)理本科生。

3 基于臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)改進(jìn)方法

3.1 課前教師團(tuán)隊(duì)首先創(chuàng)建教案、電子教材、試題庫(kù)等數(shù)字材料，并 將 這 些 數(shù) 字 材 料上傳至學(xué)習(xí)通教育平臺(tái)，學(xué)生課外利用手機(jī)端登錄平臺(tái)自主查看。學(xué)生把學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的疑難健康問(wèn)題記錄，可課堂上提問(wèn)或在線直播課時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)。

3.2 課中第一課時(shí)（1學(xué)時(shí)）為理論授課，教師講授老年糖尿病特點(diǎn)（與之前內(nèi)科所學(xué)成人糖尿病的不同之處）及重難點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生不懂的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行解答。將病例布置給學(xué)生，要求熟悉病例。

3.3 課中第二課時(shí)，通過(guò)編寫教學(xué)病例進(jìn)行老年糖尿病教學(xué)臨床護(hù)理思維建立。具體以病例進(jìn)一步鞏固學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的靈活運(yùn)用。病例由教學(xué)團(tuán)隊(duì)集體編寫，共計(jì) 8 人，包括副主任護(hù)師 1 人，講師 1 人，主管護(hù)師4人，糖尿病?？谱o(hù)士3人，研究生 3人，研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、翻譯文獻(xiàn)并真實(shí)病人的臨床情況編寫病例初稿，教授及講師負(fù)責(zé)審閱修改。

將病例通過(guò)“學(xué)習(xí)通”教育平臺(tái)發(fā)布并在線直播講解。直播中通過(guò)了解病人基本情況、問(wèn)診評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理診斷、解決護(hù)理問(wèn)題的措施、環(huán)節(jié)流程進(jìn)行臨床思維培養(yǎng)。臨床思維是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理人員是否合格的重要指標(biāo)，從掌握第一手病例資料開(kāi)始到對(duì)其病史特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析與診斷，引導(dǎo)學(xué)生在老師帶領(lǐng)下透過(guò)復(fù)雜的癥狀和體征對(duì)病例進(jìn)行分析，做出準(zhǔn)確的臨床護(hù)理診斷，找到目前病人的護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)體化護(hù)理措施，并學(xué)習(xí)老師進(jìn)行客觀全面的護(hù)理評(píng)價(jià)，最終讓學(xué)生掌握解決健康問(wèn)題的知識(shí)與技能，培養(yǎng)深化學(xué)生的臨床思維。同時(shí)在過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生“家家有老人，人人會(huì)變老”“老吾老以及人之老”的理念、弘揚(yáng)愛(ài)老敬老的中華傳統(tǒng)美德，甘于為老年護(hù)理，糖尿病護(hù)理奉獻(xiàn)的職業(yè)素養(yǎng)，將課程思政立德樹(shù)人理念貫穿教學(xué)實(shí)踐全程。并實(shí)時(shí)互動(dòng)，要求學(xué)生按照護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行思考如何護(hù)理進(jìn)行課后思考，加深印象。

病例的形式主要由病人基本情況、問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等構(gòu)成，見(jiàn)表1所示。

表1 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)病例模塊

病人基本情況主要用于描述病人的基本信息，主要包含性別、年齡、癥狀描述信息，如“病人，女，52歲，發(fā)現(xiàn)血糖升高19年余，足部麻、涼痛伴視物模糊加重2周入院”。問(wèn)診是通過(guò)提問(wèn)對(duì)病人病癥的基本特征和生活狀況進(jìn)行了解，包含飲食、嗜好、二便、睡眠、生活狀況等。體格檢查按照自上而下，不反復(fù)翻動(dòng)病人原則，進(jìn)行頭面、頸、胸、腹、皮膚、糖尿病足血管神經(jīng)篩查等的順序進(jìn)行。老年糖尿病常見(jiàn)的輔助檢查包括心電圖、頭顱CT、胸片、超聲檢查、眼底血管及足部感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血糖血脂、心肺五聯(lián)、胰島功能、尿白蛋白肌酐比值等。然后護(hù)理人員結(jié)合臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析后，對(duì)病人現(xiàn)存和潛在的健康問(wèn)題進(jìn)行判斷，提出護(hù)理診斷，進(jìn)行相應(yīng)一般處理，飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵護(hù)理及糖尿病足部傷口護(hù)理等措施，及時(shí)護(hù)患溝通，記錄等。以利于學(xué)生對(duì)各部分知識(shí)進(jìn)行整合和融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、評(píng)判性思維能力、動(dòng)手能力及小組合作能力，以更好地達(dá)到知識(shí)的內(nèi)化[5]。

4 調(diào)查及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)學(xué)習(xí)通教育平臺(tái)線上發(fā)放自行設(shè)計(jì)的統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷448份，了解本科生對(duì)基于臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐的看法和建議，共回收問(wèn)卷 344份，其中有效問(wèn)卷 344份，利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，使用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)及皮爾遜雙變量相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實(shí)踐后學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

本研究結(jié)果，92.73%的學(xué)生認(rèn)為基于臨床思維的具體案例觀點(diǎn)和知識(shí)點(diǎn)明確；通過(guò)課程學(xué)習(xí)，認(rèn)為對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)及專業(yè)臨床思維培養(yǎng)的影響非常重要占比60.2%；即將踏入工作崗位的學(xué)生們，會(huì)更加重視老年糖尿病群體特點(diǎn)和安全的占比96.2%。率的比較差異有顯著性（P＜0.01）見(jiàn)表2。

表2 基于臨床思維培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實(shí)踐后學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2 臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績(jī)的相關(guān)性

經(jīng)皮爾遜雙變量相關(guān)性分析，臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績(jī)呈顯著正相關(guān)性（P＜0.05），臨床思維能力提升有助于學(xué)生掌握老年糖尿病相關(guān)理論知識(shí)。見(jiàn)表3。

表3 臨床思維能力與老年糖尿病章節(jié)線上理論考核成績(jī)的相關(guān)性

討 論

本研究結(jié)果表2說(shuō)明學(xué)生認(rèn)為基于臨床思維的具體案例護(hù)理教學(xué)時(shí)觀點(diǎn)和知識(shí)點(diǎn)明確，通過(guò)課程學(xué)習(xí)，對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)及專業(yè)臨床思維培養(yǎng)的影響重要性是100%，非常重要是60.2%，即將踏入工作崗位的學(xué)生們，會(huì)更加重視老年糖尿病群體特點(diǎn)和安全占比96.2%，率的比較差異有顯著性。表3結(jié)果說(shuō)明臨床思維能力提升可以有助于學(xué)生掌握老年糖尿病相關(guān)理論知識(shí)，以期進(jìn)而提升臨床護(hù)理能力。 說(shuō)明“臨床思維”培養(yǎng)被學(xué)生廣泛接受我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平不斷發(fā)展，迫切需要先進(jìn)的教學(xué)方法來(lái)幫助醫(yī)學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)理論，聯(lián)系臨床實(shí)際情況，執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理決策的能力，早日成為獨(dú)立從事臨床工作的醫(yī)護(hù)人員[6]。尤其老齡化社會(huì)，老年糖尿病發(fā)病率高的社會(huì)，老年糖尿病人群由于多種疾病長(zhǎng)期共存，在進(jìn)行性衰老的同時(shí)，各種疾病癥狀體征相互疊加，導(dǎo)致健康問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜，難以識(shí)別和區(qū)分。迫切需要理論結(jié)合實(shí)際，通過(guò)臨床實(shí)際案例培養(yǎng)臨床思維能力，學(xué)會(huì)如何思考和解決老年糖尿病病人實(shí)際護(hù)理問(wèn)題[7]。本研究依托“學(xué)習(xí)通” 在線教育平臺(tái)，應(yīng)用基于“臨床思維”培養(yǎng)的老年糖尿病教學(xué)實(shí)踐方法，構(gòu)建了適用于護(hù)理本科生以病人為中心臨床思維訓(xùn)練的病人病例，通過(guò)在線直播教學(xué)，對(duì)疾病個(gè)體表現(xiàn)特征的認(rèn)識(shí)和把握程度，對(duì)護(hù)理診斷的列出，整個(gè)過(guò)程都貫穿著解決病人健康問(wèn)題的思維活動(dòng)。有助于提高護(hù)理本科生以人為中心解決護(hù)理問(wèn)題的能力，進(jìn)一步優(yōu)化該教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

通過(guò)學(xué)生在在線觀看直播，直觀感受接觸真實(shí)病人，通過(guò)對(duì)病例執(zhí)行問(wèn)診、檢查、檢驗(yàn)、診斷、護(hù)理等實(shí)際流程觀摩，來(lái)學(xué)習(xí)相應(yīng)的老年糖尿病護(hù)理知識(shí)，全方面培養(yǎng)臨床思維，幫助更有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)書(shū)本理論知識(shí)的理解、鞏固。只有在深化了臨床思維，才能在臨床實(shí)施中聯(lián)系理論知識(shí)進(jìn)行評(píng)估分析病人病情，最后執(zhí)行正確的護(hù)理診斷及護(hù)理干預(yù) 。

但本教學(xué)實(shí)踐雖基于老年護(hù)理學(xué)課程思政和省級(jí)質(zhì)量工程精品線下課程基礎(chǔ)上在學(xué)習(xí)通教育平臺(tái)運(yùn)行了2個(gè)年度，但也存在在線病例不夠充足，需繼續(xù)積極探索線上線下混合式教學(xué)優(yōu)化，增加糖尿病并發(fā)癥體驗(yàn)工具教學(xué)，將不同屆學(xué)生成績(jī)進(jìn)行比較和豐富臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)等。全面推動(dòng)老年糖尿病護(hù)理教學(xué)的發(fā)展，為國(guó)家大健康戰(zhàn)略培養(yǎng)具備臨床思維、實(shí)用型、高素質(zhì)的護(hù)理人才。